吳珍格

摘要：本文探討剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征并發(fā)肝包膜下血腫破裂及子癇的臨床特征及護(hù)理方法，提出護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)HELLP綜合征的認(rèn)識(shí)，密切觀察病情變化，采取有效護(hù)理措施，以保障救治成功。

關(guān)鍵詞：肝包膜下血腫破裂；子癇；剖宮產(chǎn)

中圖分類號(hào)：R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）21-0191-02

Nursing Analysis of HELLP Syndrome Complicated with Subcapsular Hematoma Rupture and Eclampsia in 1 Case of Cesarean Section

WU Zheng-ge

（Two Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310002，Zhejiang，China）

Abstract：This paper discusses the clinical characteristics and nursing methods of cesarean section HELLP syndrome after rupture and hepatic subcapsular hematoma complicated with preeclampsia，the nursing staff should improve the understanding of HELLP syndrome，close observation of changes in condition，to take effective nursing measures to ensure successful treatment.

Key words：Rupture of hepatic subcapsular hematoma；Eclampsia；Cesarean section

子癇前期重度導(dǎo)致肝臟損害而引起肝包膜下血腫破裂引起出血的發(fā)病率及其罕見，為1/225000～1/45000[1]，該病的病因多數(shù)與妊娠期高血壓及原有肝臟疾患有關(guān)，尤其是 HELLP（hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count syndrome，HELLP）綜合征者。它是指在重度妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血、 肝酶升高、 血小板降低的綜合征[2]， 其病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧以及肝實(shí)質(zhì)的缺血和壞死。嚴(yán)重時(shí)肝被膜下出現(xiàn)許多大小不等的出血點(diǎn)， 融合后形成肝被膜下血腫，當(dāng)血腫增大到一定程度后，肝被膜自發(fā)性破裂導(dǎo)致內(nèi)出血，失血性休克[3]。本院收治1例HELLP綜合征并發(fā)肝包膜下血腫破裂的產(chǎn)婦，經(jīng)過精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者31歲，孕1產(chǎn)0，因雙胎，試管嬰兒，停經(jīng)32 w，發(fā)現(xiàn)血壓高2年，產(chǎn)檢提示胎兒偏小，于2015年4月30日入院。2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓146/96 mmHg，長期口服苯磺酸、左施氨氯地平和拉貝洛爾控制血壓?？诜幬锝祲弘y于控制，而收入院。4月30～5月12日入院后近2 w血壓控制不佳，波動(dòng)在116～186/79～125 mmHg，查尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量5.39 g，偶有頭暈無胸悶，無視物模糊等不適。考慮慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期，入院后予硫酸鎂靜滴解痙，佩爾降壓，白蛋白擴(kuò)容，呋塞米利尿，地塞米松粗胎肺成熟治療。于5月10日復(fù)查24 h尿蛋白定量15.48 g，病情進(jìn)展迅速，于5月11日上午行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中經(jīng)過順利，出血200 ml，5月11日后半夜血壓下降約110～120/70～80 mmHg，5月12日復(fù)查血紅蛋白74 g較前下降，凝血功能均正常范圍，血漿D-二聚體8.79 mg/L。床邊B超（臥位）肝腎隱窩探及深約4.0 cm液性暗區(qū)，脾腎隱窩探及深約7.7 cm液性暗區(qū)，子宮峽部可見直徑約3 cm絮狀不均回聲，宮腔內(nèi)未見明顯游離液體。腹腔穿刺出不凝血，于5月12日晚17時(shí)在全麻下行剖腹探查，術(shù)中吸出腹腔內(nèi)積血1200 ml，于肝右葉膈面見血腫破潰后改變面積5 cm×6 cm，表面少許血凝塊，無明顯活動(dòng)性出血。術(shù)后腹腔引流管2根持續(xù)開放觀察，術(shù)畢血壓波動(dòng)大101～222/61～122 mmHg，拔管前后血氧飽和度最低降至82%，并出現(xiàn)肢體輕微抽搐。遂再次氣管插管以丙泊酚維持，硝酸甘油微泵維持降壓治療等。5月12日共輸注紅細(xì)胞5 U，血漿810 ml，白蛋白20 g，速尿40 mg葡萄碳酸鈣30 ml，硫酸鎂30 ml加入液體靜滴，及鎮(zhèn)靜解壓治療。19：35復(fù)查血示血色素83 g/L，血?dú)夥治鍪緋H 7.274，氧分壓74..2 mmHg，二氧化碳分壓55..3 mmHg，鈣離子1.2.2 mmol/L。20：13生命體征穩(wěn)定，血壓148～169/84～99 mmHg， 患者家屬充分知情后轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療后平安出院。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測

給予心電持續(xù)監(jiān)護(hù)并及時(shí)記錄，必要時(shí)專人護(hù)理。予暗室布置，減少不必要的刺激。注意患者全身狀況及主訴，有無頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐等自覺癥狀；觀察皮膚完整性，色澤，有無淤點(diǎn)、淤斑、黃染；觀察有無牙齦出血、紫癜、血尿；嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔的大小、對(duì)光反射是否存在，評(píng)估有無顱內(nèi)出血的征象。正確記錄出入量，觀察記錄尿量、尿色?；颊咭P床休息，減少活動(dòng)，保持皮膚清潔，保護(hù)皮膚粘膜和口腔粘膜完整。定時(shí)檢查宮底是否質(zhì)硬，子宮下段是否收縮良好、正確評(píng)估陰道流血量、檢查腹部切口有無滲血，以早期發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)傾向及預(yù)防產(chǎn)后出血[4]；給予患者臥床休息，減少機(jī)體耗氧，減輕肝臟負(fù)荷，增加肝臟血流量，增加肝血流量，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時(shí)，指導(dǎo)忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚，每日溫水擦浴[5]。endprint

2.2動(dòng)態(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注意監(jiān)測患者血小板計(jì)數(shù)、血凝結(jié)果、血紅蛋白、膽紅素、LDH、轉(zhuǎn)氨酶、尿蛋白、尿素氮、肌酐等的變化。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者的病情變化，做到心中有數(shù)，給予正確的護(hù)理措施。另有文獻(xiàn)報(bào)道乳酸脫氫酶和網(wǎng)織紅細(xì)胞水平的升高、血清結(jié)合珠蛋白水平的降低是診斷HELLP綜合征更為敏感的指標(biāo)[6]。

2.3藥物應(yīng)用的護(hù)理

中重度妊高癥患者應(yīng)積極處理，防止子癇及并發(fā)癥，治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿等。①硫酸鎂是目前首選解痙藥物[7]，用藥前及用藥過程，均應(yīng)評(píng)估必須存在膝腱反射，呼吸>16 次/min，24 h尿量>600 ml或>25 ml/h，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒，用藥時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣，防止中毒，宜3 min以上靜推完；②該患者應(yīng)用拉貝洛爾、施慧達(dá)、烏拉地爾等降壓治療，要密切觀察患者心率、血壓變化，及時(shí)傾聽患者的主訴，防止血壓驟降，一般以血壓維持在140/90 mmHg左右；③HELLP綜合征患者常伴有貧血、低蛋白血癥、凝血功能的障礙和發(fā)生DIC的危險(xiǎn)，輸注全血、血漿、人血白蛋白、血小板等血制品，要做好三查十對(duì)，并雙人核對(duì)雙簽名，密切觀察有無輸血反應(yīng)，正確記錄。

2.4腹腔引流管護(hù)理

護(hù)理時(shí)注意標(biāo)注清楚，妥善固定，防止受壓、折疊、扭曲和阻塞，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的癥狀[8]，24 h內(nèi)引流量低于50 ml時(shí)，可拔除引流管。

2.5子癇的急救與護(hù)理

患者一旦發(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制，首選硫酸鎂治療。護(hù)士應(yīng)首先保持患者的呼吸道通暢，并立即吸氧，用開口器或于上下磨牙間放置壓舌板，禁食，必要時(shí)吸痰，以免窒息。予暗室布置，保持絕對(duì)安靜，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，尤其是尿量的評(píng)估。及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.6 DIC 急救與護(hù)理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血液不凝固、血尿等異常情況時(shí)，立即予以吸氧、保暖、開放2條以上靜脈通路，抽血檢查血凝、血常規(guī)、備血，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及出血量遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞、新鮮血漿、血小板及纖維蛋白原，密切觀察輸血治療后的效果。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出入量，遵醫(yī)囑予以低分子肝素治療，疏通微循環(huán)。

2.7心理護(hù)理

孕產(chǎn)婦常因病情危重，擔(dān)心胎兒新生兒的預(yù)后及安全而出現(xiàn)焦慮和恐慌，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽孕產(chǎn)婦的敘述和提問，給予正確的護(hù)理評(píng)估和健康教育，仔細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，幫助患者及家屬認(rèn)識(shí)疾病并保持良好心態(tài)，積極配合治療。

3 討論

產(chǎn)后HELLP綜合征患者的發(fā)病時(shí)間從產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至產(chǎn)后數(shù)天不等，但一般于產(chǎn)后48 h內(nèi)發(fā)病[9]。應(yīng)密切監(jiān)測觀察生命體征改變，嚴(yán)密關(guān)注各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重視患者主訴，對(duì)血小板減少的患者應(yīng)觀察肝功能指標(biāo)和溶血指標(biāo)的變化。產(chǎn)后HELLP綜合征患者于產(chǎn)前HELLP綜合征可能更加危險(xiǎn)，所以護(hù)理人員對(duì)于重度子癇前期患者術(shù)后24～72 h內(nèi)一定要密切觀察患者生命體征、尿色、尿量、精神狀態(tài)以及LDH、肝酶、血小板、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋給醫(yī)生，爭取早診斷、早治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，從而降HELLP綜合征對(duì)產(chǎn)婦的危害[10]。護(hù)士應(yīng)掌握HELLP 綜合征的相關(guān)知識(shí)，提高自身的職業(yè)敏感度，對(duì)這種嚴(yán)重威脅生命的急危重癥，應(yīng)多科合作，以保障搶救成功。

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