陳盛　陳定家

【摘要】 目的：觀察股骨頭缺血性壞死病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波治療對(duì)ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的治療效果。方法：將52例ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死患者行病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)后，配合體外沖擊波沖擊治療。結(jié)果：總有效率達(dá)95.7%。結(jié)論：病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波治療對(duì)ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死具有促進(jìn)植骨生長(zhǎng)，延緩股骨頭塌陷，以及緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的功效。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭缺血性壞死； ARCO分期； 病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)； 體外沖擊波治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.096 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）27-0180-02

股骨頭缺血性壞死（Osteonecrosis of the femoral head）是指各種原因?qū)е鹿晒穷^血供不足，引起骨細(xì)胞凋亡，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變甚至塌陷，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能的一種疾病，早期主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，晚期有約80%的患者在1～3年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷[1]，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能。對(duì)股骨頭缺血性壞死的早期診斷和治療非常關(guān)鍵，因?yàn)楣晒穷^塌陷后，最終只能選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；目前報(bào)道的對(duì)于早期股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。2010年2月-2016年2月筆者所在醫(yī)院采用病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)配合體外沖擊波沖擊治療非創(chuàng)傷性早期股骨頭缺性壞死取得較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共52例，其中男41例，女11例，單側(cè)發(fā)病35例，雙側(cè)發(fā)病17例。酒精性26例，激素性19例，未明確病因者7例，診斷年齡35～63歲，平均48歲。按ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期32髖，Ⅱ期26髖，Ⅲ期11髖。

1.2 納入及分期標(biāo)準(zhǔn)

符合日本厚生骨壞死研究會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；按國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）提出的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，為Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期的股骨頭無(wú)塌陷或塌陷小于2 mm的患者。ARCO分期：0期：X線、骨掃描、MRI檢查未見異常，Ⅰ期：X線顯示正常，骨掃描和/或MRI檢查檢出；Ⅱ期：X線檢查無(wú)新月征，股骨頭內(nèi)見囊性變和骨質(zhì)硬化，骨掃描和/或MRI檢查出現(xiàn)異常；Ⅲ期：X線見新月征或股骨頭軟骨下骨塌陷，但是股骨頭無(wú)變扁；Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，或髖臼破壞。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重的心肺功能不全者；（2）肝腎功能不全、糖尿病、高血壓控制不穩(wěn)定，不能耐受手術(shù)者；（3）有造血系統(tǒng)疾病者；（4）3個(gè)月內(nèi)有腦?；蛐墓２∈氛撸唬?）精神疾病或依從性差，不能配合治療者；（6）妊娠及哺乳期婦女；（7）治療部位有破潰及感染者；（8）髖部創(chuàng)傷引起的股骨頭缺血性壞死[3]。

1.4 治療方法

病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)：取患髖同側(cè)髂前上棘髂骨骨塊約2 cm×2 cm×1 cm，剪碎后備用。再取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，于闊筋膜張肌和臀中肌間隙進(jìn)入，直接顯露至髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭前側(cè)，在頭軟骨下緣股骨頸前面中部鑿開一個(gè)方孔約1.5 cm×1.5 cm，保留方形骨塊。用刮匙深入骨洞中刮除股骨頭壞死區(qū)域內(nèi)所有死骨，盡量刮除干凈。將剪碎的髂骨碎塊植入股骨頭空腔內(nèi)，壓實(shí)。再將股骨頸開窗的方形骨塊放回骨洞開口處，用一枚可吸收釘固定。術(shù)后持續(xù)皮膚牽引3周，重量3～5 kg。

體外沖擊波治療：治療儀為瑞士STORZ發(fā)散式體外沖擊波疼痛治療系統(tǒng)；術(shù)后3周解除皮牽引后開始治療；取健側(cè)臥位，屈髖屈膝，髖關(guān)節(jié)過屈位，治療點(diǎn)包括三點(diǎn)，一是髂前上棘與股骨粗隆連線中點(diǎn)，二是髂后上棘與股骨粗隆連線中外1/3處（還跳穴），三是股骨粗隆與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，選用D20探頭，壓力中，壓力：1.5～3.5 bar，頻率：10～15 Hz，以三個(gè)治療點(diǎn)向股骨頭方向沖擊約1000次，以患者感覺到酸痛感為度，每次治療沖擊約4000～5000次，每周治療1次，共8次。

患者行病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)后患肢不負(fù)重6個(gè)月，持雙拐逐步負(fù)重，1年后完全負(fù)重。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中股骨頭缺血性壞死的療效標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[4]。優(yōu)良：活動(dòng)及靜休時(shí)髖關(guān)節(jié)均無(wú)疼痛癥狀，行走正常，無(wú)跛行，下肢無(wú)短縮，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，X線片見無(wú)壞死及增生硬化；可：疼痛癥狀輕，下肢短縮小于l cm，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，X線片見股骨頭稍變形；差：髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，X線片見股骨頭塌陷。

2 結(jié)果

治療結(jié)果：優(yōu)良48髖，可18髖，差3髖，總有效率達(dá)95.7%（66/69）

3 討論

股骨頭壞死后，與正常骨質(zhì)交界處有一層反應(yīng)性新生骨，較厚且質(zhì)地硬。形成了正常骨與病變區(qū)的一層屏障，妨礙壞死區(qū)的血液循環(huán)的重建[5]。病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)被廣泛應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死的早中期治療。通過開窗及病灶清除，直達(dá)病變區(qū)域，清除死骨，去除硬化帶，可以降低股骨頭內(nèi)壓力，打通壞死區(qū)與正常骨之間的屏障，有利于股骨頭血液循環(huán)的恢復(fù)和重建及壞死區(qū)新生骨的爬行替代[6-8]。緊密的植骨能加強(qiáng)股骨頭的強(qiáng)度，減少術(shù)后塌陷的可能。

旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股骨頭最主要的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)血管，其狹窄或閉塞是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要原因[9]。沖擊波作用于組織后會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，主要拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，拉應(yīng)力可以促進(jìn)微循環(huán)，壓應(yīng)力使細(xì)胞彈性變形，通過這種能量的吸收引發(fā)骨的生成和血管生成效應(yīng)[10]。沖擊波治療還能夠誘導(dǎo)骨鈣蛋白的產(chǎn)生和生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等的釋放，刺激骨髓基質(zhì)細(xì)胞向骨母細(xì)胞及骨皮質(zhì)細(xì)胞的分化；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)血管新生和改善血液供應(yīng)。其作用于股骨頭周圍的供應(yīng)血管后，擊碎栓塞，疏通血管，加快血液流速，刺激血管再生，在股骨頭周圍形成新生的血液循環(huán)，恢復(fù)股骨頭壞死區(qū)骨細(xì)胞的血液供應(yīng)，使壞死區(qū)骨組織重新修復(fù)[11-12]。endprint

通過對(duì)股骨頭壞死區(qū)的病灶清除加取自體髂骨植骨術(shù)，去除死骨及硬化帶屏障，減輕股骨頭內(nèi)壓力，并植入活力良好的松質(zhì)骨，配合體外沖擊治療，恢復(fù)股骨頭血供，促進(jìn)植骨生長(zhǎng)，使股骨頭的結(jié)構(gòu)得到修復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)功能及緩解疼痛，延緩股骨頭塌陷的時(shí)間，取得滿意的療效，是一種較好的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Ohzono K，Saito M，Sugano N，et al.The Fate of Nontraumatic Avascular Necrosis of the Femoral Head： A Radiologic Classification to Formulate Prognosis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，1992，277：73-78.

[2]郭宇寧，衛(wèi)小春.股骨頭缺血性壞死的分期[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13（9）：535-540.

[3]李平，楊凱，劉強(qiáng)，等.ESWT對(duì)兔激素性股骨頭缺血壞死GMP-140、TM、OPG表達(dá)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：17-21.

[4]胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1866.

[5]肖軍，楊述華.體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：骨科學(xué)分冊(cè)，2005，26（1）：26-28.

[6]孔繁榮，秦樹光，李建軍，等.體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（9）：846-848.

[7]成毅，李平.ESWT治療股骨頭缺血性壞死的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（1）：20-22，26.

[8]張濤.體外沖擊波療法配合銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)在股骨頭缺血性壞死治療中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2010，22（11）：53-54.

[9]樊國(guó)峰，張?zhí)煲?，米盼?髓芯減壓術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（32）：151-154.

[10]劉寶，李平.體外沖擊波對(duì)兔激素性股骨頭壞死血中ET-1含量及表達(dá)的影響[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（2）：11-12.

[11]翟磊，邢更彥，姜川，等.體外沖擊波療法聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療戰(zhàn)士訓(xùn)練后股骨頭缺血性壞死的效果觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33（3）：1148-1151.

[12]王帥，張宏軍，張延召，等.細(xì)針多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療早期股骨頭壞死療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（1）：41-43.

（收稿日期：2017-05-15）endprint