徐菁菁+曹忠耀+張清華

[摘要]目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療血管性認(rèn)知障礙的臨床效果。方法 選擇2015年7月～2016年6月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療的血管性認(rèn)知障礙患者共91例，隨機(jī)分為治療組（46例）及對(duì)照組（45例）。治療組采用復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練訓(xùn)練治療，對(duì)照組為單純認(rèn)知訓(xùn)練，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）及洛文斯頓認(rèn)知評(píng)價(jià)箱（LOTCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能。比較兩組患者治療前后MoCA及LOTCA總分及各單項(xiàng)評(píng)分。結(jié)果 治療后，治療組MoCA總分及其單項(xiàng)（執(zhí)行、抽象、記憶、定向）評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組LOTCA總分及其單項(xiàng)（定向、知覺、思維能力）評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組MoCA總分及LOTCA總分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后，LOTCA單項(xiàng)中，對(duì)照組知覺、思維、視運(yùn)動(dòng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后，MoCA單項(xiàng)中，對(duì)照組除命名項(xiàng)外，其他項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可提高血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能水平，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；認(rèn)知訓(xùn)練；血管性認(rèn)知障礙；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R749.13 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（a）-0051-04

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of rTMS combined with cognitive training in the treatment of VCI.Methods A total of 91 patients with VCI who received rehabilitation treatment in our hospital from July 2015 to June 2016 were enrolled.The treatment group was treated with rTMS combined with cognitive training.The control group was given only cognitive training.Application of MoCA and LOTCA in patient`s cognitive assessment.Results After treatment，the MoCA total scores and individual items （execution，abstract，memory and orientation） of the treatment group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The total score of LOTCA and the individual items （orientation，perception，thinking） in the treatment group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After treatment scores of MoCA and LOTCA scales were both increased in the two groups compared with before treatment，the differences were statistically significant （P<0.01）；After treatment，in the LOTCA individual，the scores of perception，thinking and visual and spatial perception in the control group were higher than before treatment，the differences were statistically significant （P<0.01）；in the MoCA single item，the scores of other items expectnaming in the control group were higher than those before the treatment，and the differences were statistically significant （P<0.01）；the individual itemes scores of the treatment group after treatment were higher than those before treatment，the differences were stastistically significant （P<0.01）.Conclusion rTMS combined with cognitive training can improve cognitive function and the quality of life of patients with VCI.

[Key words]Repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS）；Cognitive training；Vascular cognitive impairment；Cognitive functionendprint

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一[1]，其臨床癥狀以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)[2]，涉及注意力、記憶力、思維及執(zhí)行功能等一種或多種功能損害[3]。目前，VCI的分類常見有非癡呆型VCI、血管性癡呆和混合型癡呆等[4]。VCI患者因認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)度。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS）在輔助治療VCI中具有一定效果[5-7]，本研究將認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療VCI，療效明確，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年7月～2016年6月在我院康復(fù)科接受康復(fù)治療的VCI患者共91例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組46例，對(duì)照組45例。其中治療組男24例，女22例；年齡45～75歲，平均年齡（50.2±3.8）歲；腦出血25例，腦梗死21例；左側(cè)20例，右側(cè)26例。對(duì)照組男23例，女22例；年齡44～73歲，平均年齡（49.9±5.3）歲；腦出血24例，腦梗死21例；左側(cè)19例，右側(cè)26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書，并均接受藥物及康復(fù)治療，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，①符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知受損由血管性因素引發(fā)，呈突然發(fā)病、一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知損害；有動(dòng)脈粥樣硬化、局灶病灶等影像學(xué)證據(jù)[8-9]。②可配合完成洛文斯頓認(rèn)知評(píng)價(jià)箱（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）及中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）檢查。③MoCA評(píng)分<26分，如患者受教育年限≤12年則在測(cè)試結(jié)果上加1分。④病情穩(wěn)定，可配合接受相關(guān)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在因其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的認(rèn)知減退，如阿爾茨海默癥等。②存在顱骨缺損，或體內(nèi)安裝有心臟起搏器等金屬異物者；③存在嚴(yán)重視、聽障礙者、孕婦或哺乳期患者；④有精神病史、癲癇病史者等。

1.3研究方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物及康復(fù)治療。對(duì)照組采用單純認(rèn)知訓(xùn)練方法，主要包括：①通過舒爾特方格、圖片或文字找不同等訓(xùn)練患者注意力；②利用物體相同或相似匹配訓(xùn)練患者知覺障礙；③利用圖片或文字再認(rèn)等，提高患者短時(shí)記憶或延遲回憶；④利用積木與數(shù)字匹配，提高患者的數(shù)字理解，并采用虛擬買賣游戲提高患者的數(shù)學(xué)實(shí)際應(yīng)用能力；⑤通過指導(dǎo)患者完成某種新任務(wù)，提高患者執(zhí)行力。認(rèn)知訓(xùn)練為30 min/次，1次/d，15 d/療程，共治療2個(gè)療程。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用rTMS（HB系列腦電仿生電刺激儀，蘇州好博醫(yī)療器械有限公司）治療，rTMS治療由專業(yè)理療師進(jìn)行操作，患者取坐位或半臥位，刺激點(diǎn)置于患者額葉及雙側(cè)顳及枕葉對(duì)應(yīng)的頭皮投射位置。刺激強(qiáng)度3 mT，刺激頻率2 Hz，在安靜狀態(tài)下進(jìn)行，15 d/療程，共治療2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

采用LOTCA評(píng)價(jià)箱及MoCA量表，于治療前后分別評(píng)估。MoCA量表包括執(zhí)行功能、記憶、注意、計(jì)算、概括等，總分30分。LOTCA量表包括定向、知覺、視空間、思維等，總分91分。分值越高，提示認(rèn)知功能越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MoCA總分及LOTCA總分的比較

兩組組內(nèi)比較，治療后兩組MoCA總分及LOTCA總分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組組間比較，治療治療組MoCA總分及LOTCA總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者治療前后LOTCA的單項(xiàng)評(píng)分的比較

兩組組內(nèi)比較，治療后，對(duì)照組知覺、思維、視運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，治療組各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組組間比較，治療組定向、知覺、思維能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前、后MOCA的單項(xiàng)評(píng)分的比較

兩組組內(nèi)比較，治療后，對(duì)照組除命名項(xiàng)外，其他項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，治療組各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組組間比較，治療后治療組執(zhí)行、抽象、記憶、定向評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

VCI是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一[10]，輕度或中度VCI患者常表現(xiàn)為反應(yīng)延遲，注意維持下降，記憶力減退、涉及推理、決策等較難任務(wù)時(shí)完成困難。此類患者介于正常與癡呆之間，屬于卒中后癡呆的高危狀態(tài)[11]。而重度VCI患者，即血管性癡呆患者，其臨床表現(xiàn)不僅思維及記憶力重度障礙，也可出現(xiàn)語(yǔ)言理解與表述也可能存在重度的障礙、注意力重度渙散、注意啟動(dòng)不能等。此類患者因認(rèn)知障礙，對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)及精力均造成較大的負(fù)擔(dān)[12]。因此，預(yù)防VCI病情的加重，提高患者的認(rèn)知水平，成為VIC患者整體康復(fù)中不可或缺的主要目標(biāo)之一。

首先，本次研究采用的LOTCA量表及MoCA量表雙量表進(jìn)行評(píng)估。以往國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中，評(píng)估量表多為單一量表，或?yàn)镸MSE結(jié)合其他一種量表。筆者認(rèn)為，認(rèn)知包含了知覺、注意、記憶、思維、言語(yǔ)、計(jì)算及執(zhí)行功能等，涉及面廣。而目前國(guó)內(nèi)常用的神經(jīng)心理測(cè)試量表，均存在一定的片面性。如MMSE，其內(nèi)容不夠全面且測(cè)試難度較低，對(duì)輕度認(rèn)知障礙或受教育水平較高者不敏感[13]。MoCA測(cè)試，是我國(guó)《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)》中首推的認(rèn)知評(píng)測(cè)量表，且經(jīng)國(guó)內(nèi)外多次循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，推薦其為VCI的主要篩查量表之一[14]。不過，該量表缺少知覺的具體測(cè)試，且語(yǔ)言障礙的患者完成其較困難。而LOTCA量表則缺少短時(shí)記憶及計(jì)算能力的測(cè)試。因此，本次研究采用MoCA結(jié)合LOTCA雙量表測(cè)試，力求該研究中的認(rèn)知測(cè)試盡量全面細(xì)致。endprint

其次，本研究中采用了個(gè)體化方案的認(rèn)知功能訓(xùn)練療法，針對(duì)性強(qiáng)，其治療機(jī)制可能有：①提高腦神經(jīng)的可塑性，促進(jìn)閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生與新的有效神經(jīng)通路形成。②刺激乙酰膽堿等學(xué)習(xí)記憶相關(guān)物質(zhì)的合成和釋放。③神經(jīng)前體細(xì)胞增殖，進(jìn)而形成新的神經(jīng)元形等[15]。但個(gè)體化的認(rèn)知訓(xùn)練方案，因?yàn)橛舍t(yī)師依據(jù)個(gè)人的理論知識(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，所以不排除存在一定的主觀偏差性。所以本研究將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為輔助治療方案以彌補(bǔ)單純認(rèn)知訓(xùn)練中的不足。經(jīng)觀察，聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激較單純認(rèn)知治療，療效更為顯著，認(rèn)知改善更為全面其作用機(jī)制可能有：①重復(fù)連續(xù)刺激特定皮質(zhì)部位，以產(chǎn)生累積效應(yīng)，興奮更多水平方向的神經(jīng)元，對(duì)大腦皮層雙向調(diào)節(jié)更為廣泛，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能重建[16]。②改善腦供血、改善腦代謝，影響腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)水平[17]。③本研究中，rTMS的刺激頻率為2 Hz，當(dāng)rTMS刺激頻率>1 Hz時(shí)，可易化局部神經(jīng)元，提高大腦皮質(zhì)興奮性，明顯改善腦損傷患者的注意力、思維能力、記憶力等認(rèn)知功能[18-19]。④促進(jìn)海馬神經(jīng)元存活、抑制細(xì)胞凋亡，改善腦缺血后學(xué)習(xí)記憶功能[20]。

最后，本研究中，相對(duì)于對(duì)照組的部分改善，治療組在知覺、思維、執(zhí)行、注意、記憶、定向及語(yǔ)言等均有顯著改善。提示聯(lián)合方案可以彌補(bǔ)單純認(rèn)知訓(xùn)練的不足，使認(rèn)知康復(fù)更為全面，療效明顯優(yōu)于單純認(rèn)知訓(xùn)練。此外，該聯(lián)合方案還具有無(wú)痛苦、無(wú)毒副作用、針對(duì)性強(qiáng)，易于實(shí)施等特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2017-09-01 本文編輯：任 念）endprint