河文峰++++++楊小兵++++++許蕾++++++張麗玲++++++李秋萍++++++畢嘉儀++++++李秋霞++++++鄧宏

[摘要] 目的 觀察中藥五生酊外用配合WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案治療輕中度癌性疼痛的臨床效果。 方法 選取2015年9月～2017年2月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科就診的126例癌痛患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組（65例）和對(duì)照組（61例）。根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS），治療組中，輕度疼痛占50.8%（33/65），中度疼痛占49.2%（32/65），對(duì)照組中，輕度疼痛占50.8%（31/61），中度疼痛占49.2%（30/61）。對(duì)照組采用WHO三階梯止痛方案進(jìn)行止痛，疼痛部位外涂安慰劑碘酊；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予疼痛部位外涂中藥五生酊治療。兩組均以7 d為1個(gè)療程。NRS評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，同時(shí)觀察兩組臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。本研究所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析處理。 結(jié)果 共120例患者完成了本研究（6例因不受外用藥物冷刺激而退出）。治療后，兩組NRS評(píng)分均較治療前顯著下降（P < 0.01），且治療組治療后NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，兩組BPI評(píng)分均較治療前明顯降低（P < 0.05），且治療組治療后BPI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。輕度疼痛患者治療組治療后BPI評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.05），而中度疼痛患者兩組BPI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療組便秘Ⅳ度發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），且治療組總的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 與中度癌痛患者比較，中藥五生酊外治對(duì)于輕度癌痛患者的止痛療效和生存質(zhì)量的改善效果更顯著。

[關(guān)鍵詞] 癌性疼痛；五生酊；外用；三階梯鎮(zhèn)痛方案

[中圖分類(lèi)號(hào)] R441.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0025-05

Clinical effect of Wusheng Tincture combined with WHO "three stage" analgesic regimen in treating patients with mild and moderate cancer pain

HE Wenfeng1 YANG Xiaobing1 XU Lei2 ZHANG Liling3 LI Qiuping1 BI Jiayi1 LI Qiuxia4 DENG Hong1

1.Department of Oncology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510370， China； 2.Department of Acupunc？鄄ture， Guangzhou Hospital of Civil Aviation， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 3.Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510105， China； 4.Department of Spleen and Stomach， the Second Affi？鄄liated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guan？鄄gdong Province， Guangzhou 510105， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of traditional Chinese medicine Wusheng Tincture combined with WHO "three stage" analgesic regimen in the treatment of mild and moderate cancer pain. Methods One hundred and twenty-six patients with cancer pain treated in Department of Oncology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from September 2015 to February 2017 were selected as research objects， and they were randomly divided into the treatment group （65 cases） and control group （61 cases）. According to numerical rating scale， in the treatment group， mild pain patients accounted for 50.8% （33/65）， moderate pain patients accounted for 49.2% （32/65）， while in the control group， mild pain patients accounted for 50.8% （31/61）， moderate pain patients accounted for 49.2% （30/61）. The control group was taken WHO "three stage" analgesic regimen and the pain site was treated with placebo tincture； the treatment group was treated with Wusheng Tincture on the pain site on basis of control group. The two groups were treated for 7 days as one course. NRS was used to assess the pain level of the patients， the brief pain inventory （BPI） was used to evaluate the quality of life， the clinical effects and adverse reactions between the two groups were observed. The data was analyzed and processed by SPSS 18.0. Results A total of 120 patients completed the study （6 patients were excluded for the external use of cold stimulation）. After treatment， the NRS scores in the two groups were all lower than those before treatment （P < 0.01）， and the NRS score of the treatment group was significantly lower than that of the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the scores of BPI in the two groups were all significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the BPI score of the treatment group was significantly lower than that of the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The BPI score of patients with mild pain in the treatment group after treatment was significantly lower than that of control group （P < 0.05）， while there was no significant difference of the BPI score between the patients with moderate pain in treatment group and control group （P > 0.05）. There was no statistically significant difference of total effective rate between the two groups （P > 0.05）. The incidence of constipation with Ⅳ degree in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P < 0.01）， and the overall incidence of adverse reactions in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with patients with moderate pain， external use of Wusheng Tincture has better effects for the analgesic efficacy and improvement of quality of life.endprint

[Key words] Cancer pain； Wusheng Tincture； External use； "Three stage" analgesia regimen

癌性疼痛是指癌癥腫瘤引起的身體疼痛以及治療癌癥腫瘤中發(fā)生的疼痛，多為慢性，是癌癥晚期患者主要的痛苦原因之一[1]。疼痛已經(jīng)列為第五生命體征，長(zhǎng)期的疼痛甚至常超過(guò)了患者對(duì)死亡的畏懼，成為患者第一大心理負(fù)擔(dān)[2]。疼痛一方面是患者機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷和刺激的應(yīng)激反應(yīng)，另一方面可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁、血壓升高、免疫力下降等生理和心理變化。有研究指出，癌癥患者中有一半左右的患者伴有不同程度的疼痛，3/4左右的晚期癌癥患者受到疼痛的折磨，對(duì)患者的生理、心理和生活質(zhì)量有著很大的影響[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“癌痛可以得到控制，也必須能夠控制”，并制定了癌痛控制的三階梯方案，其核心是用阿片類(lèi)藥物作為癌痛的止痛藥物，如長(zhǎng)效嗎啡類(lèi)藥物美施康定、奧施康定等[4]。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物有明顯的止痛效果，但由于其不可避免的耐藥性、成癮性和不良反應(yīng)，其應(yīng)用受到一定的限制。而近年來(lái)利用中醫(yī)藥對(duì)癌痛進(jìn)行輔助性治療干預(yù)，在臨床上取得了不錯(cuò)的效果，能夠有效緩解癌痛，提高患者生存質(zhì)量，并具有安全、便利、副作用小等優(yōu)勢(shì)[5]。而中醫(yī)外治是中醫(yī)藥的重要部分，尤其適用于癌癥患者由于正氣虧損、脾胃不耐而不宜內(nèi)服的情況。本研究運(yùn)用中藥五生酊外治配合WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案，取五生酊溫陽(yáng)散寒化瘀、行氣通絡(luò)止痛之效，觀察其對(duì)輕中度癌癥疼痛患者的療效和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的觀察對(duì)象為2015年9月～2017年2月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的126例癌痛患者，其中男82例，女44例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（61例）和治療組（65例）。兩組患者性別、年齡、NRS分級(jí)、中醫(yī)辨證、疼痛性質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）腫瘤診斷及癌痛診斷[6]；②疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）疼痛評(píng)分[7]在1～6分（輕中度疼痛）；③疼痛部位明確、固定，皮膚無(wú)破損潰瘍，局部無(wú)紅腫、發(fā)熱；④年齡30～70歲；⑤肝臟、腎臟、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)未有嚴(yán)重疾??；⑥患者知情同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿片類(lèi)藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；②對(duì)酒精過(guò)敏者；③全身性癌痛或腦腫瘤引起頭痛者；④有精神疾病，無(wú)法準(zhǔn)確描述病情者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用WHO癌痛控制的三階梯方案治療。①輕度疼痛（NRS<4分）：給予碘酊（常熟市星海制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20150820）外涂，于直徑超過(guò)痛處皮膚1 cm給藥，0.5 mL/cm2，3次/d，或塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)S37388）口服，0.2 g，2次/d。②中度疼痛（4分≤NRS<7分）：給予碘酊外涂聯(lián)合鹽酸曲馬多緩釋片（德國(guó)格蘭泰有限公司生產(chǎn)，批號(hào)821H01），50～100 mg，q12h，總量<400 mg/d，或鹽酸羥考酮緩釋片（商品名：奧施康定，北京萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)193740），10 mg，q12h，po，24 h后疼痛無(wú)法緩解或加劇，則劑量加倍。對(duì)照組中，服用鹽酸羥考酮緩釋片共50例，服用鹽酸曲馬多緩釋片共9例，服用塞來(lái)昔布膠囊共1例。

1.2.2 治療組 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予疼痛部位外涂五生酊。五生酊給藥方法：使用棉簽蘸藥液外搽于疼痛部位，涂擦范圍應(yīng)比疼痛部位略大些，0.5 mL/cm2，每日2次。若出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛的患者先給予五生酊外涂疼痛部位，若疼痛無(wú)法緩解時(shí)按美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌痛臨床指南給予相應(yīng)止痛藥處理。五生酊組成：生附子50 g、生半夏50 g、生南星50 g、生川烏50 g、生草烏50 g、冰片50 g、沒(méi)藥50 g、乳香50 g、延胡索50 g、細(xì)辛30 g、全蝎30 g、王不留行50 g。制法：以上藥材磨粉后用75%酒精5000 mL密封浸泡于陰涼處3 d，過(guò)濾后取上清液用。所有中藥飲片購(gòu)自康美藥業(yè)股份有限公司。治療組中，服用鹽酸羥考酮緩釋片共47例，服用鹽酸曲馬多緩釋片共5例，服用塞來(lái)昔布膠囊共8例。

1.2.3 療程 兩組患者均以7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛評(píng)估：采用2015年NCCN成人癌痛指南中NRS疼痛評(píng)分法[8]，即用數(shù)字式0～10分表示疼痛的程度，其中，0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10分：劇痛。分別于治療第1天和第7天記錄評(píng)分。②疼痛影響評(píng)估：于第1天和第7天采用2015年NCCN成人癌痛指南中的簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）[8]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。③通過(guò)NRS疼痛緩解率來(lái)評(píng)價(jià)療效。疼痛緩解率（%）=（治療第1天的評(píng)分-治療第7天的評(píng)分）/治療第1天的評(píng)分×100%。疼痛緩解率≥75%為治愈，50%≤疼痛緩解率<75%為顯效，25%≤疼痛緩解率<50%為有效，疼痛緩解率<25%為無(wú)效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④記錄兩組治療過(guò)程中的不良反應(yīng)（惡心嘔吐、便秘、頭暈、呼吸抑制等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0來(lái)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共120例患者完成了本研究（6例因不受外用藥物冷刺激而退出），其中對(duì)照組60例，治療組60例。

2.1 兩組治療前后疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分比較

治療前，兩組NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者NRS評(píng)分均較治療前顯著下降（P < 0.01），且治療組NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。endprint

2.2 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 不同疼痛程度患者療效比較

對(duì)于輕度和中度疼痛，兩組總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4 兩組簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表評(píng)分比較

治療前兩組患者BPI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組BPI評(píng)分均較治療前顯著下降（P < 0.01），且治療組治療后BPI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.5 不同疼痛程度患者簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表評(píng)分比較

無(wú)論輕度還是中度疼痛患者，各組治療后BPI評(píng)分均顯著低于治療前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。輕度疼痛患者治療組治療后BPI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而中度疼痛患者兩組BPI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者的不良反應(yīng)主要是由于西藥引起，如惡心、便秘等。治療后，治療組患者便秘Ⅳ度發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），治療組總的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表7。

3 討論

癌痛是身體、心理、社會(huì)和情緒多種因素綜合作用的結(jié)果，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的情緒、心理和生活產(chǎn)生影響，甚至通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控途徑影響到腫瘤的進(jìn)程和癌癥的康復(fù)[8-9]。雖然癌痛已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的重視，但對(duì)于癌痛的控制干預(yù)卻不容樂(lè)觀。有國(guó)外調(diào)查認(rèn)為，癌痛患者約有43%未得到合適的疼痛干預(yù)[10]。而在我國(guó)的相似調(diào)查中則認(rèn)為，只有41%的癌痛患者得到有效治療，而只有25%的晚期癌痛患者能夠緩解疼痛[11]。WHO成立的癌痛治療委員會(huì)提出了癌痛三階梯止痛的方案，包括階梯給藥、個(gè)體化口服給藥、按時(shí)給藥等原則，輕度癌痛給予非甾體類(lèi)藥物，中度給予弱阿片類(lèi)藥物，重度給予強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛藥。但對(duì)于此方案，醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)議，NCCN頒布了癌痛臨床實(shí)踐指南對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充和優(yōu)化，形成了規(guī)范化的評(píng)估和止痛方案。

中醫(yī)也對(duì)癌痛早已有深刻的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為首先其病機(jī)主要是經(jīng)絡(luò)瘀塞、痰瘀互結(jié)、癌毒內(nèi)郁等。對(duì)于癌毒的中醫(yī)辨證治療，因其病機(jī)不同而有各種方法，基本原則是解毒化瘀、通絡(luò)化痰、驅(qū)寒化濕，但不能單純使用活血行氣、解毒清熱藥物，以免損傷正氣、不得補(bǔ)益。而中藥外用則對(duì)于臟腑失調(diào)、脾胃虛弱、不耐攻伐的癌癥患者來(lái)說(shuō)，免去其口服難以利用、刺激消化道的弊端，劑型也從傳統(tǒng)的貼膏等發(fā)展到酊劑、灌腸劑、鼻噴劑等。外用酊劑五生酊為五生飲加冰片、延胡索、沒(méi)藥、乳香等酒精提取制成，藥理為溫陽(yáng)祛寒、化痰散瘀、通經(jīng)活血。附子溫中破積，草烏除寒破聚，半夏消痞散結(jié)，南星燥濕化痰，川烏除寒濕散風(fēng)邪。以上諸藥可以溫陽(yáng)祛寒、散結(jié)化痰。乳香、沒(méi)藥活血化瘀，冰片開(kāi)竅通絡(luò)，延胡索活血行氣，細(xì)辛溫通走串，王不留行化瘀行氣。上述諸藥可以通經(jīng)活血，加強(qiáng)外用藥物吸收?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，草烏、乳香、沒(méi)藥等藥物中的生物堿等有效成分有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[12-14]；而延胡索中的延胡素乙素則對(duì)持續(xù)性的鈍痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果[15]；冰片透皮性佳，對(duì)局部腫脹疼痛有很好的抑制作用[16]。

本研究中，兩組患者治療后NRS評(píng)分均較治療前顯著下降，且治療組患者治療后NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），說(shuō)明兩種治療方式均能降低疼痛，而外用五生酊效果更為明顯。而在治愈比例方面，治療組顯著高于對(duì)照組。具體到疼痛程度層面上，輕度疼痛患者中治療組治愈比例顯著高于對(duì)照組，而中度疼痛患者兩組療效無(wú)顯著差異。可能的原因是，輕度疼痛患者病機(jī)較為簡(jiǎn)單，中度疼痛患者的病機(jī)較為復(fù)雜，疼痛程度更深，五生酊由于易揮發(fā)，鎮(zhèn)痛效果不夠持久，故而效果不夠理想。對(duì)照組和治療組患者治療后的BPI評(píng)分均顯著下降，治療組治療后BPI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，其中輕度疼痛患者治療后治療組BPI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，中度疼痛兩組BPI評(píng)分無(wú)顯著差異。由此結(jié)果可以看出，在輕度疼痛患者中五生酊外用配合三階梯鎮(zhèn)痛能更明顯地改善患者生活質(zhì)量，而在中度疼痛患者中則沒(méi)有更好的此類(lèi)效果。究其原因，可能與上述其對(duì)中度疼痛患者鎮(zhèn)痛效果不夠理想有關(guān)。而在不良反應(yīng)方面，治療組患者便秘Ⅳ度發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，總體不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，故認(rèn)為外用五生酊配合三階梯鎮(zhèn)痛更為安全。上述結(jié)果與近年來(lái)相關(guān)研究一致[17-20]。

綜上所述，外用五生酊配合三階梯鎮(zhèn)痛能夠減輕輕中度癌痛患者的疼痛，降低不良反應(yīng)，安全性良好，對(duì)輕度疼痛患者可能有一定的療效，能夠提升輕度疼痛患者的生活質(zhì)量，而對(duì)于中度癌痛患者療效未見(jiàn)優(yōu)于三階梯鎮(zhèn)痛療法。未來(lái)需要加大樣本量繼續(xù)研究。后續(xù)研究中計(jì)劃改變劑型，以期獲得更穩(wěn)定和更快速的鎮(zhèn)痛效果。

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（收稿日期：2017-07-11 本文編輯：張瑜杰）endprint