陶濤 鄭暉 郭小文

全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)及腸道功能的影響

陶濤 鄭暉 郭小文

目的比較全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯（TAP）與單純?nèi)閷?duì)老年腹部手術(shù)患者腸道功能的影響。方法選取擇期行腹部手術(shù)的老年患者60例，按數(shù)字隨機(jī)表法分為全麻聯(lián)合TAP組（A組）、單純?nèi)榻M（B組），每組30例。A組患者在全麻后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下TAP，B組采用單純?nèi)?。分別記錄麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后第1、3、5天各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈博血氧飽和度（SpO2），測(cè)定D-乳酸及小腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）濃度，行腸功能評(píng)分及疼痛評(píng)分，記錄術(shù)后首次通氣時(shí)間、通便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者M(jìn)AP、HR在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1天較麻醉前有明顯變化（P＜0.05），在手術(shù)結(jié)束時(shí)A組較B組低（P＜0.05）；D-乳酸濃度及I-FABP在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、3天較麻醉前有明顯升高（P＜0.05），在手術(shù)結(jié)束時(shí)A組較B組低（P＜0.05）；腸功能評(píng)分及疼痛評(píng)分在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、3天較麻醉前有明顯升高（P＜0.05），疼痛評(píng)分在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1天A組較B組低（P＜0.05）；術(shù)后首次通氣時(shí)間、通便時(shí)間A組較B組早（P＜0.05），下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論全麻復(fù)合TAP對(duì)老年腹部手術(shù)患者腸屏障功能有保護(hù)作用。

全身麻醉腹橫肌平面阻滯老年患者腹部手術(shù)腸屏障功能

隨著快速康復(fù)外科（ERAS）在臨床的推廣，超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯（TAP）作為患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要組成部分，其有效性已得到廣泛認(rèn)同，已經(jīng)逐步應(yīng)用到術(shù)中鎮(zhèn)痛，有益于患者術(shù)后快速康復(fù)[1]。腸道是防止致病菌侵入人體的重要屏障之一，是圍術(shù)期易受損的器官之一，尤其是老年患者[2]。筆者對(duì)老年腹部手術(shù)患者采用全麻復(fù)合TAP，觀察其在術(shù)后恢復(fù)及腸道功能起保護(hù)作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取我院2015年9月至2016年12月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)老年患者60例，年齡62～79（66.9±5.5）歲；體重42～71（57.1±9.8）kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。按數(shù)字隨機(jī)表法分為全麻復(fù)合TAP組（A組）和單純?nèi)榻M（B組），每組30例。所有患者術(shù)前均未使用過(guò)調(diào)理腸道菌群藥物及促動(dòng)力藥物，均無(wú)腸梗阻、腸穿孔、腸炎等腸道疾病，無(wú)凝血功能異常史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者和（或）親屬均簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及類型比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法常規(guī)禁飲、禁食，無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及頸內(nèi)靜脈穿刺置管。兩組患者均采用全麻。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg靜脈注射，3min后氣管插管行機(jī)械通氣，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12次/min，維持PETCO2在35～45mmHg。麻醉維持使用丙泊酚60～120μg（/kg·min）和瑞芬太尼0.1～0.15μg（/kg·min）輸注，間斷吸入七氟烷，按需追加羅庫(kù)溴銨10mg/次維持肌松，維持BIS值在40～60，并控制MBP波動(dòng)在術(shù)前基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。A組患者在全麻的基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下TAP阻滯，采用便攜式超聲儀器sonosite M-Turbo，探頭5～10MHz，平面內(nèi)顯像技術(shù)清楚顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層組織結(jié)構(gòu)后進(jìn)針，針尖到達(dá)腹橫肌平面注入0.25%羅哌卡因30ml，雙側(cè)肋緣下阻滯方法相同。兩組患者術(shù)畢前停止丙泊酚、瑞芬太尼靜脈輸注，改用1μg/ml舒芬太尼經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 觀察指標(biāo)分別記錄麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后第1、3、5天各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2；采用ELISA法測(cè)定兩組患者外周靜脈血中D-乳酸及小腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）濃度，試劑均購(gòu)自美國(guó)RD公司。并在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患者行腸功能評(píng)分及疼痛評(píng)分。腸功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：無(wú)腹部脹氣，腸鳴音正常為0分；腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血（具有一項(xiàng)即可確診）為3分。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。記錄術(shù)后首次通氣時(shí)間、通便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、胃腸道反應(yīng)、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較兩組患者M(jìn)AP、HR在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1天較麻醉前有明顯變化（P＜0.05），在手術(shù)結(jié)束時(shí)A組較B組低（P＜0.05）；SpO2在各時(shí)間點(diǎn)均保持穩(wěn)定，組內(nèi)組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)D-乳酸、I-FABP濃度的比較兩組患者D-乳酸及I-FABP在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、3天較麻醉前有明顯升高（P＜0.05），在手術(shù)結(jié)束時(shí)A組較B組低（P＜0.05）；詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)D-乳酸、I-FABP濃度的比較

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腸功能評(píng)分、疼痛評(píng)分比較兩組患者腸功能評(píng)分及疼痛評(píng)分在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、3天較麻醉前有明顯升高（P＜0.05）；腸功能評(píng)分組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），疼痛評(píng)分在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1天A組較B組低（P＜0.05）；詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腸功能評(píng)分、疼痛評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間、通便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后首次通氣時(shí)間及通便時(shí)間A組較B組早（P＜0.05）；下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間、通便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥比較

3 討論

隨著ERAS理念的提出，完善的麻醉及鎮(zhèn)痛方法可有效緩解圍手術(shù)期過(guò)度應(yīng)激，改善神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，可加快患者術(shù)后康復(fù)及改善預(yù)后。ERAS多模式鎮(zhèn)痛可明顯提高腸道手術(shù)后患者的疼痛控制效果，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，加快其術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[5]。TAP是臨床常用的腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛技術(shù)，是將局部麻醉藥注入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜平面內(nèi)，達(dá)到阻滯腹壁傳入神經(jīng)、減輕疼痛的目的，有益于患者術(shù)后快速康復(fù)[1]。筆者觀察到術(shù)后首次通氣時(shí)間、通便時(shí)間全麻聯(lián)合TAP組較單純?nèi)榻M早（P＜0.05）。隨著超聲技術(shù)的推廣應(yīng)用，使所有的解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針和局部麻醉劑的擴(kuò)散直接可視化，大大提高了TAP的鎮(zhèn)痛效果，還能有效減輕內(nèi)臟疼痛[6]。全麻復(fù)合TAP不僅在外周感受器水平阻斷了神經(jīng)傳入的刺激，并且經(jīng)交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳入的刺激在中樞被全麻所抑制，兩者的互補(bǔ)作用，有效干預(yù)了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，可以降低高氧耗、高能耗，改善機(jī)體代謝，減輕應(yīng)激反應(yīng)失控導(dǎo)致的“二次打擊”。筆者觀察到兩組患者M(jìn)AP、HR在手術(shù)結(jié)束時(shí)全麻復(fù)合TAP組較單純?nèi)榻M低（P＜0.05），疼痛評(píng)分在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、3天較麻醉前有明顯升高（P＜0.05），疼痛評(píng)分在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1天全麻聯(lián)合TAP組較單純?nèi)榻M低（P＜0.05）。

手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛會(huì)誘發(fā)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌激素和急性時(shí)相蛋白的血漿濃度升高。在應(yīng)激狀態(tài)下為保證心、腦等重要器官的供血，機(jī)體會(huì)重新調(diào)整全身血液分配，減少相對(duì)不重要的器官組織供血，其中胃腸道的血液供應(yīng)會(huì)明顯減少。所以胃腸道一般最早發(fā)生缺血缺氧，最遲恢復(fù)正常血供，導(dǎo)致胃腸道黏膜容易受損或衰竭。腸道供血不足時(shí)，腸黏膜上皮發(fā)生水腫，細(xì)胞膜和細(xì)胞間的連接斷裂，造成細(xì)胞壞死、脫落，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致腸壁黏膜全層脫落而形成潰瘍，損傷腸道機(jī)械屏障，使腸壁通透性增加。腸道是防止致病菌侵入人體的重要屏障之一，也是易受損的器官之一，尤其是老年患者[2]，由于高齡、免疫力低，多種基礎(chǔ)疾病同時(shí)存在，以及腸道功能的自然退化，更加容易導(dǎo)致腸屏障的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)腸功能評(píng)分在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、3天較麻醉前有明顯升高（P＜0.05）。

腸屏障是人體的第一道防線，因此早期判斷患者有無(wú)腸黏膜損傷、并進(jìn)行有效干預(yù)意義重大。當(dāng)腸黏膜生物屏障受損時(shí)，腸道中細(xì)菌產(chǎn)生的D-乳酸通過(guò)受損的腸黏膜經(jīng)循環(huán)入血，故血D-乳酸濃度可反映腸黏膜損傷程度和通透性的改變；I-FABP是一種特異性低分子量（約為15kDa）胞漿蛋白，由腸絨毛上皮組織細(xì)胞合成，當(dāng)腸黏膜損傷時(shí)，即可因腸上皮細(xì)胞完整性受損而釋放入血，因此血漿I-FABP濃度可作為反映腸黏膜損傷的敏感指標(biāo)，I-FABP的檢測(cè)具有較高特異性及可靠性，具有臨床實(shí)用價(jià)值；上述兩種指標(biāo)成為目前客觀評(píng)價(jià)腸屏障功能較好的指標(biāo)[7-8]。筆者觀察到兩組患者D-乳酸濃度及I-FABP在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、3天較麻醉前有明顯升高（P＜0.05），在手術(shù)結(jié)束時(shí)全麻復(fù)合TAP組較單純?nèi)榻M低（P＜0.05）。

綜上所述，全麻復(fù)合TAP對(duì)老年腹部手術(shù)患者腸屏障功能有保護(hù)作用，這可能與TAP能有效減輕患者早期疼痛、抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

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Effects of general anesthesia combined with transversus abdominis plane block on intestinal barrier function in elderly patients undergoing abdominal operation

TAO Tao,ZHENG Hui,GUO Xiaowen.

Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310006,China

Objective To investigate the effects of general anesthesia(GA)combined with transversusabdomin is plane(TAP)block on intestinal barrier function in the elderly patients undergoing abdominal surgery.MethodsSixty patients undergoing selective abdominal surgery were randomly divided into 2 groups with 30 cases in each group.In group A subcostal ultrasound-guided TAP block was performed after GA in both sides;in group B patients were given GA only.MAP,HR,SpO2,plasma concentrations of D-LAC and I-FABP,bowel function score and VAS score before general anesthesia,at the end of operation,and POD1,POD3,POD5 wererecorded.The time to first anal exhaust,defecation,and ambulation,and surgery-related complication were also been recorded.Results There were significant differences in MAP and HR at the end of operation and POD1 compared to those before GA(P＜0.05)in both groups;and the MAP and HR at the end of operation in group A were lower than those in group B(P＜0.05).At the end of operation,POD1 and POD3,plasma D-LAC and I-FABP levels in both groups were significantly higher than those before GA(P＜0.05),and the above indicators in group A were lower than those in group B at the end of operation(P＜0.05).Similarly,bowel function score and VAS score were significantly higher at the end of operation,POD1,POD3 than that before GA(P＜0.05)in both groups;and VAS in group A was lower than that in group B at the end of operation and POD1(P＜0.05).Besides,the time to first anal exhaust,defecation in group A was earlier than that in group B(P＜0.05),while no significant difference in times to the first ambulation and incidence of complications between group A and group B was observed(P＞0.05).Conclusion GA combined with TAP block is protective for intestinal barrier function in the elderly patients undergoing abdominal surgery.

General anesthesia Transversus abdominis plane block The elderly patients Abdominal surgery Intestinal barrier function

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-402

310006杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

陶濤，E-mail：taotao1358@126.com

2017-02-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）