仇紅霞

【摘要】 目的：觀察剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用效果，探討臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2016年1-12月南通市婦幼保健院足月單胎行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，實(shí)施硬膜外麻醉50例（EA組），實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉90例（CSEA組）。結(jié)果：兩組孕產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)，新生兒5 min Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CSEA組麻醉起效（1.24±0.31）min、完全阻滯（5.50±1.22）min、術(shù)中平均動(dòng)脈壓（12.25±1.24）kPa、局麻藥用量（1.89±1.02）ml、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間（48.34±5.45）min，低于EA組的（5.61±1.05）min、（14.22±2.08）min、（13.47±1.40）kPa、（13.08±2.05）ml、（54.98±6.23）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；阻滯完全97.78%，高于EA組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯局麻藥用量小，起效快，阻滯完善，時(shí)間亦可由硬膜外注藥控制，術(shù)后又可硬膜外注藥鎮(zhèn)痛，是剖宮產(chǎn)手術(shù)較好的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 硬膜外麻醉； 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.078 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）26-0146-02

剖宮產(chǎn)手術(shù)是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科手術(shù)之一，麻醉工作中不僅僅需要考慮母親方面，同時(shí)也需要考慮新生兒情況，因此剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇至關(guān)重要[1]。連續(xù)硬膜外麻醉曾經(jīng)是國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常用的麻醉方法，近年來(lái)隨著腰麻穿刺針的改進(jìn)，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用日益增加[2]，本文兩種麻醉方法在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1-12月南通市婦幼保健院足月單胎行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，無(wú)高血壓、妊娠期高血壓疾病、心臟病、嚴(yán)重肥胖等并發(fā)癥，孕期無(wú)仰臥位低血壓史，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；

其中實(shí)施硬膜外麻醉50例（EA組），年齡21～39歲，平均（28.26±3.45）歲，體重指數(shù)23.57～28.05 kg/m2，平均（25.02±0.86）kg/m2；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉90例（CSEA組），年齡22～40歲，平均（28.46±2.97）歲，體重指數(shù)24.02～28.11 kg/m2，平均（25.24±0.90）kg/m2。兩組孕產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、剖宮產(chǎn)醫(yī)生構(gòu)成、麻醉醫(yī)生構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2，常規(guī)面罩吸氧，打開(kāi)靜脈通路，快速輸入林格氏液500 m1。（1）EA組用18號(hào)穿刺針選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，向硬膜外腔頭端置管3 cm，注入2%利多卡因試用量3 ml，觀察無(wú)全脊麻征象，再加1.73%碳酸利多卡因15～20 ml，酌情追加藥量。（2）CSEA組：選擇L2～3間隙穿刺，成功后置入25G腰穿針，針孔向頭端，見(jiàn)腦脊液流出后再緩慢注入羅哌卡因10～12 mg，退出腰穿針后向頭端置硬膜外導(dǎo)管3 cm，如果手術(shù)的時(shí)間是在1 h之內(nèi)完成的，就不用硬膜外給藥，如果時(shí)間超過(guò)1 h，硬膜外注入1.73%碳酸利多卡因來(lái)維持麻醉。所有孕婦娩出胎兒后，經(jīng)子宮肌注催產(chǎn)素20 U，術(shù)中低血壓者，靜注麻黃堿10～15 mg。全程持續(xù)觀察BP、HR、SpO2、ECG及孕產(chǎn)婦主訴和反應(yīng)，并詳細(xì)記錄麻醉前、麻醉后15 min、手術(shù)牽拉時(shí)的變化。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間。（2）局麻藥用量。（3）手術(shù)中平均動(dòng)脈壓。（4）麻醉效果。阻滯完全：產(chǎn)婦安靜，手術(shù)時(shí)無(wú)痛或僅有輕微不適感；阻滯不全：切皮或切開(kāi)腹膜時(shí)有痛感但能忍受；疼痛較重，難以忍受改用其他方法[3]。（5）不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、寒顫、惡心、胸悶、頭痛等。（6）新生兒5 min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組孕產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)，新生兒5 min Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CSEA組麻醉起效、完全阻滯、術(shù)中平均動(dòng)脈壓、局麻藥用量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間低于EA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；阻滯完全97.78%，高于EA組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉常用的有局麻、腰麻、硬膜外、全麻等，全麻因用藥對(duì)胎兒不利，故已很少應(yīng)用[4]；局麻因麻藥用量大、腹腔內(nèi)牽拉反應(yīng)嚴(yán)重、患者痛苦而基本不用[5]；腰麻具有局麻藥用量少、起效快、鎮(zhèn)痛和肌松比較完善等優(yōu)點(diǎn)，但也有麻醉平面不易控制、并發(fā)癥較多、不能持續(xù)給藥等缺點(diǎn)。硬膜外麻醉具有并發(fā)癥少，術(shù)后可以持續(xù)鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)而普遍應(yīng)用，但也有局麻藥用量偏大，麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)，阻滯平面出現(xiàn)較慢，鎮(zhèn)痛不完善等缺點(diǎn)[6]，引起硬外阻滯效果不理想的原因可能與以下因素有關(guān)，一般情況硬外腔注入局麻藥后15～25 min麻醉藥擴(kuò)散阻滯效果最完善，阻滯不全者，多為胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重，胎盤(pán)早剝出血的急癥手術(shù)，為了母嬰安全，盡早取出胎兒，往往在阻滯不完善的情況下手術(shù)，是造成麻醉效果不理想的原因之一；由于晚孕產(chǎn)婦巨大子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫使靜脈回流受阻，椎管內(nèi)靜脈叢過(guò)度充盈，組織水腫，影響了局麻藥的擴(kuò)散，使阻滯平面狹小或起效時(shí)間延遲，造成阻滯不全[7]；硬膜外穿刺時(shí)，由于椎管內(nèi)靜脈叢充盈，容易損傷血管使血液聚集在神經(jīng)根周圍，以及穿刺成功后反復(fù)注氣試驗(yàn)，過(guò)多的氣體容易附在神經(jīng)根周圍影響局麻藥的滲透和擴(kuò)散，造成麻醉阻滯不全；剖宮產(chǎn)術(shù)為盆腔手術(shù)，而盆腔組織由腰、骶神經(jīng)共同支配，選擇L2～3間隙穿刺，麻醉本身對(duì)骶神經(jīng)阻滯不全，也是麻醉效果不理想原因之一。endprint

目前發(fā)展起來(lái)的腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好、用藥量少、麻醉可控性強(qiáng)，還可持續(xù)給藥[8]，采用針內(nèi)針一點(diǎn)穿刺技術(shù)，腰穿針為間前端錐形細(xì)針，腦脊液回流少，術(shù)后頭痛率極低[9]。本文結(jié)果顯示兩組孕產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)，新生兒

5 min Apgar評(píng)分Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CSEA組麻醉起效、完全阻滯、局麻藥用量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間低于EA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；阻滯完全97.78%，高于EA組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但與EA比較，CSEA對(duì)循環(huán)干擾相對(duì)較大，本文CSEA組術(shù)中平均動(dòng)脈壓（12.25±1.24）kPa，低于EA組的（13.475±1.40）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可以采取稍左傾床、右髂腰部墊高、把子宮推向左側(cè)、預(yù)防性快速輸液等措施，甚至預(yù)防性給予麻黃堿5 mg靜脈注射[10]。

綜上所述，采用腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)有操作簡(jiǎn)便易行，起效快、平面易控、阻滯完善、效果良好可靠、對(duì)循環(huán)干擾較小，而副作用的發(fā)生也比較少等優(yōu)點(diǎn)，但仍不失為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉。

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（收稿日期：2017-05-10）endprint