廖冬霞

中圖分類號(hào)：R473.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0191-02

肝臟當(dāng)受到多種因素影響造成大量肝細(xì)胞廣泛壞死，從而使合成、解毒、代謝等功能受到嚴(yán)重影響，最終進(jìn)展為肝衰竭。既往研究表明，妊娠合并肝衰竭孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%。筆者就我院ICU成功救治l例妊娠晚期合并肝衰竭的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，23歲。既往史：5+年前診斷為“乙肝”，于2016年6月17日因“停經(jīng)1+月”于我院行B超提示宮內(nèi)早孕。孕期產(chǎn)檢：08月23日甲功：FT3：8.32 pmmol/L，F(xiàn)T4：29.5 pmmol/L，T3：3.47 nmol/L，T4：242 nmol/L，TSH：0.005 mIU/L。給予“丙基硫氧嘧啶”口服治療，未規(guī)律服藥。10月21日開始出現(xiàn)全身皮膚黃染，伴腹痛，未重視，未行相應(yīng)治療。2016年10月23日出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴嘔吐，大便失禁，遂來我院就診，急診以“意識(shí)障礙待診孕5+月”收入ICU。入院查體：體溫36.7 ℃、脈搏128次/min、呼吸27次/min、血壓99/45 mmHg，煩躁不安，呼之無應(yīng)答，皮膚、鞏膜黃染。入院肝功及凝血檢查提示：TBIL：249.3 μmol/L，DBIL：172.8 μmol/L，IBIL：76.5 μmol/L，ALT：718.2 U/L，AST：627.6 U/L，PT：41.6 s，TT 42.0 s，APTT90.3 s，PT活動(dòng)度12%。診斷：急性肝衰竭、肝性腦病、急性重型肝炎、G1P0 22+3w孕。患者入院后我科立即召集全院會(huì)診，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、超聲引導(dǎo)下利凡諾羊膜腔注藥終止妊娠、血漿置換、CVVH+血漿分離吸附等治療，患者于11月4日10：30成功拔除經(jīng)口氣管插管，11月9日神志恢復(fù)，對(duì)答切題，四肢活動(dòng)正常，成功轉(zhuǎn)出ICU。

2 搶救治療經(jīng)驗(yàn)

2.1全院會(huì)診、多科協(xié)作

全院大會(huì)診是大型綜合性三甲醫(yī)院一項(xiàng)常規(guī)診療活動(dòng)，不僅能夠充分發(fā)揮醫(yī)院的整體優(yōu)勢(shì)，還能體現(xiàn)醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療水平和管理水平[1]。該患者病情嚴(yán)重、復(fù)雜、?？菩詮?qiáng)，來院后我科匯同婦產(chǎn)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科、血液科、醫(yī)務(wù)科等多科室進(jìn)行全院會(huì)診，提出各自的專業(yè)意見，為該患者制定了詳盡的治療計(jì)劃。

2.2及時(shí)終止妊娠

妊娠期合并肝衰竭病情極危重，終止妊娠可大大減輕肝臟負(fù)擔(dān)，所以此類患者需要及時(shí)終止妊娠。大量研究表明，早期終止妊娠可提高母嬰生存率，并且只有終止妊娠才能控制病情進(jìn)一步發(fā)展[2]。該患者在診斷明確后24 h內(nèi)進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下床旁利凡諾羊膜腔內(nèi)注藥引產(chǎn)術(shù)，3 d后陰道口見羊膜囊膨出，婦產(chǎn)科醫(yī)生行人工破膜術(shù)，經(jīng)陰道娩出一死男嬰，引產(chǎn)后待子宮收縮后行清宮術(shù)。

2.3人工肝支持系統(tǒng)

人工肝治療包括血漿置換、血漿分離吸附等方法。已有許多臨床試驗(yàn)表明，持續(xù)血液凈化和人工肝聯(lián)合，對(duì)肝衰竭的諸多合并癥均有良好的治療效果[3]，該患者在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行了無抗凝下血漿置換治療聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH），并在之后的9 d內(nèi)進(jìn)行7次人工肝聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療，患者情況得到很大的改善。

2.4 建立人工氣道，呼吸機(jī)機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是當(dāng)肺通換氣功能受到嚴(yán)重影響，甚至發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以呼吸機(jī)等設(shè)備對(duì)其進(jìn)行呼吸支持的搶救手段。眾多研究報(bào)道使用機(jī)械通氣后重癥妊娠的治愈率得到了極大的提高。入院當(dāng)天下午我們便給予氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。經(jīng)過11 d的呼吸支持，患者成功拔管，神清合作，能自行咳嗽咳痰，沒有CO2潴留和低氧表現(xiàn)。

2.5 對(duì)癥支持治療

入院后給予替諾福韋抗病毒，門冬氨酸鳥氨酸保肝，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素促肝細(xì)胞生長(zhǎng)，輸注冷沉淀、血小板、血漿、懸浮紅細(xì)胞、促血小板生成素等對(duì)癥治療，給予美羅培南抗感染，質(zhì)子泵抑制劑抑酸，血管活性藥物維持循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥處理，對(duì)患者最終的康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 環(huán)境和手衛(wèi)生

保持床單元清潔、整齊，將病房溫度調(diào)整在22～24 ℃，濕度在55%～65%，2次/d采用含氯消毒液來擦拭床欄、物品表面、濕拖地面。工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生。

3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

每 1～2 h 翻身扣背，給予震動(dòng)排痰，促進(jìn)氣道分泌物排除，預(yù)防肺部感染；患者產(chǎn)后代謝高，多汗，應(yīng)加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)Brandon評(píng)分。

3.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)包括：①生命體征的觀察：如心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫，如發(fā)生異常及時(shí)做好記錄并報(bào)告醫(yī)生；②神志、瞳孔、意識(shí)的觀察：因肝性腦病為肝衰竭后期的主要表現(xiàn)及致死原因；③觀察尿液的量、色、質(zhì)和腹水的色、質(zhì)、量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹圍；④觀察有無牙齦出血、皮下出血、皮膚紫紺淤斑、黑便、血尿、嘔血等現(xiàn)象，傷口和穿刺處有無大片瘀斑、滲血滲液；⑤觀察陰道流血情況，如出血量短期迅速增加應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；⑥監(jiān)測(cè)血?dú)?，一旦發(fā)現(xiàn)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)糾正

3.4 利凡諾引產(chǎn)觀察及護(hù)理

羊膜腔穿刺術(shù)可引起出血、感染、羊水滲漏、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒損傷等并發(fā)癥，術(shù)后一般在24～72 h內(nèi)開始出現(xiàn)宮縮，護(hù)士24 h密切監(jiān)測(cè)患者宮縮持續(xù)的時(shí)間和間隔時(shí)間，了解產(chǎn)程的進(jìn)展情況。胎兒娩出至胎盤娩出的時(shí)間，一般在30 min左右，當(dāng)胎盤娩出后，應(yīng)常規(guī)檢查胎盤的完整性以及軟產(chǎn)道的損傷情況，產(chǎn)后遵醫(yī)囑肌注益母草，密切觀察子宮收縮和陰道流血情況。

3.5人工肝聯(lián)合血液凈化的護(hù)理

針對(duì)患者凝血功能采取合適的抗凝方式。使用肝素抗凝時(shí)，監(jiān)APTT，觀察皮膚、粘膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，隨時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量。對(duì)于 APTT>60 s 的患者采用枸櫞酸局部抗凝，枸櫞酸局部抗凝時(shí)監(jiān)測(cè)濾器前、后鈣離子濃度，及時(shí)調(diào)整枸櫞酸使用量和鈣泵速。護(hù)理人員熟練掌握血液凈化儀器的性能，掌握上下機(jī)流程及預(yù)案。根據(jù)醫(yī)囑采用正確的治療模式，設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等各種壓力數(shù)據(jù)變化，及時(shí)處理報(bào)警。

3.6 心理護(hù)理

ICU特殊的探視制度、繁忙而緊張的工作場(chǎng)面，常使患者感到孤獨(dú)、恐懼。因此護(hù)理人員對(duì)于患者應(yīng)多給予精神安慰，爭(zhēng)取有效溝通，配合治療，最終獲得康復(fù)。

4總結(jié)

妊娠乙肝合并肝衰竭患者病情危重、死亡率極高，早期進(jìn)行全院會(huì)診、多科協(xié)作，及時(shí)終止妊娠，及早進(jìn)行人工肝支持系統(tǒng)和呼吸支持則是成功救治的關(guān)鍵。同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)提高救治質(zhì)量，減少患者身心痛苦和提高生存質(zhì)量有不可忽視的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]霍霄鯤，劉小鄉(xiāng)，鄭超，等.提高院內(nèi)會(huì)診質(zhì)量的管理舉措[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17（7）：36-37.

[2]李玲玲，郭艷.妊娠期肝炎的臨床分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（18）：93-94.

[3]王辰，席修明.危重癥醫(yī)學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012：519.編輯/雷華endprint