吳華妹　陳莉　范曉芳

【摘要】 目的：探討河豚魚中毒的急救護理措施，總結護理經(jīng)驗及影響河豚魚中毒患者預后的因素，提高急救技術及護理質量。方法：回顧分析收治的30例河豚魚中毒患者臨床資料，均在中毒3 h內出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺、意識模糊、自主呼吸不規(guī)則甚至呼吸、心跳驟停等癥狀。在給予催吐、洗胃、導泄、利尿等綜合治療后，按照急救流程進行院前、院中急救及后續(xù)的護理干預。記錄救治成功率及死亡率，比較急救護理前后血氣、血壓指標變化差異。結果：30例患者，搶救成功25例，成功率83.3%。經(jīng)急救護理干預后PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：河豚魚毒性劇烈，中毒后不及時救治極易導致死亡。關于河豚魚中毒尚無特效藥物，及時正確的護理搶救是治療的關鍵。第一時間排毒解毒，進行機械通氣，按照急救流程做好搶救和基礎護理，能大大提升救治效率，提高搶救成功率。

【關鍵詞】 河豚魚； 中毒； 急救； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.032 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）26-0062-02

河豚魚體內含有劇毒成分河豚毒素（TTX），其毒性是氰化物毒性的1000倍，毒性穩(wěn)定，即使經(jīng)過蒸煮、暴曬等處理仍不能被稀釋[1]。已有研究表明，0.5 g的河豚毒毒素即可毒死體重達70 kg的成年人[2]。TTX對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、末梢神經(jīng)有較強的麻痹作用，通過作用于神經(jīng)系統(tǒng)導致神經(jīng)麻痹、腦干麻痹，誘發(fā)呼吸衰竭，是導致死亡最主要的原因[3]。對于河豚魚中毒，目前仍無特效藥物，仍然有賴于及時有效的搶救治療和護理。筆者隨機選取2016年1-12月所在醫(yī)院急診科接收的30例河豚魚中毒患者進行回顧研究，探討河豚魚中毒的急救措施、方法及流程，分析影響預后的因素及護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1-12月，筆者所在醫(yī)院急診科接收河豚魚中毒患者30例，均有食用或誤食河豚魚史，其中男20例，女10例；年齡22～75歲，平均（41.3±3.3）歲；發(fā)病時間30 min～3 h，平均（1.1±0.5）h；食用河豚魚至轉入急診科時間20 min～4 h，其中30 min內轉入17例，30 min以上13例。并發(fā)嚴重呼吸衰竭23例，占總數(shù)的76.7%。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患者食用或誤食河豚魚后，早期癥狀表現(xiàn)為感覺神經(jīng)麻痹，如口腔、四肢末梢麻木等。之后開始出現(xiàn)四肢肌無力、肌麻痹等運動神經(jīng)麻痹癥狀，同時伴有不同程度的胃腸道反應，如嘔吐、腹瀉等。攝入河豚魚半小時到4 h內，相繼出現(xiàn)中樞、血管神經(jīng)中樞麻痹癥狀，其中全部患者表現(xiàn)為呼吸窘迫、口唇紫紺、意識模糊等，10例患者發(fā)生中毒性休克，7例呼吸不規(guī)則，5例出現(xiàn)呼吸、心臟暫停等嚴重反應。經(jīng)血氣分析，23例患者并發(fā)重度呼吸衰竭。經(jīng)心電圖監(jiān)護，5例顯示竇性心動過速，2例過緩，4例表現(xiàn)為ST-T改變，2例Q-T延長。

1.3 研究方法

本次研究采用回顧性研究方法，通過查閱病歷資料、詢問主治醫(yī)師和護理人員、詢問患者本人及家屬等途徑，對本次急救及護理臨床資料，包括患者個人資料、癥狀表現(xiàn)、救治措施、基礎護理及救治結局等進行研究分析。最后采用醫(yī)學統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，總結出結論。

1.4 急救護理措施

1.4.1 院前急救護理 （1）催吐。對神志清醒患者，采用壓舌板或棉簽等反復刺激咽喉部方式進行催嘔，把握節(jié)奏，以最快的速度促使患者將胃內容物全部嘔出，阻止毒素再吸收。待催吐完凈后插管胃管洗胃，達到徹底清除胃內毒物。對于意識模糊或休克無法催吐的患者，立即插管洗胃。一般選擇清水或5%碳酸氫鈉溶液反復清洗，直至洗出液無混濁為止。建議盡量選擇較大型號的胃管，利于充分清洗。（2）快速建立靜脈通路，大劑量靜脈注射葡萄糖溶、糖皮質激素、利尿劑、甘露醇、維生素C等促進毒素排泄，清除胃腸道內殘留毒素。部分藥物用藥方法：維生素C 6～8 g/d；糖皮質激素甲基強的松龍160 mg，2次/d；增強應激能力；對藥物吸收不佳出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭患者給予機械通氣。對重度呼吸衰竭患者，采用無創(chuàng)正壓通氣治療，根據(jù)患者特點挑選適宜的鼻（面）罩及單向閥，參數(shù)：自主/自動控制切換呼吸模式（S/T）模式，罩旁孔給氧，呼吸頻率14～20次/min，氧流量5～8 L/min，吸氣壓以10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）開始，逐漸增加至25 cm H2O，呼氣壓力3～5 cm H2O，上機2～3次/d，每次3～4 h，待患者病情趨于穩(wěn)定后脫機。對于出現(xiàn)呼吸抑制或停止，合并心律失常、心肌梗死等心功能不穩(wěn)患者及氣道淤塞大量分泌物患者改為氣管插管通氣或其他通氣方式。同時注意檢查呼吸機管道有無扭曲、折疊，銜接口有無漏氣、脫管等故障，確保氣管導管的固定、通暢。（3）心理介入。河豚魚中毒后病情進展快，事發(fā)突然，患者及家屬往往情緒起伏大，影響搶救治療，還可能加重病情。要堅持搶救與心理介入同步，及時向家屬講解病情和治療措施，特別是介紹搶救成功案例，增強患者及家屬對治療的信心，消除不必要的進展和憂慮，以積極的心態(tài)迎接治療和護理，爭取早日出院。

1.4.2 院中護理 （1）主要是吸痰處理，把握好氣管內吸痰的指征：容量控制通氣時吸氣峰壓升高，潮氣量降低；呼吸功能增加表現(xiàn)；分泌物潴留引起的肺不張；可聞及痰鳴音。吸痰時采取仰臥位或半仰臥位，吸引壓力控制在0.04～0.05 MPa，負壓不超過-120～-80 mm Hg，每次抽吸時間不超過10～15 s，抽吸前輔助吸入100%氧，呼吸次數(shù)3～6次。（2）藥物干預。大劑量應用糖皮質激素以增強組織對毒素的耐受性?？蛇x擇東莨菪堿，該藥能迅速阻斷各種炎性細胞和炎癥介質的聚焦和釋放，保護細胞，改善微循環(huán)，并對抗呼吸中樞麻痹。輔助5%的鹽酸氫鈉堿化血液以降低河豚素毒性，給予納洛酮降低毒素對呼吸、循環(huán)功能的抑制。（3）并發(fā)癥護理。急救用藥過程中可能出現(xiàn)頭暈、血壓升高等并發(fā)癥，除密切監(jiān)測患者血壓外，叮囑其臥床休息，適時更換體位，補充電解質。不建議直接服用降壓藥，待患者癥狀平穩(wěn)后血壓會自行下降。endprint

1.4.3 出院指導 （1）指導患者做好日常的口腔護理，常漱口，避免口腔潰瘍或細菌感染；定期叩背翻身，避免褥瘡。（2）做好健康教育，注意飲食衛(wèi)生，向患者及家屬宣教河豚魚知識，分析河豚魚中毒案例及食用注意事項，原則上不建議食用河豚魚。當食用或誤食后出現(xiàn)惡心、吞咽困難、口唇麻木等早期癥狀時，要第一時間就診。

1.5 觀察指標

記錄30例患者救治情況，包括成功率、死亡率等；對比30 min內與30 min以上就診患者救治成功率；比較救治護理前后血氣指標、呼吸指標變化情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

將上述研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 救治結局

30例患者，搶救成功25例，成功率83.3%；5例因呼吸衰竭搶救無效死亡，死亡率16.7%。

2.2 急診時間與救治成功率關系比較

進食河豚魚30 min內就診患者，搶救成功率100%；進食河豚魚30 min以上就診患者，搶救成功率61.5%，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進食河豚魚30 min以上就診患者，死亡5例，占38.5%，表明30 min內就診成功率高，超過30 min后就診死亡率較高，見表1。

2.3 兩組治療前后血氣、呼吸指標比較

經(jīng)急救護理干預后，血氣指標PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

河豚毒素屬于神經(jīng)毒，會直接麻痹周圍神經(jīng)和腦干中樞，造成感覺神經(jīng)麻痹，進而引起運動神經(jīng)麻痹，使呼吸變慢，脈搏遲緩，最終導致急性呼吸衰竭[4]。目前對于河豚魚中毒尚無特效的藥物，一些治療藥物也存在起效慢效果難以令人滿意問題。因此，當患者確診為河豚魚中毒時，原則是以最快的速度進行催嘔、洗胃、導泄等對癥處理，盡快清除體內殘留毒物，阻止毒素再吸收，同時輔助機械通氣也是最有效的治療手段，對于重度中毒無法自主呼吸時，及時氣管插管輔助呼吸維持呼吸功能，對贏得搶救時間，甚至改善預后十分重要[5]。從表1結果看，進食河豚魚30 min內就診的患者，其搶救成功率100%，而在進食30 min以上就診患者死亡率高達38.5%，說明中毒后就診越早，搶救成功率就越高。

從臨床實踐看，關于河豚魚中毒的急救護理措施、方法較多，對于可能預見的并發(fā)癥、意外事件均有相應措施，然而如何提升急救效率，最大限度縮短急救時間逐漸成為臨床研究的重要課題，畢竟對于急性中毒患者而言時間意味著生命和預后質量[6]。筆者在本次研究中重視急救流程的梳理和規(guī)范化，將急救劃分為清除毒素階段、藥物應用階段和維持有效通氣階段，其中清除毒素階段包括催吐、洗胃、導泄，目的是加速促使毒物排泄，阻止毒素再吸收[7-9]；藥物干預階段主要是給予糖皮質激素藥減輕毒素反應，給予東莨菪堿阻斷各種炎性細胞和炎癥介質的聚焦和釋放，保護細胞和改善微循環(huán)；維持通氣階段主要是針對呼吸衰竭致死這一主要原因，及時氣管插管或無創(chuàng)機械通氣，維持有效通氣，改善血氣指標和呼吸狀況[10-12]。

從結果2看，經(jīng)急救護理干預后PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善（P<0.05），表明遵循搶救護理流程進行急救和護理，能大大提升救治成功率，降低死亡率。

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（收稿日期：2017-05-19）endprint