楊曉++劉永貴++楊正東++明杰++祁發(fā)茂

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.142

[摘要] 目的 探討止血紗聯(lián)合氨甲環(huán)酸使用減少腦出血術(shù)后再發(fā)出血的原因。方法 回顧性分析2005年1月—2016年12月期間德宏州人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療腦出血617例，所有患者術(shù)前、術(shù)后都使用氨甲環(huán)酸治療，實(shí)驗(yàn)組315例患者術(shù)中使用止血紗輔助止血，對(duì)照組302例患者術(shù)中僅使用明膠海綿輔助止血。觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后1、3、7 d再發(fā)出血的比例。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、7 d再發(fā)出血的發(fā)生率分別是4.13%（13/315）、2.22%（7/315）、0.63%（2/315），明顯低于對(duì)照組9.27%（28/302）、6.62%（20/302）、4.97%（15/302）。 結(jié)論 止血紗在腦出血術(shù)中的合理使用能有效減少術(shù)后再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，明顯降低非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；顯微手術(shù)；止血紗；術(shù)后再出血

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（a）-0142-03

Application of Hemostatic Gauze Combined with Tranexamic Acid on Reducing the Risk of Bleeding after Cerebral Hemorrhage

YANG Xiao， LIU Yong-gui， YANG Zheng-dong， MING Jie， QI Fa-mao

Department of Neurological Surgery， Dehong Peoples Hospital， Dehong， Yunnan Province， 678400 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the reason why hemostatic gauze combined with tranexamic acid can be used to reduce the bleeding after cerebral hemorrhage. Methods 617 cases of cerebral hemorrhage from January 2005 to December 2016 in the Dehong Peoples Hospital of neurosurgery treatment were selected and retrospectively analyzed， all patients underwent preoperative and postoperative tranexamic acid for treatment. In the experimental group， 315 patients were treated with hemostatic gauze to stop bleeding. In the control group， 302 patients were treated with gelatin sponge alone， and then the proportion of bleeding after 1 day， 3 days， 7 days after surgery of the two groups were observed. Results The incidence of rebleeding in the experimental group was 4.13%（13/315）， 2.22%（7/315） and 0.63%（2/315） respectively after 1 day， 3 days and 7 days respectively， significantly lower than that of the control group of 9.27%（28/302）， 6.62%（20/302）， 4.97%（15/302）. Conclusion The rational use of hemostatic gauze in cerebral hemorrhage can effectively reduce the risk of postoperative rebleeding， significantly reduce the incidence of unplanned secondary surgery.

[Key words] Cerebral hemorrhage； Microsurgery； Hemostatic gauze； Postoperative rebleeding

腦出血是由于顱內(nèi)的血管發(fā)生破裂而引發(fā)的腦內(nèi)出血，常見于高血壓病、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等原因。具有較高的致殘及致死率[1]。對(duì)有手術(shù)指針的患者進(jìn)行開顱清除血腫是行之有效的方法。但術(shù)后再發(fā)出血，對(duì)患者的康復(fù)及生命帶來巨大的負(fù)面影響，如何需求理想的方法減少術(shù)后再出血一直是困擾神經(jīng)外科大夫的棘手問題，現(xiàn)將該科近年來腦出血術(shù)后再出血的原因和應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)方便選取2005年1月—2016年12月該院神經(jīng)外科手術(shù)治療的腦出血617例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取腦出血患者617例，實(shí)驗(yàn)組315例，男性150例，女性165例，最大年齡66歲，最小年齡42歲，平均年齡（51±5）歲，大專及大專以上學(xué)歷115例，高中學(xué)歷115例，初中及初中以下學(xué)歷85例，幕上出血218例，幕下出血97例，平均顱內(nèi)血腫量（51±19）mL。其中高血壓性105例，動(dòng)靜脈畸形93例，動(dòng)脈瘤77例，煙霧病40例；對(duì)照組302例，男性151例，女性151例，最大年齡63歲，最小年齡41歲，平均年齡（53±6）歲，大專及大專以上學(xué)歷105例，高中學(xué)歷110例，初中及初中以下學(xué)歷77例，幕上出血220例，幕下出血82例，平均顱內(nèi)血腫量（50±20）mL。其中高血壓性118例，動(dòng)靜脈畸形62例，動(dòng)脈瘤52例，煙霧病50例。所用患者均存在手術(shù)指針，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，家屬同意手術(shù)，對(duì)兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以對(duì)比。endprint

1.2 研究方法

所用患者手術(shù)前使用氨甲環(huán)酸0.5 g靜脈滴注，如血腫量不是太多，無明顯腦疝者，一般選擇在出血12 h后再行開顱手術(shù)。手術(shù)仔細(xì)分離清除腦內(nèi)出血，術(shù)中明顯的小動(dòng)脈及靜脈性出血先使用雙極電凝止血。2005—2010年的302例患者設(shè)為對(duì)照組，該組患者僅用明膠海綿及腦棉輔助止血，待無明顯出血后使用明膠海綿剪成薄片敷在創(chuàng)面，置入引流管后逐層縫合結(jié)束手術(shù)。2011—2016年的315例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，該組病例除了術(shù)中電刀常規(guī)止血外，小出血點(diǎn)先使用腦棉止血，待出血停止，輕柔的撤出腦棉，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面的大小，將止血紗剪成指甲殼大小用鑷子直接貼敷于滲血?jiǎng)?chuàng)面，再用腦棉將其壓平，吸引器吸干腦棉，隨后置管結(jié)束手術(shù)。所有患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后再給予氨甲環(huán)酸0.5 g靜滴，生命體征有特殊變化者，隨時(shí)復(fù)查CT明確病因。如無特殊變化，則兩組患者均在手術(shù)后術(shù)后1、3、7 d行頭顱CT檢查，觀察有無再發(fā)出血及出血量，以再發(fā)出血量超過10 mL為準(zhǔn)（少量出血臨床意義不大），出血量按多田公式計(jì)算，血腫有手術(shù)指針者，則再次手術(shù)清除血腫。對(duì)比兩組患者手術(shù)后的再出血發(fā)生率。

2 結(jié)果

觀察617例患者術(shù)后的止血效果，該科使用的速綾牌止血紗止血效果良好，能與出血?jiǎng)?chuàng)面緊密貼敷，不漂浮、脫落。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、7 d再發(fā)出血的發(fā)生率分別是4.13%（13/315）、2.22%（7/315）、0.63%（2/315）。再出血低于30 mL者經(jīng)三通注入尿激酶溶栓后引流，血腫超30 mL的僅僅5例，行非計(jì)劃再次手術(shù)的4例，死亡3例。對(duì)照組明膠海綿容易漂浮脫落，止血效果較差，術(shù)后1、3、7 d再發(fā)出血的發(fā)生率分別9.27%（28/302）、6.62%（20/302）、4.97%（15/302）。血腫超30 mL者26例，行非計(jì)劃再次手術(shù)的19例，死亡21例。詳情見表1。

表1 術(shù)后的止血效果比較[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)的血管病變可致其發(fā)生破裂而引起腦出血，血腫壓迫腦組織導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至死亡[2-3]。與其他止血紗布（如明膠海綿）相比，速綾牌止血紗具有許多明顯優(yōu)越之處，止血時(shí)間縮小到5 min之內(nèi)；組織相容性好，幾乎無組織反應(yīng)和排斥反應(yīng)；效果可靠，與創(chuàng)面粘連緊密，不容易脫落漂浮。可作為神經(jīng)外科腦出血手術(shù)中的常用止血材料。這與薛峰等[4]及許磊等[5]的結(jié)論一致。

再發(fā)出血是術(shù)后由于小動(dòng)脈、小靜脈繼發(fā)性破裂引起的。主要原因是血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，進(jìn)而改變血腦屏障通透性使局部凝血功能障礙。氨甲環(huán)酸具有較強(qiáng)的抗纖溶作用，而且能通過血腦屏障，迅速聚集在血管外組織間隙，抑制組織纖維溶解穩(wěn)定血凝塊[6]。

對(duì)氨甲環(huán)酸的基礎(chǔ)特性與作用機(jī)制進(jìn)行分析：氨甲環(huán)酸的英文名稱是：Tranexamic acid，臨床中將其稱為凝血酸，其外觀屬于白色粉末，熔點(diǎn)高達(dá)233℃，沸點(diǎn)在300℃ at 760 mmHg[7]，其分子表達(dá)式：C8H15NO2，化學(xué)成分主要為：反-4-氨甲基環(huán)已烷甲酸，該藥物歸屬為化藥及生物制品，該藥品主要具備3個(gè)特性，①抗纖維蛋白溶酶作用；②止血作用；③抗變態(tài)反應(yīng)與消炎作用[8]。

氨甲環(huán)酸能夠有效與LBS吸附在一起，進(jìn)而組抑纖溶酶（Plasmin）、纖溶酶原（Plasminogen）與纖維蛋白（Fibrin）結(jié)合，抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，此外，該藥物的纖溶作用較為明顯[9]，止血作用也較為顯著。在患者一般出血時(shí)，氨甲環(huán)酸能夠組抑纖維蛋白分解而起到止血作用[10]。氨甲環(huán)酸的第3個(gè)作用主要是由于Tranexamic acid能夠抑制引起血管滲透性增強(qiáng)或是炎癥性病變的激肽與其他活性肽的產(chǎn)生，上述特性均在大鼠實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)[11-15]。

由此可見，止血紗在腦出血術(shù)中的合理使用能有效減少術(shù)后再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，明顯降低非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。這一研究結(jié)果與彭鳳云[15]的研究結(jié)論基本相似，在彭鳳云的研究中，主要對(duì)80例腦出血手術(shù)治療的患者進(jìn)行分組，每組40例，結(jié)果表明，觀察組腦出血術(shù)后再出血率為5%，對(duì)照組為15%，手術(shù)6個(gè)月后的ADL評(píng)分比較，觀察組評(píng)分為（69.9±2.4）分，對(duì)照組為（52.6±3.1）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，患者在術(shù)前及術(shù)后靜滴氨甲環(huán)酸0.5 g，術(shù)中使用止血紗輔助止血，能有效防治再發(fā)出血及血腫增大，提高手術(shù)的安全性，降低患者住院費(fèi)用，縮短康復(fù)時(shí)間，有效控制非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郝永崗，包龍，陳都，等.前白蛋白與外傷性腦出血術(shù)后術(shù)區(qū)再出血的關(guān)系[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，35（z2）：411-413.

[2] 郝永崗，陳都，王衛(wèi)廣，等.外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血危險(xiǎn)因素分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2015（6）：477-479.

[3] 盧伶俐，李繼紅，宋明浩，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防腦出血術(shù)后再出血的效果分析[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015（8）：1072-1074.

[4] 薛峰，陳登奎，劉蓉，等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2016，26（12）：1499-1501.

[5] 許磊，田少輝，孫強(qiáng)，等.阿司匹林對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血的影響及血小板治療的療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（18）：107-109.

[6] 陳均昌.高血壓病腦出血術(shù)后再出血的病因及防治[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，47（6）：423-425.

[7] 廖馭國(guó).老年高血壓患者基底節(jié)腦出血術(shù)后再出血的臨床分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014（21）：110-111.

[8] 薛濤.老年高血壓患者基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血的臨床分析及對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（12）：2043-2044.

[9] 馬顯武.腦出血術(shù)后再出血的問題以及采取措施探討[J].心血管病防治知識(shí)，2016（4）：12-14.

[10] 邱兆友，翟惠麗，李開艷，等.服用阿司匹林與腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)性思路構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015（27）：70-70.

[11] 王衛(wèi)青，蔣曉嫻.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5（2）：37-39.

[12] 孫耀輝，黃健聰，黃麟，等.高血壓腦出血術(shù)后血壓波動(dòng)與再出血的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：1053-1055.

[13] 馬德年.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及對(duì)策[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：63-64.

[14] 林樹權(quán).可溶性止血紗布在外傷性腦出血手術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值[J].飲食保健，2016，3（9）：2-3.

[15] 彭鳳云.探討護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防腦出血術(shù)后再出血的臨床效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（10）：235-236.

（收稿日期：2017-06-05）endprint