劉曉+胡蘭新+湯雯倩

【摘要】 目的：確定構(gòu)建婦科無痛化病房對提高術(shù)后患者疼痛護理滿意度及康復(fù)的影響。方法：隨機抽取江西省婦幼保健院200例擬行婦科手術(shù)患者，將患者分為試驗組和對照組，每組100例。對照組進行常規(guī)疼痛健康教育和護理干預(yù)，試驗組患者在常規(guī)疼痛護理基礎(chǔ)上實行無痛化病房管理模式。干預(yù)后，比較兩組患者對疼痛護理的滿意度及術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果：試驗組患者使用PCA泵、杜冷丁、止痛片鎮(zhèn)痛以及呼叫疼痛的次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組患者對疼痛護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。試驗組患者首次肛門排氣時間、首次下床時間及住院天數(shù)均明顯短于對照組，而24 h和48 h睡眠時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：婦科無痛病房以患者為中心，實施規(guī)范化的疼痛管理，提高了護士的疼痛管理知識和技能，改善了婦科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高了患者的滿意度，有效促進了患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 無痛化病房； 疼痛護理； 滿意度； 康復(fù)

【Abstract】 Objective：To determine the building of department of gynaecology painless ward to improve postoperative pain in patients with nursing satisfaction and the effects of rehabilitation.Method：200 patients undergoing gynecological surgery in Jiangxi Maternal and Child Health Hospital were selected，they were randomly divided into experimental group and control group，100 cases in each group.The control group was given routine pain health education and nursing intervention，the experimental group of patients with painless ward management mode in the conventional pain nursing.After the intervention，the patients satisfaction to pain nursing and postoperative recovery of two groups were compared.Result：The patients in the experimental group used the PCA pump，demerol，pain reliever and call pain frequency were less than the control group，the differences were statistically significance（P<0.05）.The pain nursing satisfaction of patients in the experimental group was significantly higher than that in control group， the difference was statistically significant（P<0.01）.The anal exhaust time， first ambulation time and hospital stay of the experimental group were significantly shorter than those in control group， and 24 h and 48 h sleep time were longer than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Painless wards of department of gynaecology to patients as the center， the implementation of standardized pain management， improve the nurses pain management knowledge and skills， improve the quality of gynecological patients postoperative analgesia and improve the patients satisfaction， effectively promote the patients postoperative rehabilitation.

【Key words】 Painless ward； Pain nursing； Satisfaction； Rehabilitation

First-authors address：Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.028

許多婦科疾病術(shù)后以疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重的影響，2002年世界衛(wèi)生組織將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的人體第五項基本生命體征，疼痛可以引起患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、失眠、免疫力下降等一系列生理及心理的變化，一定程度上影響患者生活質(zhì)量。并且疼痛管理是婦科病房護理管理的重要內(nèi)容，也是評定醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量的重要指標之一，臨床護理工作中，疼痛是困擾婦科術(shù)后患者最常見的問題之一，合理有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對患者身心造成的一系列不利影響，促進患者的康復(fù)進程[1-2]。文獻[3-4]研究顯示，無痛病房管理應(yīng)用在原發(fā)性肝癌及晚期腫瘤患者中，能有效緩解患者的疼痛程度，提高患者滿意度及生活質(zhì)量。因此，為了促進婦科手術(shù)疼痛的規(guī)范化管理，讓更多的患者享受無痛權(quán)利，江西省婦幼保健院于2016年1月建立了婦科無痛病房，實施護士、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同參與的聯(lián)合疼痛管理，近半年以來取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，于2016年1-6月

選取江西省婦幼保健院婦科住院的手術(shù)患者

200例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將200例患者隨機分為試驗組和對照組，各100例。納入標準：（1）婦科擇期手術(shù)患者；（2）年齡≥20歲；（3）意識清楚，無明顯認知障礙，能清楚表達自己意愿；（4）同意參加本研究。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變患者；（2）合并失語等言語障礙者；（3）中途自行要求退出干預(yù)的患者。對照組：年齡24～56歲，平均（38.53±6.13）歲；文化程度：小學及以下23例，初中46例，高中或中專及以上31例；主要照顧者：配偶68例，子女23例，其他9例；麻醉方式：局部麻醉18例，椎管內(nèi)麻醉39例，全身麻醉43例。試驗組：年齡28～53歲，平均（36.85±5.73）歲；文化程度：小學及以下27例，初中45例，高中或中專及以上28例；主要照顧者：配偶65例，子女22例，其他13例；麻醉方式：局部麻醉15例，椎管內(nèi)麻醉46例，全身麻醉39例。兩組患者的年齡、文化程度、主要照顧者、麻醉方式等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究所有患者均簽署知情同意書，并通過倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組進行常規(guī)疼痛健康教育和護理干預(yù)，維持病房清潔、衛(wèi)生，指導(dǎo)患者合理飲食，戒煙、戒酒，培養(yǎng)良好的生活習慣；安慰患者，囑患者放松心情。術(shù)后密切觀察患者病情，幫助患者用更積極、健康的心態(tài)對待疼痛，有效緩解或消除患者因認知錯誤所致的心理恐懼問題，提高遵醫(yī)行為。若出現(xiàn)術(shù)后傷口疼痛，首先應(yīng)找出疼痛原因、性質(zhì)及程度，給予針對性處理，可指導(dǎo)患者通過看電視、聽音樂等方式，分散注意力，減輕疼痛；也可通過調(diào)整呼吸、按摩、熱敷等方式緩解疼痛，以上方法均無效，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可以考慮服用止痛藥。

1.2.2 試驗組 試驗組在常規(guī)疼痛健康教育基礎(chǔ)上，實行婦科無痛化病房管理模式，該模式具體干預(yù)措施如下。

1.2.2.1 確定人員組織結(jié)構(gòu)及職責 建立醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)師聯(lián)合疼痛管理模式，制訂疼痛管理的規(guī)章制度，將疼痛護理納入婦科手術(shù)患者護理常規(guī)。由病房受過疼痛管理專業(yè)培訓的醫(yī)師預(yù)先制訂術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的實施方案；責任護士在完成本職工作的同時負責所管床位患者疼痛健康教育、疼痛評估及記錄，為其提供非藥物疼痛治療方法，參與、監(jiān)督實施鎮(zhèn)痛方案的執(zhí)行情況，持續(xù)評價鎮(zhèn)痛效果，協(xié)助管理患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesic，PCA）；麻醉醫(yī)師負責患者在手術(shù)室的疼痛管理，根據(jù)患者意愿選擇使用PCA；手術(shù)室護士教會患者自我管理PCA，在術(shù)后訪視時監(jiān)督PCA有效管理。對突發(fā)疼痛按三級鎮(zhèn)痛工作模式進行控制[5]。

1.2.2.2 人員培訓及考核 以科室主任、病房護士長和手術(shù)室護士長為主導(dǎo)，邀請?zhí)弁磳？谱o士，根據(jù)不同層次護理人員能力和需求的不同，共同制定培訓和考核方案，著重、突出疼痛管理能力的培養(yǎng)。培訓過程中，理論知識邀請?zhí)弁醋o理專家、資深麻醉醫(yī)師集中講授，包括疼痛的病理生理、疼痛評估、藥物干預(yù)及不良反應(yīng)、疼痛護理中的人文關(guān)懷、國內(nèi)外疼痛控制最新進展等。實踐課程由情景模擬訓練、業(yè)務(wù)查房、病例討論等多種形式開展，規(guī)范疼痛評估的方法、頻率和疼痛處理。每位小組成員必須參加20～30個學時的培訓，考核通過理論考試、實踐能力評估和患者對疼痛護理的滿意度綜合評定。

1.2.2.3 疼痛管理程序及方法 （1）患者入院當天，如病情允許，由責任護士對患者進行全面、系統(tǒng)的疼痛評估，使用評估記錄單準確記錄患者疼痛情況，具體項目包括評估日期、時間、部位、疼痛評分、持續(xù)時間、睡眠影響情況、處理措施、不良反應(yīng)和護士簽名，在患者入院8 h內(nèi)完成首次評估。根據(jù)評估結(jié)果，對患者進行個性化疼痛教育，教會患者進行自主評分及分散注意力的方法，摒棄錯誤的疼痛認知，建立無痛理念。護士與患者共同確立術(shù)后疼痛控制目標。（2）入院第2天，由疼痛管理醫(yī)師探視患者，根據(jù)護士的評估以及患者創(chuàng)傷嚴重程度、手術(shù)時間、手術(shù)范圍、疼痛的經(jīng)歷、術(shù)后疼痛程度的控制目標等，預(yù)先制定術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，開立長期醫(yī)囑，護士提醒主管醫(yī)師按上述鎮(zhèn)痛方案執(zhí)行并按時給予藥物鎮(zhèn)痛。（3）術(shù)后，手術(shù)室護士護送患者返回病房時與病房護士交接術(shù)中麻醉、疼痛管理情況、PCA的管理情況。與患者及患者家屬做好溝通，出現(xiàn)不適癥狀，及時通知醫(yī)護人員進行處理，囑患者可通過分散注意力、呼吸療法、按摩等方式緩解疼痛。手術(shù)室護士在術(shù)后第2、3天訪視患者，監(jiān)督PCA的有效使用。（4）突發(fā)疼痛的三級鎮(zhèn)痛工作模式。采用文獻[6]的數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）對患者疼痛進行評估，評分為1～3分時為輕度疼痛，由護士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；評分≥4分時，視為突發(fā)疼痛；評分4～6分時，護士在采用非藥物疼痛治療方法的同時告知值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；評分≥7分時，護士報告值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑臨時使用鎮(zhèn)痛藥，在觀察鎮(zhèn)痛療效的同時及時報告負責疼痛管理的醫(yī)師，修改長期鎮(zhèn)痛方案。（5）持續(xù)、動態(tài)評估疼痛控制效果。患者入院后，責任護士教會患者和家屬利用NRS評分法進行自主評分，責任護士對患者靜息狀態(tài)疼痛評估不少于每天1次，對疼痛評分≥4分的患者及術(shù)后3 d內(nèi)，疼痛評估增加至每天4次；疼痛評分≥7分時，每天評估6次，并在鎮(zhèn)痛處理后0.5 h后再評估1次。疼痛評分在改進的三測單上以曲線的形式記錄[7]。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）一般資料調(diào)查表：包括患者的性別、年齡、文化程度、主要照顧者及麻醉方式等。（2）婦科術(shù)后患者疼痛滿意度及術(shù)后康復(fù)情況調(diào)查表：調(diào)查表內(nèi)容包括兩組患者婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛需求情況（具體為使用PCA泵、杜冷丁、止痛片鎮(zhèn)痛的次數(shù)以及呼叫疼痛的次數(shù)）；術(shù)后康復(fù)指標情況（具體包括首次肛門排氣時間、首次下床時間、術(shù)后24 h和48 h睡眠時間、住院天數(shù)）；患者對疼痛護理滿意度情況，分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意4個等級。研究成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓后，由研究者按照統(tǒng)一的標準分別于干預(yù)前、干預(yù)后對婦科術(shù)后患者進行問卷調(diào)查。研究者向患者說明研究目的后，鼓勵患者自行填寫問卷，針對文化程度低或身體不便的患者，由調(diào)查者逐項詢問，并根據(jù)患者的選擇代為填寫，問卷填完后當場收回，發(fā)現(xiàn)存在漏填、誤填、亂填及問卷回答呈波浪形或同一性等現(xiàn)象，當場予以補充更正。共發(fā)放200份問卷，回收有效率為100%。endprint

1.4 統(tǒng)計學處理 運用Excel表格輸入原始數(shù)據(jù)，兩人核對數(shù)據(jù)無誤后，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛需求比較 與對照組相比，試驗組患者PCA鎮(zhèn)痛、杜冷丁鎮(zhèn)痛、止痛片鎮(zhèn)痛及呼叫疼痛的次數(shù)均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者對疼痛護理滿意度的比較 試驗組患者對疼痛護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=30.85，P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較 試驗組應(yīng)用無痛管理模式后，婦科術(shù)后患者首次肛門排氣時間、首次下床時間及住院天數(shù)均明顯短于對照組，而24 h和48 h睡眠時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

3 討論

3.1 無痛化病房的有效性 試驗組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明應(yīng)用無痛化病房管理模式后，患者使用PCA泵鎮(zhèn)痛、杜冷丁鎮(zhèn)痛、止痛片鎮(zhèn)痛次數(shù)均有所下降，并且患者術(shù)后呼叫疼痛次數(shù)也減少了。原因分析為無痛化病房管理模式規(guī)范的疼痛評估體系及持續(xù)、動態(tài)疼痛控制能有效緩解患者疼痛程度，且指導(dǎo)患者在心理上樹立積極抵抗疾病的心態(tài)，所以患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求減弱，這與馬玉蓮等[8]的研究結(jié)果一致。

試驗組患者對疼痛護理的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明無痛化病房管理，不僅使患者疼痛程度減弱，也提高了護士進行疼痛管理的主動性與積極性，增強了護士疼痛管理知識和技能水平，充分調(diào)動了患者參與疼痛管理的積極性，進一步加強了護患關(guān)系，因此，患者對疼痛護理的滿意度顯著提高，魏少美等[9]、殷鐵梅[10]得出相同的研究結(jié)論。

試驗組術(shù)后24 h及48 h的睡眠時間均長于對照組（P<0.01），說明無痛化病房減輕了患者應(yīng)對疼痛的恐懼和壓力，同時使用PCA泵、止痛針、口服藥等應(yīng)對措施充分緩解了患者的疼痛，使患者得到充分休息，為術(shù)后康復(fù)提供了必要條件。試驗組首次肛門排氣時間、首次下床時間均短于對照組（P<0.01），說明有效的疼痛控制可以促進患者胃腸道功能的恢復(fù)，加速患者康復(fù)進程。試驗組住院時間的縮短，說明無痛化病房建設(shè)能帶來有明顯的經(jīng)濟和社會效益[11]，值得臨床推廣。因此，有必要術(shù)前說明藥物鎮(zhèn)痛的條件，使患者摒棄了錯誤認知，適當?shù)逆?zhèn)痛藥并不會成癮，減弱患者自我控制疼痛的欲望，促進了疼痛治療的順利進行，提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.2 無痛化病房護理程序化的效果 程序化管理要求一切按照已定的規(guī)章制度、先后流程執(zhí)行，克服管理上的隨意性、經(jīng)驗性等缺點，是一種穩(wěn)定型的醫(yī)院管理模式。它是整體護理的基本運作特征，也是系統(tǒng)化整體護理的基本方法及核心內(nèi)容[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，無痛化病房運營工作程序化以后，使手術(shù)室和病房實現(xiàn)了疼痛控制的無縫隙銜接，管理工作標準化、程序化，醫(yī)護人員熟悉工作流程，分工明確，使患者的疼痛處于動態(tài)、持續(xù)監(jiān)控之下，保證了各個環(huán)節(jié)作用的有效性和穩(wěn)定性。能有效減輕患者疼痛程度，提高患者滿意度，從而提升整體疼痛護理質(zhì)量。馮祖蓮等[13]的研究得出，針對全麻狀態(tài)下患者的輸血安全問題，實施程序化管理，建立質(zhì)量控制體系，督促輸血程序的執(zhí)行落實，能有效減少輸血缺陷發(fā)生率、降低血液浪費量，與本研究結(jié)果相似。

3.3 疼痛管理繼續(xù)教育是建立無痛化病房的前提 國外文獻[14]研究顯示，疼痛管理繼續(xù)教育能提高護士疼痛管理知識和技能水平，從而有效地幫助患者管理疼痛。Esther等[15]的研究顯示，護理工作狀況直接影響著疼痛管理的質(zhì)量，護士應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識和積極的疼痛管理態(tài)度。本研究通過崗前疼痛管理規(guī)范化培訓發(fā)現(xiàn)，被培訓者在疼痛管理的理念上有了顯著的變化，理論和實踐技能也有了大幅度的提高，疼痛管理繼續(xù)教育解決了構(gòu)建無痛化病房所需的人力資源匱乏的問題。培訓后，參與人員普遍反映，疼痛管理繼續(xù)教育增強了自身認知觀念[16]，在實際工作中能更加注重與患者情感交流，更加理解、尊重患者，一定程度上，能舒緩患者心情，減輕疼痛感。

3.4 對未來工作的展望 試驗組患者對疼痛護理的滿意度為48%，雖滿意度較之前有大幅度提高，但仍有很大的發(fā)展空間，日后工作仍須完善。因此，后續(xù)無痛病房逐步建立過程中，也要不斷完善疼痛評估體系，采用多模式鎮(zhèn)痛方式，形成一套完整便捷的程序化病房無痛管理模式，給予患者安全、舒適的護理服務(wù)，以期提高患者滿意度及護理質(zhì)量。在課題研究中，部分工作人員由于自身或其他原因退出，占到5%，其中80%為低年資護士，說明低年資護士對疼痛管理的重視度不夠，日后考慮將科室培訓、學習與績效掛鉤，以激發(fā)低年資護士的積極性[17]。

緩解疼痛是患者的基本權(quán)利，醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者面對、正確處理疼痛，以增進其舒適感和功能恢復(fù)。解決術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題不僅要提高鎮(zhèn)痛技術(shù)，關(guān)鍵還在于建立有效的術(shù)后疼痛管理體系[18-19]，本研究中，無痛化病房建設(shè)為臨床疼痛管理工作提供了新的理論參考，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-04-06） （本文編輯：張爽）endprint