盧穗琳 戚德峰 劉冠炤 單熾昌 曾國(guó)華
[摘要] 目的 探討氯胺酮(K粉)所引發(fā)的以下尿路癥狀為主要表現(xiàn)的膀胱炎的診斷與治療。方法 方便選取2008年11月—2016年4月因吸食“K粉”導(dǎo)致氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的患者40例,首先戒斷氯胺酮,服用α受體阻滯劑和M受體阻滯劑對(duì)癥治療,同時(shí)保護(hù)肝腎功能,根據(jù)膀胱刺激癥狀和膀胱攣縮的程度采用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注,和(或)麻醉狀態(tài)下以生理鹽水作為灌注液,進(jìn)行水壓擴(kuò)張膀胱術(shù);灌注前應(yīng)常規(guī)行膀胱黏膜活檢;癥狀嚴(yán)重者可行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療。結(jié)果 40例患者經(jīng)對(duì)癥治療后,下尿路刺激癥狀緩解,其中血尿消失最快最明顯,但尿頻尿急緩解較慢。隨訪(fǎng)1年,只有2例患者由于不能完全杜絕K粉的濫用,出現(xiàn)癥狀反復(fù)。 結(jié)論 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎可能是一種以下尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)的膀胱功能損害,其病理結(jié)構(gòu)與間質(zhì)性膀胱炎相類(lèi)似,運(yùn)用上述治療原則處理,治療效果滿(mǎn)意,值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。
[關(guān)鍵詞] 氯胺酮;藥物濫用;尿路炎性損害;診斷與治療
[中圖分類(lèi)號(hào)] R694 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2017)09(b)-0007-03
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the diagnosis and treatment of ketamine cystitis, which mainly presents lower urinary tract symptom. Methods 40 cases of ketamine abusers from November 2008 to April 2016 were convenient selected. Firstly stopping or reducing the abuse of ketamine, and then taking antispasmodic drugs such as α-receptor blockers and M receptor blocker, liver and modulating kidney function were protected at the same time. Cystectasia with sodium hyaluronate solution was used to alleviate lower urinary tract syndromes in patients with ketamine cystitis. Saline was used to be irrigating fluid for cystectasia. Bladder biopsy should be performed before the surgery. For those suffering from severe symptoms, ileum augmentation cystoplasty may be necessary. Results After receiving symptomatic treatment of the 40 patients, lower urinary tract symptoms were relieved, including the most apparent and fastest disappearance of hematuria, while the frequency and urgency of emiction relieved slowly. Only 2 cases reversed the symptoms after follow-up for one year due to their addiction to ketamine. Conclusion Ketamine associated cystitis, similar to interstitial cystitis, might be a kind of inflammatory process involving the upper and lower urinary tract. Using the above treatment principle, the treatment effect is satisfactory, and it is worth application and the promotion.
[Key words] Ketamine; Drug abuse; Inflammatory damage in urinary tract; Diagnosis and treatment
該院從2008年11月—2016年4月共收治40例因吸食氯胺酮(K粉)致膀胱功能損害出現(xiàn)嚴(yán)重下尿路癥狀者。入院后完善相關(guān)檢查,給予停用“K粉”同服抗炎、解痙、保護(hù)肝腎功能等藥物治療,F(xiàn)27外鞘的膀胱電切鏡取病變的膀胱粘膜,根據(jù)膀胱刺激癥狀和膀胱攣縮的程度采用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注和(或)生理鹽水水壓擴(kuò)張膀胱術(shù)。經(jīng)過(guò)上述治療原則后,患者癥狀明顯改善,療效較為滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究共方便選取40例,男性28例,女性12例。平均年齡28.6歲。40例患者均有長(zhǎng)期吸食K粉史,時(shí)間為2~5年。多數(shù)為經(jīng)鼻直接吸食粉末,偶爾將K粉兌入飲料、酒精飲用(常與其他毒品混用)。部分患者間斷混用其他毒品,如搖頭丸、麻古、大麻、可卡因、止咳水等。就診患者均因尿頻、尿急、尿痛及下腹疼痛而就診,病程1~3個(gè)月,下尿路癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難和急迫性尿失禁。其中29例尿頻、尿急程度嚴(yán)重,白天排尿間隔時(shí)間最短者約5 min,平均間隔約15 min,夜尿約10~20次,尿量25~100 mL/次,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。7例男性患者合并嚴(yán)重的排尿困難,出現(xiàn)排尿等待及尿程延長(zhǎng),其中由于明顯的排尿疼痛而不敢排尿,需采取蹲姿排尿2例。endprint
1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查
40例患者尿常規(guī)均發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞,尿中紅細(xì)胞形態(tài)一致,戒用毒品期間,血尿可逐漸減輕。40例患者尿培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng),尿抗酸桿菌檢查均為陰性。11例血常規(guī)提示中到重度貧血。12例患者出現(xiàn)腎功能損害,7例肝功能有不同程度損害。
1.3 尿動(dòng)力學(xué)檢查
32例行尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)(余8例患者因尿道異?;蚱渌蛩夭荒芘浜蠙z查),功能性膀胱容量平均約為48.6(20~103)mL,最大尿流率為3.7~9.8 mL/s,殘余尿量0~14 mL。檢查提示尿流率低下,膀胱過(guò)度敏感不穩(wěn)定,逼尿肌無(wú)抑制收縮。尿道壓常因逼尿肌收縮活躍而無(wú)法檢測(cè)。
1.4 影像學(xué)檢查
40例患者行CT檢查,其中6例提示雙腎實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)未見(jiàn)異常,重建顯示雙側(cè)輸尿管通暢;14例膀胱壁彌漫不均勻增厚,膀胱腔縮小,增強(qiáng)掃描膀胱壁均勻強(qiáng)化(見(jiàn)圖1),5例慢性炎癥改變,膀胱癌待排,建議活檢;9例膀胱壁至三角區(qū)可見(jiàn)菜花樣高團(tuán)塊,向膀胱腔凸出,邊界清,基底寬,該部膀胱內(nèi)壁回聲不清晰。后方回聲衰減不明顯,不隨體位移位,膀胱占位與血塊相鑒別(見(jiàn)圖2)。9例膀胱攣縮,上尿路雙腎積水(見(jiàn)圖3、圖4),6例B超檢查,提示膀胱充盈一般,14例欠佳。靜脈腎盂造影檢查表現(xiàn)為腎盂、腎盞積水?dāng)U張,輸尿管全程擴(kuò)張,膀胱呈小容量攣縮狀態(tài)。
1.5 膀胱鏡檢查
11例患者行膀胱鏡檢見(jiàn)尿道粘膜充血,無(wú)新生物,全膀胱慢性粘膜下充血明顯,血管擴(kuò)張,三角區(qū)有絨毛狀新生物生長(zhǎng),雙側(cè)輸尿管開(kāi)口良好,用活檢鉗夾取部分新生物送病理,創(chuàng)面少量滲血。病理提示:送檢組織符合腺性囊性膀胱炎。其余9例患者活檢見(jiàn)膀胱內(nèi)大量暗紅色血塊,膀胱壁有大小不一的潰瘍面,膀胱頂存大量增生面,潰瘍面及增生面有大量血塊附著,潰瘍面有點(diǎn)狀出血。病理提示送檢組織表面部分上皮鱗狀化生,部分表面見(jiàn)潰瘍,上皮下為炎性肉芽組織,其內(nèi)有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),部分區(qū)域可見(jiàn)鈣化,呈慢性炎癥改變。部分患者的活檢組織為纖維及炎性肉芽組織,表面可見(jiàn)壞死及潰瘍,其內(nèi)有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及灶性鈣化,呈慢性炎癥改變。特殊染色:抗酸(-)、六胺銀(-)、periodic acid-schiff stain(-)、alcian blue stain(-)。
1.6 治療原則
首先應(yīng)立即停止使用“K粉”。非手術(shù)治療主要包括口服藥物、膀胱水?dāng)U張、膀胱內(nèi)藥物灌注、對(duì)癥處理等治療??山o予諾仕帕解痙,α受體阻滯劑如哈樂(lè)、可多華等可改善排尿癥狀,M受體阻滯劑如舍尼亭等能緩解膀胱過(guò)度活動(dòng);利用透明質(zhì)酸鈉等藥物行膀胱灌注治療,根據(jù)患者下尿路癥狀和膀胱攣縮程度決定是否需要行膀胱水?dāng)U張治療,治療過(guò)程如下:灌注液位于恥骨聯(lián)合上方80 cm,首次灌注不宜超過(guò)300 mL,以后逐漸加量至450 mL,觀(guān)察液體滴速,如液體滴速明顯變緩或停止,說(shuō)明膀胱內(nèi)壓力接近或達(dá)到最大值,擴(kuò)張維持20 min,10 min后進(jìn)行第2次擴(kuò)張。術(shù)后留置尿管,并予以?shī)A閉尿管定期開(kāi)放。術(shù)后3~4 d,待血尿基本消失后,經(jīng)留置導(dǎo)尿管灌注透明質(zhì)酸鈉40 mg/50 mL,直至下尿路癥狀明顯緩解為止。癥狀嚴(yán)重,反復(fù)治療無(wú)效者采用膀胱擴(kuò)大術(shù)和腸代膀胱術(shù)。
2 結(jié)果
20例患者經(jīng)治療后,下尿路刺激癥狀緩解,其中血尿消失最明顯且最快,尿頻、尿急癥狀緩解較慢。緩解程度與濫用K粉持續(xù)時(shí)間相關(guān),濫用歷史越短,緩解及逆轉(zhuǎn)程度越大。使用膽堿能受體阻滯劑如奧昔布寧或托特羅定后,3例LUTS癥狀改善較快。透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療6例癥狀緩解,9例患者在腰硬聯(lián)合麻醉下,采用F27外鞘的膀胱電切鏡取病變的膀胱黏膜活檢,并采用生理鹽水作為灌注液進(jìn)行水壓擴(kuò)張膀胱,2例患者的膀胱容量?jī)H30 mL行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)擴(kuò)大膀胱容量,術(shù)后患者的生活質(zhì)量和腎功能得到明顯改善,隨訪(fǎng)1年,只有2例患者由于不能杜絕“K粉”的濫用,出現(xiàn)癥狀反復(fù)。
3 討論
“K粉”等新型毒品的主要成份是氯胺酮,近年來(lái),其作為一種新型的“娛樂(lè)性藥物”在年輕人群中日益流行濫用[1]。1978年Siegel[2]首先報(bào)道了美國(guó)舊金山和洛杉磯市的氯胺酮濫用病例。氯胺酮是一種合成的具有鎮(zhèn)靜作用的非巴比妥類(lèi)化合物,為中樞神經(jīng)抑制劑,也是一種高效麻醉劑。氯胺酮可提供快速和深度麻醉,可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),精神錯(cuò)亂是其常見(jiàn)的不良反應(yīng),而氯胺酮的精神不良反應(yīng)是導(dǎo)致其被濫用的基本因素[3]。氯胺酮是最常用的三大毒品之一,其濫用的主要人群是青少年,而且濫用者的年齡有低齡化傾向,與該研究的患者相符合。以往的研究多集中在氯胺酮濫用對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的損害,近年來(lái),氯胺酮濫用引起的泌尿系統(tǒng)損害也逐漸受到關(guān)注[4]。該研究的患者均有不同程度的肝腎功能損害,且與病史中患者吸食K粉時(shí)間及密度的長(zhǎng)短有正相關(guān),此與氯胺酮藥物本身的作用機(jī)制相一致。氯胺酮進(jìn)入人體后,主要在肝微粒體內(nèi)的細(xì)胞色素P450進(jìn)行代謝:70%~90%的氯胺酮通過(guò)尿液排泄,代謝產(chǎn)物主要包括去甲氯胺酮、脫氫去甲氯胺酮和葡萄醛酸苷結(jié)合物,大部分代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出[5]。大宗流行病學(xué)調(diào)差發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期吸食K粉與下尿路損傷密切相關(guān),有研究報(bào)道20%~30%吸食氯胺酮的患者伴有下尿路癥狀[6]。在該研究中發(fā)現(xiàn),就診患者均訴有明顯的尿頻、尿急、尿痛及下腹疼痛等下尿路癥狀,外院以“膀胱炎”或“前列腺炎”進(jìn)行抗炎治療,癥狀反復(fù)。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)大量的白細(xì)胞,提示泌尿系感染,尿培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌及結(jié)核菌生長(zhǎng)。輔助檢查提示有泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變,14例出現(xiàn)膀胱粘膜潰瘍,9例出現(xiàn)膀胱攣縮,甚至出現(xiàn)上尿路的雙腎積水,尿流動(dòng)力學(xué)檢查方面出現(xiàn)功能性膀胱容量減少,膀胱過(guò)度活動(dòng)癥和急迫性尿失禁等。膀胱鏡檢查提示膀胱壁均有潰瘍及粘膜彌漫型點(diǎn)狀出血符合間質(zhì)性膀胱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Colebunders等[7]認(rèn)為氯胺酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)生具有明顯的藥物依從性,每日或每周使用者,基本在6~12個(gè)月可出現(xiàn)下尿路癥狀。該研究結(jié)果與之類(lèi)似。研究報(bào)道24 h尿鉀濃度的測(cè)定對(duì)于氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者疾病嚴(yán)重程度和治療效果的判定具有良好的診斷價(jià)值[8]。因此,該研究建議當(dāng)懷疑為氯胺酮性膀胱炎時(shí),可進(jìn)行尿24 h鉀檢測(cè)及尿毒品(氯胺酮)測(cè)試,提早確診,減少因抗生素的經(jīng)驗(yàn)性使用而造成的不良反應(yīng)。endprint