喻秋平　楊蕙文　葉興文　趙鑫

【摘要】 目的：探討膿毒癥休克患者早期應用小劑量糖皮質激素，對其炎性指標和T淋巴細胞亞群的影響。方法：將125例確診膿毒癥休克患者按照隨機數(shù)字表法分為激素組65例和非激素組60例。激素組在綜合治療基礎上給予氫化可的松100 mg/bid，靜脈滴注給藥，療程7 d。抽取靜脈血檢測二組入院時及入院第7天血清降鈣素原、腫瘤壞死因子、白介素-6等炎性指標以及淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，同時記錄治療前后二組急性生理學與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分。結果：兩組治療后降鈣素原、腫瘤壞死因子、白介素-6水平均較治療前降低，治療后激素組各指標均低于非激素組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后激素組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較非激素組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組治療后APACHE Ⅱ評分均較治療前降低，治療后激素組APACHE Ⅱ評分低于非激素組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：膿毒癥休克患者早期應用小劑量糖皮質激素，可以抑制全身炎癥反應，改善患者免疫功能，可能對臨床治療有所幫助。

【關鍵詞】 糖皮質激素； 膿毒癥休克； T淋巴細胞亞群

Effect of Early Application of Low-dose Glucocorticoid on T Lymphocyte Subsets in Patients with Septic Shock/YU Qiu-ping，YANG Hui-wen，YE Xing-wen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：006-009

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of early application of low-dose glucocorticoid on the inflammatory index and T lymphocyte subsets in patients with septic shock.Method：A total of 125 patients with severe sepsis were divided into hormone group of 65 cases and non-hormone group of 60 cases according to random number table method.Hormone group on the basis of comprehensive treatment was given hydrocortisone 100 mg/bid，continuous intravenous infusion，continuous administration of 7 days.Blood samples of two groups were detected，inflammatory indexes such as serum procalcitonin，tumor necrosis factor （TNF-α），interleukin-6 and lymphocyte subsets CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ of two groups on admission and at the seventh day of admission were compared，the acute physiology and chronic health status（APACHE Ⅱ） score of two groups were recorded before and after treatment.Result：Procalcitonin，tumor necrosis factor，interleukin -6 levels of two groups after treatment were lower than before treatment，and inflammatory indexes of hormone group after treatment were lower than those of non-hormone group，the differences were statistically significant（P<0.01）.After treatment，the levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of two groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）.After treatment，the levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of hormone group was more significant than those of non-hormone group（P<0.01）.The APACHE Ⅱ scores of two groups after treatment were lower than before treatment，the APACHE Ⅱ scores of hormone group after treatment was lower than that of non-hormone group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Early application of low-dose glucocorticoid in patients with sepsis shock can inhibit systemic inflammatory response，improve immune function，it may be helpful to clinical treatment.endprint

【Key words】 Glucocorticoid； Septic shock； T lymphocyte subsets

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiujiang College，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.002

膿毒癥休克是指由膿毒癥引起，雖經充分液體復蘇后仍無法逆轉持續(xù)低血壓[1]。目前已經證實膿毒癥的主要發(fā)病機制是過度的全身炎癥反應與機體免疫功能紊亂[2]。糖皮質激素具有穩(wěn)定細胞膜，保護內皮細胞功能的作用，在治療膿毒癥全身炎癥反應過程中起著重要的作用[3]。因此，本研究擬通過對膿毒癥休克患者早期應用小劑量糖皮質激素，探討其對炎癥反應指標和免疫功能指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴格按照中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）提出的診斷標準，篩選符合標準的本院重癥醫(yī)學科2015年1月-2016年12月收治的125例膿毒癥休克患者，其中包括肺部感染78例，急性腹腔感染36例，泌尿系感染6例，軟組織感染及顱內感染5例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。排除標準：12個月內使用糖皮質激素進行治療大于2周者；明確診斷原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質功能不全者；血液??；惡性腫瘤；妊娠；肝腎疾病以及自身免疫性疾病。按照隨機數(shù)字將其分為激素組65例和非激素組60例，激素組男48例，女17例；年齡35～72歲，平均（58.5±10.2）歲。非激素組男45例，女15例；年齡31～75歲，平均（56.2±10.8）歲。兩組患者性別和年齡構成等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 兩組入院后均給予加強抗感染、早期營養(yǎng)支持，保護重要臟器功能、維持水電解質平衡等綜合處理措施。激素組在此基礎上給予氫化可的松100 mg/bid，持續(xù)靜脈滴入，療程7 d，后逐漸減量停藥。

1.3 檢測指標 觀察兩組入院時生命體征，空腹抽取靜脈血檢測兩組入院時及入院第7天血清降鈣素原（PCT）、酶聯(lián)免疫吸附實驗測定腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6，同時采用流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。所有抽血檢測項目均交由醫(yī)院檢驗科完成，計算記錄治療前后兩組急性生理學與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎性指標比較 兩組治療后降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平均較治療前降低（P>0.05）；治療后激素組各指標均低于非激素組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者T淋巴細胞亞群比較 治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前明顯升高，CD8+水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后激素組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比非激素組升高更明顯，CD8+比非激素組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較 兩組治療后APACHE Ⅱ評分均較治療前降低（P<0.05）；治療后激素組APACHE Ⅱ評分低于非激素組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征[4-5]，其病理生理基礎是患者機體過度的炎癥反應以及免疫功能紊亂所導致，病情進一步可發(fā)展為嚴重膿毒癥以及膿毒癥休克。膿毒癥休克是ICU危重癥患者死亡的重要原因之一[6-7]。

3.1 膿毒癥休克患者炎性指標以及免疫性T淋巴細胞亞群變化 降鈣素原（PCT）一種在嚴重系統(tǒng)感染特別是細菌感染條件下，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)的可溶性蛋白[8-9]，當機體出現(xiàn)炎癥反應時它在血漿中的水平升高，PCT反映了全身炎癥反應的活躍程度，是目前公認的檢測機體炎癥反應最可靠的指標，特異性高，而且檢測方便[10]。膿毒癥患者病因本質即為全身過度的炎癥反應，因而體內降鈣素原水平隨病情的進展呈逐漸升高趨勢，在膿毒癥休克階段升高更為明顯[11-12]。其他炎性因子腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等是參與機體炎癥反應的多肽內物質[13-14]，其主要參與調解機體的免疫應答與炎癥反應，在病原體的刺激下IL-6等大量產生并刺激B細胞增殖、分化，具有促炎作用，對感染機體的免疫應答和促炎、抗炎因子分泌的動態(tài)平衡起著重要的作用[15-16]。

膿毒癥患者另一方面往往伴隨有免疫功能的紊亂[17]，表現(xiàn)為T淋巴細胞凋亡的免疫麻痹狀態(tài)。T淋巴細胞亞群水平的變化反映了膿毒癥休克患者免疫功能。CD4+代表輔助性T淋巴細胞，CD8+代表抑制性T淋巴細胞。正常情況下，CD4+細胞和CD8+細胞處于動態(tài)平衡及相互反饋調節(jié)狀態(tài)，CD4+/CD8+比值可反映機體的免疫功能狀態(tài)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)：兩組治療后降鈣素原水平均較治療前降低；治療后二組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前明顯升高，CD8+水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明在膿毒癥休克患者確實存在過度的炎癥反應以及免疫功能的紊亂。

3.2 早期應用小劑量糖皮質激素對膿毒癥休克患者的治療作用 研究普遍認為失控的全身炎癥反應是膿毒癥患者導致器官功能障礙甚至休克、死亡的主要原因。糖皮質激素生理作用是穩(wěn)定細胞膜、溶酶體膜及肥大細胞膜，保護內皮細胞功能，對抗過度激活的免疫反應，被廣泛應用于臨床。在目前的研究中，膿毒癥休克患者應用糖皮質激素的研究結果存在著很大的差異和分歧，包括應用的階段和劑量不同，所導致的結果可能千差萬別。膿毒癥指南2016提示對于經復蘇未能恢復血流動力學穩(wěn)定的患者，建議應用小劑量糖皮質激素。Moran等[19]顯示低劑量的氫化可的松與膿毒癥休克患者的低病死率密切相關。Duane等[3]研究結果顯示膿毒癥休克發(fā)生后48 h給予小劑量糖皮質激素可以降低病情危重的膿毒癥休克患者的病死率，Greenberg等[20]研究發(fā)現(xiàn)，早期應用小劑量氫化可的松可以改善患者的預后。本研究表明：在膿毒癥休克患者確診后立即應用小劑量糖皮質激素治療，兩組治療后炎性因子水平比較，激素組顯著低于非激素組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，激素組均明顯高于非激素組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組治療后APACHE Ⅱ評分均較治療前降低，治療后激素組APACHE Ⅱ評分低于非激素組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。因而筆者認為，對于膿毒癥休克患者確診早期使用小劑量糖皮質激素，可以抑制全身炎癥反應，同時有助于改善患者免疫功能，可能對臨床的治療有一定的幫助作用。endprint

綜上所述，對于膿毒癥休克患者而言，嘗試早期應用小劑量糖皮質激素可能會改善患者的預后。但此樣本例數(shù)尚少，研究結果可能存在一定局限性，有待進一步加大樣本量的研究。

參考文獻

[1]黃順偉，管向東.拯救膿毒癥運動（SSC）2012指南更新概要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：79-88.

[2] Huang L F，Yao Y M，Sheng Z Y.Novel insights for high mobility group box 1 protein-mediated cellular immune response in sepsis：Asystemic review[J].World J Emerg Med，2012，3（3）：165-171.

[3] Duane F，Steven D，Amarnath P，et al.Low-Dose Corticosteroid Treatment in Septic Shock：A Propensity-Matching Study[J].Crit Care Med，2014，42（11）：2333-2341.

[4]夏炎火，童秋玲.血脂水平在膿毒癥患者預后判斷中的意義[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（6）：894-896.

[5] Cheneviergobeaux C，Trabattoni E，Elfassy Y，et al.

Deeisionalprocalcitonin threshols are not adap ted to elderly patients admitted to the emergency loom[J].Biomarkers，2012，17（5）：477-481.

[6] Batzofin B M，Sprung C L，Weiss Y G.The use of steroids in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2011，25（5）：735-743.

[7]高戈，馮酷，常志剛.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學，2012，32（6）：546-547.

[8]宇世飛，李芳秋.降鈣素原的臨床應用進展[J].醫(yī)學研究生報，2016，（2）：206-209.

[9] Savor K A，Albright K，Boehme A K，et al.The NIHSS score and its components can predict cortical stroke[J].J Neurol Disord Stroke，2013，2（1）：1026.

[10]高宏光，唐時元，朱姝妲，等.血清降鈣素原、C反應蛋白對轉診肺炎合并膿毒癥患者預后的預測價值分析[J].華西醫(yī)學，2013，28（9）：1342-1344.

[11] Tammoto N，Sujino K，Yamaguchi T，et al.A first report of Rothia aeria end ocarditis complicated by cerebral hemorrhage[J].Intem Med，2012，51（23）：3295-3299.

[12] Thanvi B R，Sprigg N，Munshi S K.Advances in spontaneous intracerebral haem orrhage[J].Int J Clin Pract，2012，66（6）：556-564.

[13]歐陽松茂，劉曉峰，尹康，等.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者血清中Pro-ADM水平影響及預后分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：11-13.

[14]吳趨，譽鐵鷗，王曉鳴.不同劑量血管加壓素對膿毒癥難治性休克患者血流動力學的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（21）：51-53.

[15]甄拴平，李莉萍，王華，等.血清PCT與IL-6在兒童感染性疾病診斷中的意義[J].放射免疫學雜志，2013，26（4）：484-485.

[16]付陽，陳捷.血清降鈣素原和免疫炎性因子C反應蛋白、白介素-6、血清淀粉樣蛋白A在膿毒血癥中的診斷價值[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2012，43（5）：72-74.

[17] Xu X J，Tang Y M，Song H，et al.Corticosteroid Administration is Associated With Improved Outcome of Patients Presenting High Inflammatory Cytokine Levels During Septic Shock[J].Pediatr Blood Cancer，2014，61（12）：2243-2248.

[18] Darcy C J，Minigo G，Piera K A，et al.Neutrophils with myeloid derived sup pressor function deplete arginine and constrain T cell function in septic shock patients[J].Crit Care，2014，18（4）：163.

[19] Moran J L，Graham P L，Rockliff S，et al.Updating the evidence for the role of corticosteroids in severe sepsis and septic shock：A Bayesian meta-analytic perspective[J].Crit Care，2010，14（4）：R134.

[20] Greenberg S B，Coursin D B.Timing of Corticosteroids in Refractory Septic Shock： A Key or Wishful Thinking[J].Critical Care Medicine，2014，42（7）：1733-1735.

（收稿日期：2017-04-24） （本文編輯：鄧朝陽）endprint