吳其順，王文燕，何建強，巢軍，朱文芳，夏炎，余姝，周燕

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212000)

高通量血液透析聯(lián)合血液透析濾過序貫治療慢性腎衰竭臨床觀察

吳其順，王文燕，何建強，巢軍，朱文芳，夏炎，余姝，周燕

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212000)

目的觀察高通量血液透析(HFHD)聯(lián)合血液透析濾過(HDF)序貫治療慢性腎衰竭的效果。方法采用隨機數(shù)字表法將35例維持性血液透析患者分為對照組17例、觀察組18例。對照組每周3次HFHD，觀察組每周2次HFHD、1次HDF，每次透析時間均為4 h。分別于透析前及透析6、12個月檢測兩組血壓、BMI、重組促紅素用量、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血磷、血清白蛋白、血清鐵蛋白、透析前血清全段甲狀旁腺激素，計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、尿素清除率、單室尿素清除指數(shù)及β2微球蛋白(β2-MG)清除率；記錄兩組透析期間發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果透析后6、12個月兩組血清白蛋白、收縮壓及β2-MG清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。透析過程中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論與單純HFHD比較，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭可使患者丟失更多營養(yǎng)成分，但可較好地清除β2-MG及控制收縮壓。

慢性腎衰竭；高通量血液透析；血液透析濾過

慢性腎衰竭患者采用常規(guī)血液透析治療對中分子毒素的清除不足，易引起并發(fā)癥，病死率高[1]。為提高透析質(zhì)量，目前對維持性血液透析患者多采用高通量透析器進行高通量血液透析(HFHD)。高通量透析器是其超濾系數(shù)>20 mL/(h·mmHg)，其透析膜對水及溶質(zhì)有更好的通透性，其較大的膜孔能夠允許較大分子(毒性物質(zhì))進入透析液。HFHD增加了對以β2微球蛋白(β2-MG)為代表的中大分子的清除[2]。血液透析濾過(HDF)是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血液中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液。研究發(fā)現(xiàn)，在降低全因死亡率和心血管事件方面，HDF有明確的獲益[3]，且能改善頑固性高血壓[4]。但有研究對HDF是否能改善頑固性高血壓、營養(yǎng)狀態(tài)、促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)存在爭議[5]。本研究對HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭的效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年12月本院接受長期血液透析治療的慢性腎衰竭患者35例，均以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。其中男21例、女14例，年齡(53±15)歲，透析時間(80±68)個月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例、糖尿病腎病5例、高血壓腎病11例、間質(zhì)性腎炎2例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南》中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 18～80 歲；病情穩(wěn)定，且行HDHF至少半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時進行腹膜透析者；急性感染者；行無肝素透析者；近6個月內(nèi)發(fā)生過心腦血管事件(急性冠脈綜合征、腦出血、新發(fā)腦梗死)者；近1個月計劃行腎移植者。用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組17例與觀察組18例，兩組臨床資料具有可比性。患者均簽署知情同意書。

1.2 血液凈化方法 對照組給予每周3次HDHF；觀察組給予每周2次HFHD聯(lián)合1次HDF。血液透析采用Fresenius公司4008B血液透析透析機，透析器采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。HDF采用德國 Fresenius 公司4008S型透析機，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀釋方式，置換液總量為30～32 L。每次4 h，血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析液采用人工腎透析液(常州華岳微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)：Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-32 mmol/L)，流量500 mL/min。用低分子肝素抗凝。

1.3 指標(biāo)觀察 分別于透析前及透析6、12個月記錄兩組血壓、BMI、重組促紅素用量；從動脈端取血標(biāo)本。用全自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白；用OlympusAU640全自動生化分析儀測定腎功能(尿素氮、肌酐)、電解質(zhì)(血磷)、血清白蛋白、血清鐵蛋白；采用放射免疫法(試劑盒購于上海信裕生物科技有限公司)測定透析前血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)；采用免疫比濁法測定血清β2-MG，試劑盒購自上海藍(lán)怡科技有限公司。計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、單室尿素清除指數(shù)、尿素清除率(URR)及β2-MG清除率。記錄兩組透析期間發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后各指標(biāo)比較 兩組透析前各指標(biāo)比較，P均>0.05。透析6、12個月兩組血清白蛋白、收縮壓及β2-MG清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2、3。

表1 兩組不同時點營養(yǎng)及貧血相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組不同時點血壓、每次透析前iPTH、腎功能指標(biāo)及血磷水平比較

表3 兩組不同時點單室尿素清除指數(shù)、URR、β2-MG清除率比較

2.2 兩組透析過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生低血壓3例、頭痛3例、肌痙攣4例、惡心嘔吐3例；觀察組發(fā)生頭痛1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

HFHD因其能清除患者血液中的中、大分子物質(zhì)，且不會增加患者透析治療費用，目前被越來越多的透析中心采用。HFHD能顯著降低患者心腦血管合并癥、減少患者全因病死率及改善患者預(yù)后。HDF時溶質(zhì)彌散(透析)和對流(超濾)同時進行，其結(jié)合了血液透析和血液濾過的優(yōu)點。與常規(guī)血液透析相比，HDF可能具有更多的潛在優(yōu)勢，增加了透析過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和生物相容性，減輕了生物活性反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。本研究在HFHD的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一定頻率HDF序貫治療終末期腎病患者，以探討二者在改善營養(yǎng)狀態(tài)及貧血、控制血壓、毒素清除等方面的效果。

盡管有報道認(rèn)為HDF可以改善營養(yǎng)攝入[6]，也有研究[7]認(rèn)為與常規(guī)血液透析相比，HDF組營養(yǎng)指標(biāo)未見明顯改善。白蛋白可反映患者營養(yǎng)水平。本研究發(fā)現(xiàn)，透析6、12個月觀察組白蛋白水平較對照組低，與相關(guān)研究報道結(jié)果一致[8]，提示HDF更易造成蛋白丟失。反映營養(yǎng)狀態(tài)的另一個指標(biāo)BMI，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示HDF在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)方面并無優(yōu)越性。在改善貧血方面HDF是否較常規(guī)血液透析有優(yōu)勢，目前仍存在爭議。但Oates等[5]研究未發(fā)現(xiàn)HDF可明顯提高促紅素反應(yīng)性或血紅蛋白水平。本研究中兩組透析前后血紅蛋白、促紅素用量、血清鐵蛋白及TSAT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療與單獨HFHD治療對慢性腎衰竭貧血的改善無差異。本研究結(jié)果提示，透析12個月時觀察組收縮壓水平較對照組下降，可見HFHD聯(lián)合HDF序貫治療可明顯改善患者收縮壓。

慢性腎衰竭患者易并發(fā)低鈣、高磷血癥及高PTH血癥從而發(fā)生甲狀旁腺功能能亢進，故糾正鈣、磷、PTH代謝紊亂，是終末期腎病患者治療的重點。據(jù)報道，HDF較常規(guī)血液透析具有更好的降磷效果[9]；也有研究提示HDF較HFHD在降磷效果方面無優(yōu)越性[10]，對PTH控制也無顯著差異[11]。本研究中HFHD聯(lián)合HDF序貫治療對血磷及血PTH的控制并未顯示其優(yōu)越性。目前研究認(rèn)為HDF相較血液透析可以提高其透析充分性[1]，但也有研究并未發(fā)現(xiàn)其區(qū)別[5]。本研究并未發(fā)現(xiàn)HFHD結(jié)合HDF序貫治療在透析充分性方面的優(yōu)越性。

β2-MG相關(guān)淀粉樣變等所致各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響透析患者生活質(zhì)量及預(yù)后[12]。其體內(nèi)水平隨患者年齡和透析齡增長而增加。在透析時間超過20年的患者中，淀粉樣變的發(fā)生率可達(dá)100%[13]。HEMO等[14,15]研究提示透析前血β2-MG水平每增加10 mg/L，死亡危險增加11%。及時清除體內(nèi)β2-MG，以預(yù)防其不斷蓄積所致的各種并發(fā)癥。研究顯示，血液透析(后稀釋法)對β2-MG的清除率是HFHD的3倍，前稀釋法對β2-MG的清除率高于后稀釋法；HDF對β2-MG的清除率是HFHD的4倍，前稀釋法和后稀釋法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示HDF對于β2-MG的清除效果優(yōu)于HFHD[16]。本研究證實，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療對β2-MG的清除的效果優(yōu)于單純HFHD。另外本研究結(jié)果與林慶娟等[17]報道的血液透析結(jié)合不同HDF可減少透析中低血壓、頭痛、肌痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生相一致。

總之，與單獨HFHD治療比較，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭，患者更易丟失營養(yǎng)成分，但對β2-MG清除及收縮壓的控制效果佳，對降磷、控制PTH、減少促紅素用量及以尿素清除指數(shù)評估的透析充分性等方面未顯示其優(yōu)越性。臨床應(yīng)根據(jù)患者情況選擇個體化透析方案。但本研究樣本小，且是單中心。在設(shè)計方面未設(shè)計自身前后對照，同時也未對標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率等指標(biāo)進行檢測。下一步可聯(lián)合多中心進行前瞻性大樣本研究。

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