張國梁，任燕，孟明華，王紀明，劉翠翠

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

超聲引導下連續(xù)腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的效果

張國梁，任燕，孟明華，王紀明，劉翠翠

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

目的觀察超聲引導下連續(xù)腹橫肌平面(TAP)阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇擇期行剖宮產(chǎn)手術的健康適齡產(chǎn)婦75例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C組各25例。各組均于腰麻-硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)手術。術后A組超聲引導下連續(xù)TAP阻滯鎮(zhèn)痛，B組超聲引導下雙側單次TAP阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)，C組單純采用硬膜外PCA，鎮(zhèn)痛藥物均為0.375%羅哌卡因。分別于術后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)記錄靜息視覺模擬評分(VAS)、運動VAS、舒適度評分(BCS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄各組術后48 h內PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量、靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物情況、不良反應。結果與B、C組比較，A組術后靜息VAS、運動VAS、Ramsay低，BCS高(P均<0.05)；術后PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量少(P均<0.05)。A、B組靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物比例較C組低(P均<0.05)。A組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率較C組低(P均<0.05)。結論超聲引導下連續(xù)TAP阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單次TAP聯(lián)合硬膜外PCA、單純硬膜外PCA。

腹橫肌平面神經(jīng)阻滯麻醉；剖宮產(chǎn)；術后鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后疼痛劇烈，影響產(chǎn)婦恢復和嬰兒喂養(yǎng)。確切有效的鎮(zhèn)痛有利于降低產(chǎn)婦疼痛相關應激反應，縮短臥床時間。臨床有多種鎮(zhèn)痛手段可緩解產(chǎn)婦術后疼痛。但靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)采用的阿片類藥物易導致惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應[1]；硬膜外鎮(zhèn)痛可導致血管擴張、低血壓、內臟灌注不足、運動功能阻滯等[2]。腹橫肌平面(TAP)阻滯是一種局部神經(jīng)阻滯手段，能顯著減輕產(chǎn)婦術后疼痛程度，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用，提高產(chǎn)婦舒適度[3,4]。但采用單次TAP阻滯，其阻滯效果4 h后開始減退，24 h后阻滯效果消失[5]。有研究在腹部手術術后鎮(zhèn)痛中采用連續(xù)TAP阻滯，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[6,7]。本研究對比觀察以上鎮(zhèn)痛方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月～2017年2月本院擇期行剖宮產(chǎn)手術的健康適齡產(chǎn)婦75例，美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～40歲，身高155～175 cm，體質量50～80 kg。排除標準：有嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、慢性疼痛、濫用藥物或酗酒、對本研究藥物過敏、腹部既往手術史及椎管內麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。根據(jù)隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A、B、C組各25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 各組均于腰麻-硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)手術。術后A組超聲引導下連續(xù)TAP阻滯鎮(zhèn)痛，B組超聲引導下雙側單次TAP阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外PCA，C組單純采用硬膜外PCA。A組超聲引導下從腋中線行側入路TAP阻滯穿刺，于超聲引導下置入硬膜外導管，導管連接PCA泵，注入0.375%羅哌卡因200 mL；鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛設置為背景2 mL/h，單次劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。B組超聲引導下從腋中線行側入路TAP阻滯穿刺，于超聲引導下置入硬膜外導管，導管連接PCA泵，每側單次注入0.375%羅哌卡因30 mL；之后硬膜外導管連接PCA泵，注入0.375%羅哌卡因200 mL，2 mL/h，單次劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。C組單純采用硬膜外PCA，方法同B組。

1.3 指標觀察方法 ①分別于術后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)記錄靜息視覺模擬評分(VAS)、運動VAS、舒適度評分(BCS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS 0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛。臥床安靜狀態(tài)下平靜呼吸為靜息，突然翻身或劇烈咳嗽為運動。BCS 0～4分，0分：持續(xù)性疼痛；1分：靜息時無痛，但深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)疼痛劇烈；2分：安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時有輕微疼痛；3分：則深呼吸時無疼痛感受；4分：咳嗽時也無疼痛感受。Ramsay鎮(zhèn)靜評分1～6分，1分：焦慮、不安或煩躁；2分：產(chǎn)婦安靜，合作、定向力良好；3分：產(chǎn)婦嗜睡，但對指令反應敏捷；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍；6分：深睡眠，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應。其中5～6分為鎮(zhèn)靜過度。②記錄各組術后48 h內PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量和靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物情況。③記錄產(chǎn)婦術后48 h內出現(xiàn)的不良反應，包括低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、穿刺部位血腫、尿潴留、神經(jīng)損傷、臟器損傷等。

2 結果

2.1 各組不同時點VAS、BCS和Ramsay評分比較 見表1。

表1 各組不同時點VAS、BCS和Ramsay評分比較(分

注：與B組同時點比較，*P<0.05；與C組同時點比較，#P<0.05。

2.2 各組術后48 h內PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量及靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物情況比較 術后48 h內，A組PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量和需靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物分別為(5.6±0.7)次、(118.4±9.6)mL、2例；B組分別為(7.2±0.6)次、(128.8±10.6)mL、5例；C組分別為(9.6±0.5)次、(135.6±12.7)mL、9例。A組術后PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量均較其他兩組少(P均<0.05)；A、B組靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物比例較C組低(P均<0.05)。

2.3 各組術后48 h內不良反應發(fā)生情況比較 術后48 h內，A組發(fā)生低血壓3例、惡心嘔吐2例、頭暈3例、頭痛1例；B組分別為6、9、2、2例；C組分別為11、10、4、4例。C組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率較A組高(P均<0.05)，三組其他不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討論

腹前外側壁的肌肉由外到內依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，其中腹內斜肌與腹橫肌間的平面稱為TAP。該區(qū)域有T7～11肋間神經(jīng)皮區(qū)、T12肋下神經(jīng)、髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)及L1～3脊神經(jīng)的皮支匯集[8]。TAP阻滯主要是將鎮(zhèn)痛藥物注入TAP，阻滯穿行于此處的上述神經(jīng)分支，從而阻斷腹前壁的痛覺傳導，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。2001年Rafi[9]首次詳細描述了TAP特點，2004年McDonnell等[10]倡導將TAP阻滯用于腹前壁或腹側壁鎮(zhèn)痛。研究認為TAP阻滯能夠有效阻滯T9～10～L1，甚至可從T7彌散到L1，為下腹部手術提供良好的圍術期鎮(zhèn)痛[11]。Patil等[12]發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯能夠有效降低合并其他心血管疾病如缺血性心肌病、周圍血管病和中風后偏癱患者術中交感反射和應激反應；適用于凝血功能障礙、低血容量和腹內壓增高等硬膜外阻滯禁忌證的患者。TAP阻滯操作簡單方便，不易導致交感阻滯和交感阻滯性低血壓[10]。

目前絕大多數(shù)研究采用單次TAP阻滯。單次TAP阻滯可在術后24 h內降低VAS，減少阿片類藥物消耗量[13]，其鎮(zhèn)痛效能持續(xù)4 h后開始減退，24 h后阻滯效果消失，失去鎮(zhèn)痛價值[5]。本研究中B組采用單次TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，術后早期產(chǎn)婦靜息VAS(術后2 h)和運動VAS(術后2～6 h)與連續(xù)TAP產(chǎn)婦間的差異不大，但隨后單次TAP阻滯產(chǎn)婦的靜息VAS和運動VAS均較高于連續(xù)TAP產(chǎn)婦。此外，隨著時間推移，B組術后靜息VAS和運動VAS之間的差異逐漸縮小，至差異無統(tǒng)計學意義。由此認為，在單次TAP聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛早期，兩個共同作用產(chǎn)生較強的阻滯鎮(zhèn)痛效果(與連續(xù)TAP阻滯相同)，隨著時間推移，單次TAP阻滯作用逐漸消退，直至消失，兩者共同作用逐漸轉變?yōu)橛材ね怄?zhèn)痛的單獨效應，因此單次TAP聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛后期的鎮(zhèn)痛效果與單獨硬膜外鎮(zhèn)痛相近。同樣術后BCS和鎮(zhèn)靜Ramsay評分的結果也類似。充分說明單次TAP阻滯的持續(xù)時間較短，難以滿足開腹手術鎮(zhèn)痛的周期需要。

研究顯示，連續(xù)TAP阻滯獲得良好的腹部手術術后鎮(zhèn)痛效果[6,7]。有研究通過TAP置入導管，每側以4 mL/h速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因，結果表明其能提供完善的鎮(zhèn)痛效果[14]。腎移植患者采用連續(xù)TAP阻滯能夠有效鎮(zhèn)痛，且無明顯不良反應[15]。本研究中，連續(xù)TAP阻滯在術后48 h內均產(chǎn)生持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果和術后舒適度較單獨硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，后期較單次TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛效果好。此外，連續(xù)TAP患者PCA按壓次數(shù)和PCA泵內藥物消耗均較單次TAP和硬膜外鎮(zhèn)痛低，靜脈鎮(zhèn)痛需求量和術后低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率均較硬膜外鎮(zhèn)痛低。由此可見，連續(xù)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果佳，并持續(xù)足夠的鎮(zhèn)痛時間，降低鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少術后不良反應的發(fā)生。

[1] Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg, 2008,248(2):189-198.

[2] Bode RJ, Lewis KP, Zarich SW, et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia[J]. Anesthesiology, 1996,84(1):3-13.

[3] 周日永，王權光，黃寧.雙側腹橫肌平面阻滯用于全麻剖宮產(chǎn)對減少全麻用藥量及術后鎮(zhèn)痛的意義[J].中國婦幼保健,2014,29(35):5925-5928.

[4] 黃天豐，王存金，方向志，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦催乳素及術后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志,2016,32(1):24-27.

[5] Mcdonnell JG, O'Donnell BD, Farrell T, et al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation[J]. Reg Anesth Pain Med, 2007,32(5):399-404.

[6] Maeda A, Shibata SC, Kamibayashi T, et al. Continuous subcostal oblique transversus abdominis plane block provides more effective analgesia than single-shot block after gynaecological laparotomy: a randomised controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol, 2015,32(7):514-515.

[7] Ganapathy S, Sondekoppam RV, Terlecki M, et al. Comparison of efficacy and safety of lateral-to-medial continuous transversus abdominis plane block with thoracic epidural analgesia in patients undergoing abdominal surgery: a randomised, open-label feasibility study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2015,32(11):797-804.

[8] Urigel S, Molter J. Transversus abdominis plane (TAP) blocks[J]. AANA J, 2014,82(1):73-79.

[9] Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle[J]. Anaesthesia, 2001,56(10):1024-1026.

[10] McDonnell JG, O'Donnell BD, Tuite D, et al. The regional abdominal field infiltration (RAFI) technique: computerised tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane[J]. Anesthesiology, 2004,101:A899.

[11] 侯鐵軍，陳繼恩，陳沛華，等.腰硬聯(lián)合阻滯、腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術中的應用效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(35):83-84.

[12] Patil SS, Pawar SC, Divekar V, et al. Transversus abdominis plane block for an emergency laparotomy in a high-risk, elderly patient[J]. Indian J Anaesth, 2010,54(3):249-254.

[13] Tihan D, Totoz T, Tokocin M, et al. Efficacy of laparoscopic transversus abdominis plane block for elective laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Bosn J Basic Med Sci, 2015,16(2):139-144.

[14] Heil JW, Ilfeld BM, Loland VJ, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane catheters and ambulatory perineural infusions for outpatient inguinal hernia repair[J]. Reg Anesth Pain Med, 2010,35(6):556-558.

[15] Parikh BK, Waghmare V, Shah VR, et al. The analgesic efficacy of continuous transversus abdominis plane block in renal transplant recipients[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015,31(4):531-534.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.029

R614.4

B

1002-266X(2017)37-0084-03

2017-06-05)