鄒高銳，封享蘭，范鈞釗，張宗澤，王焱林，吳云

(1武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢430071;2十堰市太和醫(yī)院)

氫化潑尼松與甲氧明對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

鄒高銳1，封享蘭1，范鈞釗2，張宗澤1，王焱林1，吳云1

(1武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢430071;2十堰市太和醫(yī)院)

目的探討預(yù)防性使用氫化潑尼松與甲氧明對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組C組、MI組和MP組各20例。三組均給予全麻，于骨水泥灌注前均給予氫化潑尼松0.5 mg/kg靜滴。骨水泥灌注前1 min，C組、MI組分別給予生理鹽水1 mL、甲氧明1 mg靜注；MP組給予甲氧明負(fù)荷劑量100 μg經(jīng)微量泵靜脈輸注，之后以1～2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注10 min。記錄三組麻醉前5 min(T0)、骨水泥灌注前1 min(T1)及骨水泥灌注后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、15 min(T6)SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR，并測(cè)定動(dòng)脈血乳酸(Lac)。記錄三組術(shù)中發(fā)生的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速及術(shù)后惡心嘔吐、圍術(shù)期心血管事件。結(jié)果與T1時(shí)比較，C組T2、T3、T4時(shí)SBP、DBP、MAP降低，T3、T4、T5時(shí)HR升高(P均<0.05)；MI組T2時(shí)HR，T4時(shí)SBP、DBP、MAP降低(P均<0.05)；MP組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR比較，P均>0.05。與T1時(shí)比較，C組T4、T5時(shí)Lac水平升高(P均<0.05)；MI組T5時(shí)Lac水平升高(P均<0.05)；MP組T4、T5、T6各時(shí)點(diǎn)Lac水平比較，P均>0.05。C組低血壓發(fā)生率高于MI組、MP組(P均<0.05)，MI組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于MP組(P<0.05)，三組心動(dòng)過(guò)速、圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論骨水泥灌注前預(yù)防性應(yīng)用氫化潑尼松與甲氧明可有效維持老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；且甲氧明持續(xù)靜脈泵注變速給藥較單次靜脈注射給藥對(duì)HR的影響更小。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；氫化潑尼松；甲氧明；血流動(dòng)力學(xué)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頭壞死和股骨頭外傷患者常見(jiàn)手術(shù)之一，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中骨水泥的使用常導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加了麻醉管理難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1～4]。老年患者心血管調(diào)節(jié)功能較差，部分患者術(shù)前即合并高血壓、冠心病等。因此選擇合理的麻醉管理方法是確保麻醉安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，加速術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[5]。甲氧明是高選擇性α1受體激動(dòng)劑，其具備顯著升壓作用的同時(shí)反射性引起HR下降，降低心肌氧耗[6～11]。本研究擬觀察預(yù)防性應(yīng)用氫化潑尼松聯(lián)合甲氧明對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，并探討甲氧明的最佳給藥方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年2月在我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者60例，男22例、女38例，年齡65～90歲，體質(zhì)量40～80 kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重肝、腎、肺功能異常，未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病，基礎(chǔ)HR<60次/min，近期服用三環(huán)類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑，低蛋白血癥及有甲氧明過(guò)敏史患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為C組、MI組和MP組，每組20例。三組臨床資料具有可比性。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后連接 IntelliVue MP 60型監(jiān)護(hù)儀(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2和體溫，18 G套管針開(kāi)放上肢靜脈通路。局麻下行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連接監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓(CVP)。靜脈注射咪唑安定0.02～0.05 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.20 mg/kg快速誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比為1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO235～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·h)、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/(kg·h)，吸入0.8%～1.5%七氟醚維持麻醉。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中調(diào)整藥物劑量維持BIS值45～60?；颊呗樽碚T導(dǎo)前均緩慢輸注乳酸鈉林格溶液10 mL/kg，術(shù)中依據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速率，維持CVP 8～10 mmHg。各組在骨水泥灌注前均預(yù)防性使用氫化潑尼松(西安利君制藥有限責(zé)任公司)0.5 mg/kg靜滴。骨水泥灌注前1 min，C組給予生理鹽水1 mL靜注；MI組給予甲氧明(武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司)1 mg靜注；MP組給予甲氧明負(fù)荷劑量100 μg經(jīng)微量泵靜脈輸注，之后以1～2 μg/(kg·min)的速率持續(xù)泵注10 min。各組于骨水泥灌注后發(fā)生低血壓(SBP降低幅度>基礎(chǔ)20%或SBP<90 mmHg)者立即補(bǔ)救性靜脈注射甲氧明1～2 mg；發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/min)或心動(dòng)過(guò)速(HR>100次/min)則立即靜脈給予阿托品0.3 mg或艾司洛爾0.5 mg/kg ，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前5 min(T0)、氫化潑尼松用藥后骨水泥灌注前1 min(T1)及骨水泥灌注后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、15 min(T6)時(shí)的SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR，并于T1、T4、T5、T6時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血乳酸(Lac)。記錄三組術(shù)中發(fā)生的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速及術(shù)后惡心嘔吐、圍術(shù)期心血管事件(ST段壓低超過(guò)0.5 mV或抬高超過(guò)1.0 mV)等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0、T1時(shí)三組血壓、HR比較，P均>0.05。與T1時(shí)比較，C組T2、T3、T4時(shí)SBP、DBP、MAP降低，T3、T4、T5時(shí)HR升高(P均<0.05)；MI組T2時(shí)HR，T4時(shí)SBP、DBP、MAP降低(P均<0.05)；MP組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR比較，P均>0.05。與C組比較，MI組、MP組T2、T3、T4時(shí)SBP、DBP、MAP高，T2、T3、T4、T5時(shí)HR低(P均<0.05)。與MP組比較，MI組T4時(shí)HR低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組不同時(shí)點(diǎn)Lac水平比較 與T1時(shí)比較，C組T4、T5時(shí)Lac水平升高(P均<0.05)；MI組T5時(shí)Lac水平升高(P均<0.05)；MP組T4、T5、T6各時(shí)點(diǎn)Lac水平比較，P均>0.05。與C組比較，MI組、MP組T4、T5時(shí)Lac水平低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

注：與同組T1比較，aP<0.05；與C組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05；與MP組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05。

表2 三組各時(shí)點(diǎn)Lac水平比較

注：與同組T1比較，aP<0.05；與C組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C組、MI組、MP組術(shù)中發(fā)生低血壓8、2、1例，心動(dòng)過(guò)緩1、5、0例，心動(dòng)過(guò)速2、0、0例、圍術(shù)期心血管事件3、0、1例。C組低血壓發(fā)生率高于MI組、MP組(P均<0.05)，MI組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于MP組(P<0.05)，三組心動(dòng)過(guò)速、圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組經(jīng)調(diào)整輸液速率，補(bǔ)救性給予甲氧明、阿托品及艾司洛爾處理后低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及心動(dòng)過(guò)速均得到有效控制；給予硝酸甘油含服，改善循環(huán)對(duì)癥處理后心電圖均恢復(fù)正常，無(wú)心絞痛及心肌梗死發(fā)生。三組術(shù)后隨訪均未發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡及低血壓等不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)良好，均順利出院。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，且患者多為老年人，對(duì)于老年股骨質(zhì)量較差者宜采用骨水泥型關(guān)節(jié)假體。術(shù)中骨水泥的使用又極易發(fā)生低血壓、低氧血癥、肺栓塞、肺動(dòng)脈壓增高、心律失常甚至心臟驟停等，即骨水泥植入綜合征(BCIS)[12]。骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯，由液態(tài)單體和聚合粉劑兩部分組成。骨水泥單體的毒性作用可直接抑制心肌，引起過(guò)敏反應(yīng)、急性變態(tài)反應(yīng)及聚合反應(yīng)瞬間產(chǎn)生的高熱，引起組胺釋放并刺激機(jī)體大量分泌前列腺素、緩激肽等炎性介質(zhì)，使外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓降低。近期研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥使用后BCIS發(fā)生率為25%～30%，以低血壓最為常見(jiàn)，65歲以上老年患者尤甚。嚴(yán)重的BCIS對(duì)患者早期和晚期病死率產(chǎn)生巨大影響[13]。老年患者自主神經(jīng)功能系統(tǒng)退變，心肺代償能力減退，生理儲(chǔ)備功能差，對(duì)術(shù)中不良反應(yīng)更為敏感，骨水泥灌注后更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，誘發(fā)心功能異常、心肌梗死等突發(fā)事件。研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉期間發(fā)生低血壓患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生低血壓患者的5倍[14]。因此對(duì)老年患者，預(yù)防BCIS的發(fā)生、維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及心肌氧供/需平衡顯得尤為重要。

預(yù)擴(kuò)容、抗過(guò)敏及血管活性藥物的應(yīng)用是防治BCIS的臨床常用方法，但老年患者對(duì)容量負(fù)荷耐受有限，骨水泥半衰期僅2～4 min，直接擴(kuò)血管作用短暫，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體亦會(huì)引起心力衰竭、肺水腫等不良反應(yīng)[6]。皮質(zhì)激素具有明顯的抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)作用，常被用于骨水泥植入綜合征的防治，特別是氫化潑尼松起效快、半衰期短，短期應(yīng)用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能影響輕微[15]。因此，本研究在骨水泥灌注前預(yù)防性應(yīng)用氫化潑尼松以期減少BCIS的發(fā)生。本研究中并未出現(xiàn)典型的BCIS，但在骨水泥灌注期間患者血壓和HR均發(fā)生比較明顯的波動(dòng)，C組在骨水泥灌注后SBP、DBP和MAP均有不同程度的下降，而HR上升，5 min后HR又大幅下降，與Soleimanha等[3]研究結(jié)果相一致。表明單純使用激素并不能有效預(yù)防BCIS，仍需使用血管活性藥物來(lái)維持骨水泥灌注期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻黃堿是防止術(shù)中低血壓的常用藥物，可同時(shí)激動(dòng)α和β受體，其在升壓同時(shí)增加HR和心室收縮力，增加心肌氧耗[16]；加之骨水泥灌注可能引起HR進(jìn)一步加快，這對(duì)于老年患者，尤其對(duì)合并有冠狀動(dòng)脈疾病者極為不利。因此麻黃堿并非作為預(yù)防BCIS的合適選擇。甲氧明是一種高選擇性的α1受體激動(dòng)藥，可激動(dòng)外周血管腎上腺素受體使SBP和DBP升高，反射性降低HR，減少心肌耗氧；而且對(duì)心肌無(wú)興奮作用，不增加心肌氧耗，并能增加冠狀動(dòng)脈和心內(nèi)膜下血流灌注，有利于心臟保護(hù)，尤其適用于老年患者麻醉過(guò)程中低血壓的防治[7,9,11]。此外，甲氧明還可通過(guò)收縮外周及骨髓腔內(nèi)微血管減輕骨水泥單體的毒性作用，減少脂肪、骨水泥顆粒、骨髓組織、骨碎屑、血凝塊及氣體拴子進(jìn)入血液循環(huán)，大大降低BCIS的發(fā)生率[17]。本研究聯(lián)合使用氫化潑尼松及甲氧明對(duì)BCIS達(dá)到了較好防治效果。本研究MI組和MP組患者血流動(dòng)力學(xué)都相對(duì)比較平穩(wěn)，骨水泥灌注后血壓較C組及骨水泥灌注前波動(dòng)較小，低血壓發(fā)生率明顯低于C組，表明預(yù)防性使用氫化潑尼松聯(lián)合甲氧明能有效降低老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥灌注期間低血壓的發(fā)生率，并減輕骨水泥對(duì)心肌的抑制作用。T2～T5時(shí)C組HR高于MI組、MP組，表明氫化潑尼松聯(lián)合甲氧明能夠有效控制老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的HR，降低在骨水泥灌注期間的心肌氧耗，有利于維持此期間心肌的氧供需平衡，對(duì)于老年患者的預(yù)后有重要意義。

Lac水平能夠反映體內(nèi)微循環(huán)代謝情況，并可作為提示患者預(yù)后的早期指標(biāo)。本研究中三組患者骨水泥灌注后Lac水平均有不同程度升高，但T4、T5時(shí)MI組和MP組Lac水平低于C組，表明預(yù)防性使用甲氧明可有效改善患者體內(nèi)微循環(huán)代謝。微量泵變速給藥，在注藥初期即小劑量微量泵靜脈注射以快速達(dá)到有效血藥濃度，而后根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速率以維持穩(wěn)定的血壓水平。MI組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯高于MP組，表明甲氧明持續(xù)泵注變速給藥較單次靜脈注射血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，對(duì)HR影響更小，不良反應(yīng)更少。

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吳云(E-mail：2233051659@qq.com)

2017-06-02)