康志雷，劉兵，趙樹軍，張釗，杜乃熠

(哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

MRI與1H-MRS檢查在新生兒HIE病情評估中的應(yīng)用

康志雷，劉兵，趙樹軍，張釗，杜乃熠

(哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

目的探討磁共振成像(MRI)與1H磁共振波譜(1H-MRS)聯(lián)合檢查對新生兒HIE病情嚴(yán)重程度的評估價值。方法選取HIE患兒43例，根據(jù)臨床分度標(biāo)準(zhǔn)將其分為輕度組(n=23)、中度組(n=11)和重度組(n=9)；同期選取健康新生兒50例作為對照組。各組均于出生2～7 d行MRI和1H-MRS檢查。MRI采用T1W1-SE、TSE-T2W及FLAIR序列進(jìn)行檢測，1H-MRS采用PRESS序列測定腦部代謝化合物N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌醇(MI)、乳酸(Lac)、谷氨酰胺(Clu)、谷氨酸(Gln)，計算腦部代謝化合物與肌酸(Cr)的比值。結(jié)果MRI檢查診斷符合率對照組為100%、輕度組為52.17%、中度組為72.73%、重度組為77.78%；中、重度組診斷符合率高于輕度組(P均<0.05)，中、重度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。輕度組、中度組、重度組NAA/Cr低于對照組(P均<0.05)，Lac/Cr、(Clu+Gln)/Cr高于對照組(P均<0.05)，且患兒病情越重以上指標(biāo)變化越明顯。結(jié)論MRI可檢測HIE患兒尤其中重度患兒的病灶范圍和數(shù)目，1H-MRS可無創(chuàng)測量HIE患兒腦組織產(chǎn)生的異常中間代謝物。二者聯(lián)合檢測可提高HIE的確診率，確定患兒腦組織損傷程度。

新生兒缺氧缺血性腦?。淮殴舱癯上?；1H磁共振波譜

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指各種原因?qū)е滦律鷥簢谥舷⒁鸹純耗X部血流灌注不足及低血氧性腦組織損傷[1]。隨著缺氧缺血時長增加，患兒腦神經(jīng)受損程度加深，繼發(fā)腦癱、癲癇、智力低下等，嚴(yán)重者可死亡[2]。發(fā)達(dá)國家新生兒HIE發(fā)病率為1%～8%，發(fā)展中國家高達(dá)26%[3]，而我國新生兒HIE發(fā)病率為7%～10%[4]。早期對輕度HIE患兒進(jìn)行治療可獲得較好預(yù)后。臨床可借助顱腦CT、磁共振成像(MRI)等檢查輔助診斷。本文采用腦部MRI與1H核共振波譜(1H-MRS)聯(lián)合檢測對HIE病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，以輔助臨床診治，改善患兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月～2016年12月本院新生兒科收治的HIE患兒43例，均符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男23例、女20例，日齡(5.74±2.61)d，剖宮產(chǎn)11例、順產(chǎn)32例，胎齡(39.14±1.03)周，出生體質(zhì)量(3 249±258)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩過程中有明顯的窒息表現(xiàn)或出現(xiàn)嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)及出生時出現(xiàn)重度窒息[6]；新生兒出生5 min Apgar評分≤3分；出生1 d內(nèi)出現(xiàn)明顯持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；排除顱內(nèi)出血、電解質(zhì)紊亂、產(chǎn)傷導(dǎo)致的抽搐；排除患有其他先天性疾病、遺傳代謝性疾病及宮內(nèi)感染。根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]有關(guān)HIE臨床分度的標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為輕度組(n=23)、中度組(n=11)和重度組(n=9)。同期選取健康新生兒50例作為對照組，男22例、女28例，日齡(5.18±2.08)d，剖宮產(chǎn)23例、順產(chǎn)27例，胎齡(39.55±1.23)周，出生體質(zhì)量(3 301±296)g。各組性別、日齡、生產(chǎn)方式、胎齡、出生體質(zhì)量均有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 各組均于出生2～7 d行MRI和1H-MRS檢查。檢查前30 min口服10%水合氯醛0.5～1.0 mL/kg[7]，熟睡后戴上降噪耳套，將頭部固定。采用西門子3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀Veiro。MRI檢查采用T1W1-SE、TSE-T2W及FLAIR序列，層厚=4 mm、層間距=1 mm，視野=180 mm×180 mm，矩陣：512×512。由顱頂掃描至顱底，共獲15層。T1WI：重復(fù)時間(TR)=2 000 ms，回波時間(TE)=9.0 ms；T2WI：TR=5 500 ms，TE=95 ms；FLAIR：TE=8 500 ms，TE=94 ms。正常新生兒MRI表現(xiàn)，T1W1：大腦腳、腦橋、丘腦腹外側(cè)等位置的灰質(zhì)呈稍高信號，白質(zhì)則為低信號，髓鞘化的部位形成高信號；T2W1：除上述部位白質(zhì)與灰質(zhì)、髓鞘化的部位呈低信號，另腦室較小呈裂隙樣。根據(jù)MRI檢查結(jié)果將HIE病情分為輕、中、重度。輕度：病灶局限于兩側(cè)大腦半球l～2個腦葉，病灶區(qū)灰白質(zhì)信號對比模糊,但不伴有腦內(nèi)各部分重要功能區(qū)灰質(zhì)受累；病灶累及大腦半球3～5個腦葉，1～2個重要功能區(qū)灰質(zhì)受累或伴有腦內(nèi)或腦室出血；重度：病灶累及大腦半球3個以上腦葉的大片區(qū)域，并伴有腦內(nèi)或腦室出血或重要功能區(qū)灰質(zhì)受累。1H-MRS檢查采用PRESS序列，對新生兒丘腦和左側(cè)基底節(jié)區(qū)進(jìn)行檢查，包括常規(guī)矢狀T1、軸位T1、T2、FLAIR和功能成像軸位DWI序列。采用SUN workstatiaon的Functool軟件自動計算腦部代謝化合物在波譜中的峰下面積，同時以肌酸(Cr)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，測量各化合物的相對水平。腦代謝物包括：N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌醇(MI)、乳酸(Lac)、谷氨酰胺(Clu)、谷氨酸(Gln)。

2 結(jié)果

2.1 各組MRI檢查結(jié)果比較 輕度組MRI檢查示皮層及皮層下點(diǎn)狀高信號；3例于基底節(jié)區(qū)出血。中度組MRI檢查示皮層及皮層下點(diǎn)狀高信號，兩側(cè)額葉深部白質(zhì)內(nèi)對稱點(diǎn)狀高信號或沿側(cè)腦室壁條狀高信號；1例于側(cè)腦室后角、兩側(cè)縱裂池及其丘腦出現(xiàn)多個出血斑點(diǎn)。各組腦葉水腫情況比較見表1。對照組MRI檢查診斷符合率為100%，輕度組為52.17%(12/23)、中度組為72.73%(11/18)、重度組為77.78%(7/9)。中、重度組診斷符合率高于輕度組(P均<0.05)，中、重度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 各組腦葉水腫情況比較(個)

表2 各組MRI檢查結(jié)果比較(例)

2.2 各組1H-MRS檢查結(jié)果比較 HIE患兒均在右側(cè)基底節(jié)測出大小不等Lac波，圖像表現(xiàn)為1.3 ppm處呈雙峰倒置。隨病情加重，HIE患兒NAA可出現(xiàn)逐漸扁平的NAA波和高聳的GLu+Gln波。各組腦部代謝化合物相對水平比較見表3。

表3 各組腦部代謝化合物相對水平比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與輕度組相比，#P<0.05；與中度組相比，▲P<0.05。

3 討論

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步迅速，但圍生期胎兒發(fā)生氣體交換障礙仍是新生兒HIE發(fā)生窒息的重要原因。盡早對HIE患兒確診，可及時采取措施保護(hù)患兒腦部，以減少腦神經(jīng)損傷，改善其預(yù)后[8]。臨床上常用Apgar 評分對出生12 h后已出現(xiàn)臨床癥狀的患兒進(jìn)行評估，但特異性較差[9]。新生兒出生后，其腦干白質(zhì)和小腦的髓鞘化過程已經(jīng)基本完成，但大腦半球的其他大部分白質(zhì)仍處于髓鞘發(fā)育高峰期，大腦皮層相較于其他部位代謝更為旺盛，相應(yīng)的大腦半球表面血管神經(jīng)密度亦明顯高于其他部位的腦血管數(shù)，故在缺氧缺血的情況下，大腦半球是HIE病灶主要累及部位，為HIE內(nèi)在易感部位[10]。故臨床上可使用顱腦超聲等對HIE患兒腦部受損程度進(jìn)行檢查。10%～25%的HIE新生兒存在出血性損傷[11]，故可使用影像學(xué)檢查以顯示出血病灶及腦水腫情況。相較于顱腦CT，MRI無輻射且診斷準(zhǔn)確率較高。HIE病灶多累及額葉、穎葉及頂葉的深部及皮層下白質(zhì)，嚴(yán)重者可同時累及相應(yīng)的皮層下灰質(zhì)或腦實(shí)質(zhì)[12]。故本研究以HIE病灶累及的腦葉數(shù)為評估要點(diǎn)，輔以腦內(nèi)腦室等部位出血情況來判斷病情的嚴(yán)重程度。對照組MRI檢測均無異常，輕度組MRI檢出與臨床分度符合率為52.17%、中度組符合率為72.73%、重度組為77.78%，說明MRI對HIE中重度患兒的檢出率較高。原因為常規(guī)MRI檢查時腦脊液信號掩蓋了出血信號而產(chǎn)生漏診；或在HIE早期細(xì)胞壞死程度并不明顯。有研究提出掃描儀磁體場強(qiáng)較低亦是漏診的原因之一，故提議采用低場強(qiáng)MRI及FLAIR序列成像進(jìn)行檢查[13]。

MRS是一種無損傷性研究活體器官組織代謝、生化改變及化合物定量分析的方法[14]。工作時使用較短的射頻脈沖刺激相應(yīng)原子的原子核，再將所采集到的信號通過電腦轉(zhuǎn)換為波譜，而可供檢測的原子中以1H感應(yīng)性最高，其檢查敏感性也最高，且操作線圈簡便，可使用單體素波譜對特定區(qū)域進(jìn)行采集，也可使用多體素波譜同時觀察不同區(qū)域的波譜變化[15]。常見的腦代謝物共振峰有NAA、Cr、Glx、Cho、Lac和MI[16]。1H-MRS可在早期提供HIE患兒腦損傷能量代謝情況，評估病情并指導(dǎo)臨床治療。NAA存在于神經(jīng)元及軸索中，而NAA在正常1H-MRS中為最高峰。本研究中HIE患兒的NAA/Cr明顯低于正常新生兒，并隨著病情加重逐漸降低。NNA水平下降表明隨著病情加重，HIE患兒腦內(nèi)神經(jīng)元喪失，或其能量代謝障礙[17]。Lac是無氧代謝的產(chǎn)物，正常情況下不能被檢測到，或含量極低；但HIE患兒腦組織在缺氧缺血的狀態(tài)下進(jìn)行無氧代謝產(chǎn)生Lac，是診斷HIE的重要指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果中，病情越嚴(yán)重的患兒腦內(nèi)Lac水平則越高，驗證了上述觀點(diǎn)。Glx是一類興奮性氨基酸，在腦內(nèi)與氨產(chǎn)生谷氨酰胺并參與腦內(nèi)氨代謝，產(chǎn)生興奮毒性作用[19]；隨著病情加重，患兒(Clu+Gln)/Cr呈現(xiàn)遞增的趨勢，但輕度組和中度組的(Clu+Gln)/Cr比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是本研究樣本有限，無法體現(xiàn)出差異。本研究中Cho與MI的水平變化無明顯規(guī)律，在此未深入探討。

綜上所述，MRI可檢測HIE患兒尤其是HIE中、重度患兒的病灶范圍和數(shù)目，1H-MRS可無創(chuàng)測量HIE患兒腦內(nèi)產(chǎn)生的異常中間代謝物。兩種檢測技術(shù)可結(jié)合使用相互取長補(bǔ)短，提高HIE的診斷準(zhǔn)確率，確定患兒腦組織損傷程度。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.018

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1002-266X(2017)37-0054-03

河北省指令性課題計劃(ZL20140001)。

劉兵(E-mail：17703181786@189.cn)

2017-06-09)