陶廣華，張文龍，劉向六，劉曉宇，袁亮，李利華，劉文值，劉敏

(1攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川攀枝花617000；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)

右美托咪定聯(lián)合烏司他丁對單肺通氣肺癌患者血清促炎因子水平的影響

陶廣華1，張文龍1，劉向六2，劉曉宇2，袁亮2，李利華1，劉文值1，劉敏1

(1攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川攀枝花617000；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)

目的探討右美托咪定聯(lián)合烏司他丁對單肺通氣肺癌患者血清促炎因子水平的影響。方法選擇經(jīng)單肺通氣行肺葉切除術(shù)的患者80例，隨機均分為四組。各組均給予全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)前30 min，D組以1 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注濃度為2 μg/mL的右美托咪定注射液，誘導(dǎo)結(jié)束后按0.5 μg/(kg·h)靜脈泵注100 mL至手術(shù)結(jié)束；U組緩慢輸注5 000 U/kg烏司他丁注射液 100 mL；D+U組經(jīng)不同通道輸注5 000 U/kg的烏司他丁注射液及4 μg/mL右美托咪定注射液各50 mL；N組緩慢滴注0.9%的氯化鈉注射液100 mL。分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min(T1)、手術(shù)開始后2 h(T2)、手術(shù)后24 h(T3)、手術(shù)后48 h(T4)用ELISA法檢測血清白細胞介素1β(IL-1β)、髓過氧化物酶(MPO)、巨噬細胞炎性蛋白2(MIP-2)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及核因子κB(NF-κB)；用RT-PCR法檢測血清IL-1β、MPO及NF-κB的mRNA表達。結(jié)果除T1時點外，T2～4時點D+U組血清IL-1β、MPO、MIP-2、TNF-α及NF-κB水平與其他三組比較，P均<0.05；且D+U組IL-1β、MPO及NF-κB的mRNA表達與其他三組比較，P均<0.05。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合烏司他丁可降低單肺通氣肺癌患者術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)血清促炎因子水平。

肺癌；單肺通氣；肺葉切除術(shù)；右美托咪定；烏司他??；麻醉；肺功能

在臨床部分肺部疾病(肺癌、慢性阻塞性肺部疾病等)患者需選擇機械通氣(MV)治療。長時間大潮氣量MV或因使用不恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ匠?dǎo)致肺泡及肺間質(zhì)水腫，肺毛細血管通透性改變，繼發(fā)呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)，繼而發(fā)展為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。肺癌手術(shù)常需單肺通氣(OLV)將兩側(cè)肺隔離，以充分暴露手術(shù)視野，降低健側(cè)肺組織阻塞或感染的風(fēng)險。但OLV技術(shù)為非生理性的MV，易導(dǎo)致通氣/血流比值失調(diào)；加之MV引起的快速反復(fù)的肺泡萎陷、復(fù)張及手術(shù)操作者對肺組織的牽拉等因素可直接繼發(fā)肺部一系列炎癥反應(yīng)，引起或加重肺損傷[1]。右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，除具有明顯的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用外，還具有抑制機體炎癥反應(yīng)、改善組織器官缺血再灌注損傷、保護器官功能等作用[2]。烏司他丁是多種蛋白酶的抑制劑，通過抑制各種促炎因子的表達降低炎癥反應(yīng)，并對VILI具有較好的治療作用[3]。本研究通過觀察右美托咪定聯(lián)合烏司他丁對OLV患者血清促炎因子的影響，探索兩藥對OLV患者炎癥的抑制效應(yīng)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年10月～2017年1月于攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院擬行剖胸探查肺葉切除或部分切除術(shù)的肺癌患者80例，男56例、女24例，年齡30～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～65歲，BMI 18.5～24 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無肝腎功能異常，心電圖提示心率正常，手術(shù)時長2～3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入室血壓持續(xù)高于160/100 mmHg，空腹血糖>11.1 mmonl/L或<3.9 mmonl/L，哮喘持續(xù)狀態(tài)或肺功能提示中重度阻塞性或混合性通氣功能障礙，反復(fù)氣管插管≥3次，接受激素等藥物治療，術(shù)中失血≥800 mL或輸血，術(shù)后12 h內(nèi)未拔氣管導(dǎo)管。將80例患者隨機分為D組、U組、D+U組、N組，每組20例，各組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會討論通過，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 各組完善術(shù)前檢查，常規(guī)禁飲4 h，禁食8 h，入手術(shù)室后均行心電監(jiān)護，面罩吸氧2 L/min。經(jīng)皮下注射硫酸阿托品0.5 mg，局麻下完成頸內(nèi)靜脈及同側(cè)股動脈穿刺置管，經(jīng)肺熱稀釋及脈搏波型輪廓分析技術(shù)監(jiān)測心肺功能，并根據(jù)上述結(jié)果行目標(biāo)導(dǎo)向性補液。各組均給予全麻誘導(dǎo)，全麻誘導(dǎo)均采用咪達唑侖+舒芬太尼+丙泊酚，肌松藥使用羅庫溴銨。全麻誘導(dǎo)前30 min分別按以下方式給藥：D組持續(xù)靜脈泵注2 μg/mL右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，速度1 μg/(kg·h)，誘導(dǎo)結(jié)束后以0.5 μg/(kg·h)繼續(xù)泵注100 mL。U組緩慢靜脈輸注5 000 U/kg烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)注射液 100 mL。D+U組經(jīng)不同靜脈通道輸注5 000 U/kg的烏司他丁注射液及4 μg/mL右美托咪定注射液各50 mL，誘導(dǎo)期1 μg/(kg·h)、維持期0.5 μg/(kg·h)。N組緩慢靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 mL。插管選用對應(yīng)型號的Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡及聽診器定位后以壓力控制容量保證(PCV-VG)的通氣模式行MV，以2 L/min的流量吸入純氧。全肺通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VT)8 mL/kg，吸呼比1∶2，頻率(f)12次/min，氣道壓力上限=30 cmH2O，呼氣末正壓通氣(PEEP)6 cmH2O。OLV參數(shù)：VT=6 mL/kg，f=15次/min，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)。麻醉維持采用丙泊酚+順式阿曲庫銨+舒芬太尼，期間腦電雙頻譜指數(shù)BIS為40～65，肌松檢測儀顯示四個成串刺激比率<0.25。維持血壓為±30%基礎(chǔ)血壓，心率60～100次/min。術(shù)畢更換單腔氣管導(dǎo)管入恢復(fù)病房，視情況拔出各導(dǎo)管。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組手術(shù)時間、OLV時間、MV時間、失血量及術(shù)中輸液量。②分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min(T1)、手術(shù)開始2 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)經(jīng)頸內(nèi)靜脈收集靜脈血5 mL，于4 ℃以3 000 r/min離心10 min，分離上層血清于-80 ℃冰箱備檢。采用ELISA法檢測血清IL-1β、MPO、MIP-2、TNF-α及NF-κB水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。采用RT-PCR技術(shù)檢測血清IL-1β、MPO及NF-κB mRNA的表達，提取血清中總RNA并檢測其含量，逆轉(zhuǎn)錄獲取cDNA，根據(jù)美國abm公司提供的IL-1β、MPO、NF-κB、GAPDH引物，按照PCR試劑盒(購自abm公司)操作步驟及擴增條件，于PCR儀(安捷倫MX3000P)上行基因擴增。采用2-ΔΔCt計算IL-1β、MPO及NF-κB mRNA相對表達量。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)時間、OLV時間、MV時間、失血量及術(shù)中輸液量比較 各組手術(shù)時間、OLV時間、MV時間、失血量及術(shù)中輸液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組手術(shù)時間、OLV時間、MV時間、失血量及術(shù)中輸液量比較

2.2 各組不同時點血清促炎因子水平及基因表達比較 T1時，各組血清IL-1β、MPO、MIP-2、TNF-α及NF-κB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；T2～T4時，D+U組血清IL-1β、MPO、MIP-2、TNF-α及NF-κB較其他三組低(P均<0.05)，且D+U組0.05)。見表2。T1時，各組血清IL-1β、MPO及NF-κB mRNA表達比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；T2～T4時，D+U組血清IL-1β、MPO及NF-κB mRN較其他三組低(P均<0.05)，且D+U組0.05)。見表3。

3 討論

OLV可促使肺血管內(nèi)皮細胞激活相關(guān)炎癥介質(zhì)、細胞因子及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，繼發(fā)肺泡及間質(zhì)水腫，肺毛細血管通透性改變，繼而導(dǎo)致ARDS等一系列嚴重并發(fā)癥[4,5]。因此，積極探索因MV、手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛刺激等導(dǎo)致的機體高應(yīng)激反應(yīng)及生物性肺損傷的治療方法具有重要意義。

右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕各種創(chuàng)傷性應(yīng)激所致的炎癥反應(yīng)；同時還可增強迷走神經(jīng)的興奮性和乙酰膽堿的釋放，抑制高遷移率蛋白族1(HMGB1)/NF-κB/TLRs信號通路的激活，以減輕機體炎癥反應(yīng)[2]。烏司他丁可抑制多種水解酶的活性，清除體內(nèi)氧自由基、抑制炎癥反應(yīng)、發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，起到臟器保護作用。研究顯示，右美托咪定聯(lián)合烏司他丁可明顯降低食管癌手術(shù)中OLV患者血清HMGB1、IL-6及IL-8的水平，起到肺保護作用[6]。

本研究各組手術(shù)時間、OLV時間、MV時間、手術(shù)失血量及術(shù)中補液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明不同的麻醉方法對以上指標(biāo)無不良影響。有研究認為，PCV-VG模式及小潮氣量MV復(fù)合低PEEP可降低術(shù)后肺不張、呼吸機相關(guān)性肺炎、肺損傷及ARDS的發(fā)生率[7～10]，故本研究采用以上模式以降低肺損傷程度。IL-1β主要由機體內(nèi)炎癥細胞(如巨噬細胞)激活而分泌，在機體感染、創(chuàng)傷等過程中發(fā)揮重要作用。其可通過IL-1β/ERK/IL-8信號通路參與VILI的發(fā)生[11，12]。TNF-α主要來自單核細胞，其激活常伴隨IL-1β及MPO的生成，是導(dǎo)致機體感染的最常見指標(biāo)或炎癥啟動因子[13]。NF-κB是各種炎癥信號通路的關(guān)鍵因子，其激活常伴隨炎癥的“瀑布效應(yīng)”。有研究證實，NF-κB可通過Toll樣受體信號通路引起VILI[14]。而MIP-2主要參與肺通透性變化及肺纖維化的調(diào)控[15]。且MV導(dǎo)致的肺損傷可明顯增加MPO及活性氧簇的表達。因此選擇IL-1β、MPO、MIP-2、TNF-α及NF-κB作為本研究的檢測指標(biāo)。IL-1β、MPO及NF-κB是目前公認的肺損傷最常用檢測指標(biāo)，因此進一步對其進行mRNA表達檢測，以驗證結(jié)果的可靠性。

表2 各組不同時點血清促炎因子水平比較

表3 各組血清IL-1β、MPO及NF-κB mRNA表達比較

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合烏司他丁能降低OLV患者血清IL-1β、MPO、MIP-2、TNF-α及NF-κB等促炎因子水平，較單獨使用右美托咪定或烏司他丁對炎癥的抑制效應(yīng)更為明顯。這可能與兩種藥物協(xié)同作用共同抑制機體炎癥有關(guān)。為驗證ELISA檢測結(jié)果，通過RT-PCR檢測四組不同時點血清中MPO、MIP-2及NF-κB的基因表達差異，得出的結(jié)論與ELISA檢測結(jié)果一致。并且發(fā)現(xiàn)各種促炎因子的表達水平最高出現(xiàn)于術(shù)后24 h，并于術(shù)后48 h開始逐漸下降。這充分說明術(shù)后24 h內(nèi)是機體炎癥反應(yīng)的高峰期，而兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對炎癥反應(yīng)的持續(xù)和發(fā)展具有抑制作用。

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