趙新民 方 芳 岳書玉 宋正亮

右美托咪定在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

趙新民 方 芳 岳書玉 宋正亮

目的 觀察右美托咪定在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用效果。 方法 擇期行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒42例，隨機(jī)分為常規(guī)麻醉組＋右美托咪定組（D組）和常規(guī)麻醉組（C組），每組21例。記錄置入喉罩前（T1）、置入喉罩即刻（T2）和置入喉罩結(jié)束（T3）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。觀察并記錄拔除喉罩的時(shí)間、停留在麻醉恢復(fù)室（PACU）的時(shí)間和手術(shù)后的躁動(dòng)情況。 結(jié)果 D組T2時(shí)間點(diǎn)MAP高于T1和T3時(shí)間點(diǎn)（F＝21.75，P＜0.001），而HR T2與T1和T3時(shí)間點(diǎn)比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝2.76，P＝0.07）；C組T2時(shí)間點(diǎn)MAP高于T1和T3時(shí)間點(diǎn)（F＝21.53，P＜0.001），HR高于T1和T3時(shí)間點(diǎn)（F＝46.30，P＜0.001），D組T2的HR低于C組T2的HR（t＝4.32，P＝0.001）。D組拔除喉罩的時(shí)間長(zhǎng)于C組（t＝3.35，P＝0.002），兩組停留在PACU的時(shí)間相似（t＝0.17，P＝0.97）。D組手術(shù)后的躁動(dòng)評(píng)分明顯低于C組（t＝－2.70，P＝0.01）。 結(jié)論 右美托咪定可以減少小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中麻醉置入喉罩時(shí)心率的波動(dòng)，明顯減少術(shù)后的躁動(dòng)，提高蘇醒質(zhì)量。

右美托咪定；腹腔鏡；喉面罩；麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；兒童

當(dāng)前醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)舒適化、可視化和智能化。小兒手術(shù)備受醫(yī)患雙方重視，提升小兒手術(shù)的麻醉質(zhì)量，增強(qiáng)小兒手術(shù)過程的舒適性顯得尤為必要。右美托咪定是一種選擇性腎上腺α2受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)突觸后的α2受體，通過抑制去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及鎮(zhèn)痛作用，作用部位主要在藍(lán)斑核，對(duì)呼吸中樞無影響，無呼吸抑制作用［1］。本研究旨在觀察右美托咪定在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用效果，供臨床參考。

材料與方法

一、臨床資料

本研究經(jīng)鹽城市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患兒父母簽訂知情同意書。選擇在本院2016年01月至2016年10月擬行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒42例為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡2～7歲，體重10～21 kg，全身情況良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯上呼吸道、肺部感染，嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及并發(fā)癥，禁食未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)α2受體激動(dòng)劑過敏者。所有研究對(duì)象隨機(jī)分為2組：常規(guī)麻醉組＋右美托咪定組（D組）和常規(guī)麻醉組（C組）。

二、麻醉方法

術(shù)前第一天訪視時(shí)與患兒父母充分溝通，禁食6 h、禁水3 h，兩組均不用術(shù)前藥。入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）和心率（HR）。D組經(jīng)靜脈15 min內(nèi)輸注0.5μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：15093032），鹽水稀釋至20 mL，C組輸注生理鹽水20 mL。繼之以阿托品0.01 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，芬太尼3μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min置入喉罩，行機(jī)械通氣，術(shù)中3%七氟醚維持麻醉，根據(jù)呼末二氧化碳（Petco2）調(diào)整潮氣量大小，使Petco2維持在35～45 mmHg之間。氣腹停止后停止吸入七氟醚，術(shù)畢清醒拔除喉罩后送麻醉復(fù)蘇室（PACU）留觀。記錄置入喉罩前（T1）、置入喉罩即刻（T2）和置入喉罩結(jié)束（T3）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。觀察并記錄拔除喉罩的時(shí)間、停留在麻醉恢復(fù)室（PACU）的時(shí)間和手術(shù)后的躁動(dòng)情況。躁動(dòng)評(píng)分：1分，安靜、合作、無躁動(dòng)；2分，焦慮、激動(dòng)，但可配合；3分，輕度躁動(dòng)、哭鬧；4分，嚴(yán)重?zé)┰辏?］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同一組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）的比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法（或LSD法），同一時(shí)間點(diǎn)不同組間的比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

選取的42例患兒均完成試驗(yàn)。兩組病例的資料（年齡、性別和體質(zhì)量）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組手術(shù)的時(shí)間相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具體見表1。

二、不同組間不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR的比較

D組T2時(shí)間點(diǎn)MAP高于T1和T3時(shí)間點(diǎn)（F＝21.75，P＜0.001），而HR和T1和T3時(shí)間點(diǎn)比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝2.76，P＝0.07））；C組T2時(shí)間點(diǎn)MAP高于T1和T3時(shí)間點(diǎn)（F＝21.53，P＜0.001），HR高于T1和T3時(shí)間點(diǎn)（F＝46.30，P＜0.001），D組T2的HR低于C組T2的HR（t＝4.32，P＝0.001），具體見表2，表3。

三、不同組患者拔喉罩時(shí)間、PACU時(shí)間和術(shù)后躁動(dòng)情況的比較

D組拔除喉罩的時(shí)間（15±2）min長(zhǎng)于C組（12±3）min，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（t＝3.35，P＝0.002），兩組停留在PACU的時(shí)間相似（t＝0.17，P＝0.97））；D組手術(shù)后的躁動(dòng)評(píng)分明顯小于C組（t＝－2.7，P＝0.01），具體表4。

表1 兩組一般資料和手術(shù)時(shí)間Table 1 General profiles and operative durations

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）變化＋s）Table 2 Changes of blood pressure for two groups＋s）

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）變化＋s）Table 2 Changes of blood pressure for two groups＋s）

組別T1 T2 T3 F值P值D組（n＝21）71±11 82±15 72±12 21.75＜0.001 C組（n＝21）73±12 86±14 74±11 21.53＜0.001 t值2.37 2.26 2.74－－P值0.06 0.06 0.08－－

表3 兩組患者心率（HR）變化＋s）Table 3 Changes of heart rate for two groups＋s）

表3 兩組患者心率（HR）變化＋s）Table 3 Changes of heart rate for two groups＋s）

組別T1 T2 T3 F值P值D組（n＝21）121±12 118±11 120±12 2.76 0.07 C組（n＝21）123±12 138±14 124±11 46.30＜0.001 t值2.63 36.43 2.37－－P值0.08＜0.001 0.07－－

表4 兩組患者拔喉罩時(shí)間、PACU時(shí)間和術(shù)后躁動(dòng)情況＋s）Table 4 Time of laryngealmask airway，PACU time and postoperative agitation for two groups（＋s）

表4 兩組患者拔喉罩時(shí)間、PACU時(shí)間和術(shù)后躁動(dòng)情況＋s）Table 4 Time of laryngealmask airway，PACU time and postoperative agitation for two groups（＋s）

組別指標(biāo)拔喉罩時(shí)間（min）PACU時(shí)間（min）躁動(dòng)情況（分）D組（n＝21）15±2 27±3 1.1±0.3 C組（n＝21）12±3 27±4 1.3±0.6 t值3.35 0.17－2.70 P值0.002 0.97 0.01

討 論

小兒腹股溝斜疝發(fā)病原因主要為胚胎發(fā)育早期，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外環(huán)突出，形成腹膜鞘狀突，出生后鞘狀突逐漸萎縮和閉塞，鞘狀突管保持開放狀態(tài)，一旦有腹腔臟器進(jìn)入，則形成腹股溝斜疝。腹腔鏡下行小兒腹腔手術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)有機(jī)體損傷小、患兒術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等［3，4］。但其對(duì)麻醉要求高，一般的非插管靜脈麻醉已經(jīng)不能滿足手術(shù)的要求，而喉罩通氣的麻醉并發(fā)癥比氣管插管更少，置入喉罩可以保持更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［5］。本次研究采用喉罩通氣來減少麻醉并發(fā)癥，結(jié)果表明對(duì)照組在置入喉罩時(shí)仍有血壓和心率的波動(dòng)，而D組僅有血壓的上升，這可能與右美托咪定升高血壓和置入喉罩時(shí)刺激均有一定關(guān)系。因此，單純使用喉罩并不能完全避免術(shù)中的血壓和心率的波動(dòng)。應(yīng)聯(lián)合其他靜脈用藥、神經(jīng)阻滯等減少麻醉并發(fā)癥，超聲作為麻醉醫(yī)生的有力的輔助手段，借助超聲進(jìn)行神經(jīng)阻滯亦能增加患者的舒適度［6］。

研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管、術(shù)后疼痛等可增加躁動(dòng)發(fā)生，而右美托咪定可以減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生［7］，術(shù)中使用右美托咪定可以保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［8］，本試驗(yàn)右美托咪定組在置入喉罩時(shí)心率沒有明顯變化，心血管應(yīng)激反應(yīng)明顯減少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心血管意外，增加了麻醉的安全性。氣管插管后以0.2μg/（kg·h）靜脈注射右美托咪定能有效降低七氟烷吸人全身麻醉腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，，術(shù)前使用右美托咪定也能減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生［9，10］。由于右美托咪定具備良好的鎮(zhèn)靜作用，增加患兒對(duì)喉罩的耐受性，而且都是在患兒完全清醒后拔除喉罩，這可能導(dǎo)致本次研究中D組患兒拔除喉罩的時(shí)間長(zhǎng)于C組，但在PACU的時(shí)間并沒有延長(zhǎng)，該結(jié)果與其他研究［11］相似，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也明顯低于C組。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入0.5μg/kg右美托咪定可以減少小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中麻醉置入喉罩時(shí)心率的波動(dòng)，明顯減少術(shù)后的躁動(dòng)，提高蘇醒質(zhì)量。但本研究樣本量較小，更多的安全性應(yīng)用還需大樣本與多中心的研究。

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Clinical app lications of dexmedetom idine during pediatric laparoscopic high-ligation of hernial sac.

Zhao Xinmin，F(xiàn)ang Fang，Yue Shuyu，Song Zhengliang.Department of Anesthesiology，Maternal＆Child Health Hospital，Yancheng 224002，China.Email：haikuotiankong＠163.com.

Objective To observe the effects of dexmedetomidine during pediatric laparoscopic highligation of hernial sac.M ethods Forty-two children undergoing laparoscopic high-ligation of hernial sac were randomly divided into dexmedetomidine group（D）and conventionalanesthesia group（C）（n＝21 each）.The values of heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）over3 time points of pre-intubation（T1），LMA immediately（T2）and LMA（T3）were recorded along with durations of removing laryngealmask，stay in anesthesia recovery room（PACU）time and postoperative restlessness.Results In group D，MAP at T2was higher than those at T1and T3（F＝21.75，P＜0.001）and HR were not statistically significant at T1versus T3（F＝2.76，P＝0.07）；in group C，MAP at T2was higher than those at T1and T3（F＝21.53，P＜0.001），HR was higher than those at T1and T3（F＝46.30，P＜0.001），HR at T2was lower in group D than that in group C（t＝4.32，P＝0.001）.And group D was longer than group C（t＝3.35，P＝0.002）.Two groups were similar in time of PACU（t＝0.17，P＝0.97）.And postoperative agitation scorewas significantly lower in group D than that in group C（t＝－2.7，P＝0.01）.Conclusion Dexmedetomidine may reduce the anesthetic fluctuation of heart rate，minimize postoperative agitation and improve quality of recovery during pediatric laparoscopic high-ligation of hernia sac.

Dexmedetomidine；Laparoscopes；Laryngeal Masks；Anesthesia；Hemodynamics；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.016

鹽城市婦幼保健院麻醉科（江蘇省鹽城市，224002），Email：haikuotiankong＠163.com.

2017—01—05）

本文引用格式：趙新民，方芳，岳書玉，等.右美托咪定在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：487—490.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.016.

Citing this article as：Zhao XM，F(xiàn)ang F，Yue SY，et al.Clinical applications of dexmedetomidine during pediatric laparoscopic high-ligation of hernial sac［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：487—490.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.016.