劉 葉 王賢書 曹紅賓 楊志國 程征海 李 鑫 高飛飛

小兒膿胸的病原學特征與治療探討

劉 葉 王賢書 曹紅賓 楊志國 程征海 李 鑫 高飛飛

目的 分析小兒膿胸的病原學特征和治療效果，以提高小兒膿胸的診治水平。 方法對本院2006年1月至2015年12月收治的483例小兒膿胸病例進行回顧性分析。 結果 483例膿胸患兒中，來自農村417例，城市66例；男性276例，女性207例，男女比例為1.02∶0.76；每年11月份至次年3月份發(fā)病占61%；1歲以內發(fā)病占19.3%，1～3歲發(fā)病占33.3%，3～6歲發(fā)病占47.4%；病原學檢查為支原體（37.89%）、肺炎鏈球菌（3.11%）、葡萄球菌（8.70%）；行胸腔閉式引流術治愈144例；行支氣管肺泡灌洗術治愈105例；胸腔鏡下膿液清除及纖維板剝脫術治愈120例；行開胸纖維板剝脫術治愈106例；肺葉切除治愈6例；2例因重度感染多臟器功能衰竭死亡。 結論 小兒膿胸病原學特征以支原體、肺炎鏈球菌及葡萄球菌為主，早期腔鏡治療效果較好。

積膿；胸腔；胸腔鏡檢查；病原學；治療；兒童

膿胸（empyema thoracic，ET）是指胸膜腔被致病菌侵入，發(fā)生感染積膿。小兒膿胸常繼發(fā)于肺部感染。膿胸的治療原則是排出膿液使肺充分膨脹。胸腔閉式引流術一直是治療膿胸的重要手段，目前支氣管鏡、電視輔助胸腔鏡手術（VATS）已在小兒膿胸治療中普遍應用。而受抗生素使用的影響，致病菌檢出率很低，血培養(yǎng)陽性率不高，加之不規(guī)范的治療，嚴重影響該病的治愈率。本研究通過分析2006年1月至2015年12月本院收治的483例膿胸病例資料，探討小兒膿胸的病原學特征和治療效果，以提高小兒膿胸的診治水平。

資料與方法

一、臨床資料

本組483例，男276例，女207例，年齡6個月至6歲。6～11個月93例；1～3歲161例；3～6歲229例。438例由肺炎進行性加重引起，其余由肺膿腫破潰（15例）、肺囊腫合并感染（3例）、胸內異物（3例）、開放性胸部創(chuàng)傷（9例）、結核性膿胸（3例）、心包縱膈化膿性感染引起者（3例）、原發(fā)性胸膜炎（3例）、川崎?。?例）、麻疹（3例）引起。以發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸急促、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)。

二、病例納入與排除標準

根據(jù)2005年小兒膿胸治療指南診斷為小兒膿胸［1］。診斷標準為：①患兒有高熱、咳嗽及胸痛等臨床表現(xiàn)；②體查肋間隙飽滿，叩診呈濁音，語顫和呼吸音減弱或消失；③胸部X線片、CT檢查提示患側濃密陰影或液平面，縱隔及氣管移位等；④胸腔穿刺抽出膿液；⑤曾行胸腔閉式引流和（或）開胸纖維板剝除術等。排除標準：①嚴重呼吸、循環(huán)、肝腎、血液等系統(tǒng)疾病引起的膿胸。②癌性胸水合并感染。③縱隔膿腫、膈下膿腫、肝膿腫所致膿胸。④敗血癥、膿毒血癥所致膿胸。⑤開胸手術后膿胸。⑥乳糜胸合并感染。

三、實驗室檢查

所有實驗室檢查均在河北省兒研所實驗室進行，采集標本為：血液、痰液、胸水及肺泡灌洗液等。分別進行血常規(guī)、生化、培養(yǎng)、藥敏及免疫學等檢測。肺炎支原體檢查采取血清學試驗金標法進行抗體測定。

四、治療方法

胸腔穿刺術是診斷小兒膿胸的主要手段，且對滲出期的患兒有一定治療效果。胸腔閉式引流術聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術可使纖維膿性期的患兒獲得治愈；胸腔鏡下膿液清除、纖維板剝脫術可使機化期的患兒獲得治愈，減少開胸纖維板剝脫術的創(chuàng)傷。本組483例均行胸腔穿刺術，其中行胸腔閉式引流術475例；行支氣管肺泡灌洗術105例，灌洗1次30例，2次63例，3次9例，6次3例；行胸腔鏡下膿液清除加纖維板剝脫術120例；行開胸纖維板剝脫術106例；肺葉切除6例；死亡2例。同一患兒往往經過兩種或兩種以上外科治療措施。

結 果

483例中，男276例，女207例；發(fā)病年齡為6～11個月者占19.3%，1～3歲占33.3%，3～6歲占47.4%。來自城市66例，農村417例；冬春季發(fā)病295例，夏秋季發(fā)病188例；由各種肺炎引發(fā)膿胸者占90.7%。實驗室檢查結果見表1。血液檢查：支原體陽性183例，結核抗體陽性9例，真菌陽性3例。血培養(yǎng)陽性細菌為：肺炎鏈球菌15例，表皮葡萄球菌15例，人葡萄球菌9例，腐生葡萄球菌6例，溶血性葡萄球菌3例，尿腸球菌3例，鮑曼不動桿菌3例，雞葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌3例，凝固酶陰性葡萄球菌3例，白色念珠菌3例；痰培養(yǎng)細菌：白色念珠菌6例，革蘭氏陽性球菌5例，陰溝腸桿菌1例；胸水培養(yǎng)出細菌：肺炎鏈球菌27例，金黃色葡萄球菌21例，草綠色鏈球菌3例；105例行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液培養(yǎng)出細菌：肺炎鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌3例，陰溝腸桿菌3例，腸球菌屬3例。

表1 不同檢查方法細菌培養(yǎng)陽性率Table 1 Positive rates of bacterial culture for different examinations

本組單純行胸腔閉式引流術治愈144例；行支氣管肺泡灌洗術、胸腔鏡下膿液清除及纖維板剝脫術治愈225例；行開胸纖維板剝脫術治愈106例；肺葉切除6例；2例因重度感染多臟器功能衰竭而死亡。

討 論

目前，關于胸腔積液和膿胸的定義尚沒有明顯的界定。胸膜腔感染是一個連續(xù)性的過程，從病理生理學角度可分為3個階段。滲出階段，肺部的炎性過程引起胸腔內炎性液體積聚，造成胸腔積液；隨著胸腔積液的增多，胸膜受損，細菌侵入胸膜腔，進入纖維膿性階段，即臨床診斷的膿胸；機化階段，成纖維細胞浸潤胸膜腔，薄的有彈性的胸膜機化成厚的無彈性的纖維板，這種堅韌的纖維板阻止了肺的復張，損害肺的功能，進一步發(fā)展為慢性膿胸。

一、病原學特征

小兒膿胸的診治一直是醫(yī)學界研究和探索的難點，其發(fā)病率在國內尚未見確切的數(shù)據(jù)報道。在英國，小兒膿胸的發(fā)病率為3.3/10萬［1，2］。在亞非等發(fā)展中國家，發(fā)病率高達12.5/10萬［3］。上世紀九十年代中后期小兒膿胸發(fā)病率呈上升趨勢［4－6］。Merry CM于1999年統(tǒng)計小兒下呼吸道感染合并胸腔積液的發(fā)生率約為50%～94%，經有效治療后約6.5%發(fā)展為膿胸［7］。另一方面，有學者認為高達90%以上的小兒膿胸繼發(fā)于肺炎。上世紀七十年代前，膿胸的病原菌以肺炎球菌和鏈球菌最為常見，七十年代以后，則以金黃色葡萄球菌為主。Nyambat B等于2008年報告了小兒膿胸為需氧菌厭氧菌混合感染［3］。本研究中小兒膿胸約90.7%由肺炎后引起。

本組病例年齡1歲以內占14%，1～3歲占25%，3～6歲占37%。男性多于女性。高發(fā)年齡為3～6歲，晚于文獻報道的1～3歲，分析與該年齡段小兒外出活動增加及環(huán)境污染有關。從時間分布看，春季和冬季為高發(fā)期，分析除環(huán)境因素外，支原體肺炎的發(fā)病具有季節(jié)性是一個重要原因。從地域分布看，鄉(xiāng)村高于城鎮(zhèn)，可能與以下因素有關：衛(wèi)生習慣、經濟狀況、留守兒童就診不及時、鄉(xiāng)村醫(yī)療技術水平及抗生素、激素藥物的濫用等。

本組血培養(yǎng)陽性率13.6%；痰培養(yǎng)陽性率11%；胸水培養(yǎng)陽性率10%；肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率11%；肺炎支原體陽性率38%。雖然本研究送檢了血液、痰液、胸水及細胞灌洗液等培養(yǎng)，但陽性率偏低，主要原因是很難在發(fā)病第一時間采集標本，而使結果受到抗生素使用的影響。同時也說明細菌培養(yǎng)在病因學診斷上并非最敏感的方法。國內外文獻報道胸水的病原學檢出率差別很大，從8%至76%不等，英國多中心研究數(shù)據(jù)顯示，胸水培養(yǎng)陽性率僅為17%［1，2］。目前檢測技術不斷提高，檢出率仍很低主要原因是在取樣送檢前已經應用了抗生素。為了解決這一問題，可以引進新的病原學檢測方法，如英國的一項研究顯示，應用PCR技術，在培養(yǎng)陰性的標本中仍有75%能確定病原菌［8］。本研究病原菌檢出率僅約10%，主要的細菌為肺炎鏈球菌及葡萄球菌。這可能與大部分患兒入院前廣泛使用抗生素有關。

二、治療策略

小兒膿胸多是復雜性肺炎未得到控制發(fā)展而來，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇有效的抗生素早期、正規(guī)、足療程治療是控制小兒膿胸病情進展的關鍵。但目前小兒肺炎抗生素的不規(guī)范應用普遍存在，細菌培養(yǎng)陽性率不高，無藥敏試驗結果，經驗性應用抗生素是最常見的方式，這樣帶來的后果是使社區(qū)細菌耐藥率快速增長，這已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。本研究病例中支原體肺炎后引起的小兒膿胸占38%，細菌感染中肺炎鏈球菌已超過葡萄球菌而占首位，厭氧菌感染引起的膿胸也不少見。

小兒膿胸不宜進行反復胸腔穿刺，應早期行胸腔閉式引流術，一部分患兒可以治愈。復雜性肺炎多合并有末端細支氣管的阻塞，造成肺不張，不僅使肺炎遷延，更可能造成肺膿腫而加重病情。近年來，我們對合并肺不張的復雜性肺炎引起膿胸的患兒行閉式引流術的同時行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術［9］，將纖維支氣管鏡下入支氣管深部，鉗夾膿栓。另外，對不張的肺段采集痰液做細菌培養(yǎng)，提高細菌檢出的陽性率，指導抗生素的規(guī)范應用。同時行支氣管灌洗術，促進肺復張，縮短了病程。

對于經過以上處理，病程兩周仍不能治愈者，可在胸腔鏡下行膿液清除、纖維板剝脫術。應用胸腔鏡手術治療小兒膿胸具有創(chuàng)傷小，引流充分，并發(fā)癥少，縮短了病程，減少了抗生素的使用等優(yōu)點［10，11］。

近年來，我們使用纖維支氣管鏡和胸腔鏡技術治療小兒膿胸取得了顯著的效果。通過有效的抗生素使用及支持療法、胸腔閉式引流術、每周兩次纖維支氣管鏡肺泡灌洗術等，可使?jié)B出期、纖維膿性期的小兒膿胸得到治愈；如病程仍遷延不愈，再應用胸腔鏡行胸腔內膿液清除、纖維板剝脫手術，可使機化期的小兒膿胸病例縮短病程，減少開胸纖維板剝脫術的創(chuàng)傷；開胸纖維板剝脫術只作為膿胸治療的最后選擇［12，13］。除延誤診治導致巨大肺膿瘍及先天性肺囊性病變繼發(fā)感染形成的膿胸外，目前已很少采取肺葉切除術。

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Clinical features of pediatric empyema

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Liu Ye，Wang Xianshu，Cao Hongbin，Yang Zhiguo，Cheng Zhenghai，Li Xin，Gao Feifei.Department of Thoracic Surgery，Children’s Hospital of Hebei Province，Shijiazhuang 050031，China.Corresponding author：Wang Xianshu，Email：sjxwk99＠163.com

Objective To explore the etiological features and therapeutic efficacy of pediatric empyema and improve its overall diagnostic level in children.Methods From January 2006 and December2015，a total of483 children with empyema were analyzed retrospectively.Results Therewere 276 boys and 207 girls.And the origin was rural（n＝417）and urban（n＝66）.Among them，61%occurred during the period of November to next March.The ages of peak occurrence were 3 to 6 years（19.3%＜1 year，33.3%between 1－3 years and 47.4%between 3－6 years）.Mycoplasma（37.89%），Streptococcus pneumoniae（3.11%）and Staphylococcus aureus（8.70%）were themost common etiologies.The interventions included continuous closed thoracic drainage（n＝144），bronchoscopic bronchoalveolar lavage（n＝105），pus cleaning＆pleural fiberboard stripping under thoracoscope（n＝120），pleural fiberboard stripping under thoracotomy（n＝106）and pulmonary lobectomy（n＝6）.Two cases died of severe infection and multiple organ failure.Conclusion Mycoplasma，S.pneumoniae and S.aureus are themost common etiologies of pediatric empyema.Pus cleaning and pleural fiberboard stripping under thoracoscope in early stage have excellent outcomes.

Empyema，Pleural；Thoracoscopy；Etiology；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.019

河北省醫(yī)學適用技術跟蹤項目（編號：GL2012012）作者單位：河北省兒童醫(yī)院胸外科（河北省石家莊市，050031）通信作者：王賢書，Email：sjxwk99＠163.com

2017—01—05）

本文引用格式：劉葉，王賢書，曹紅賓，等.小兒膿胸483例臨床分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：499—502.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.019.

Citing this article as：Liu Y，Wang XS，Cao HB，et al.Clinical features of pediatric empyema［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：499—502.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.019.