王 勇 湯紹濤

·病例報告·

達芬奇手術(shù)機器人輔助胸腔鏡手術(shù)治療小兒縱膈腫瘤1例

王 勇 湯紹濤

患兒，男，9歲，因咳嗽、咳痰1個多月，在外院診斷為上呼吸道感染，經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱膈有一占位性病變，予抗感染治療后呼吸道癥狀明顯緩解。門診以“縱膈占位性病變”收住院。入院時查體：T：36.5℃，R：19次/分，P：80次/分；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音或胸膜摩擦音。入院診斷：縱膈占位性病變。入院后肺、縱膈平掃＋增強MRI檢查提示右側(cè)后下縱膈脊柱旁可見一弧形軟組織信號影，橫軸位較大截面約1.3 cm×4.0 cm，矢狀位較大截面約2.8 cm×4.6 cm（圖1）。術(shù)前診斷：右側(cè)后下縱膈占位性病變。經(jīng)過必要的術(shù)前準(zhǔn)備，患兒在全麻下用達芬奇（da Vinci）手術(shù)機器人行縱膈腫瘤切除手術(shù)。手術(shù)方法：患兒取左側(cè)臥位，于右側(cè)鎖骨中線第五肋間置入1個5mm Trocar，建立壓力為8 mmHg的人工氣胸，并放置1個5 mm腔鏡；在腔鏡監(jiān)視下于腋中線第五肋間置入1個12 mm Trocar放置內(nèi)窺攝像機，于腋前線第三及第七肋間（距腋中線Trocar約6 cm）分別置入1個8 mm Trocar放置操作器械，于前述第五肋間5 mm Trocar處改放輔助器械（圖2）。探查胸腔發(fā)現(xiàn)后縱膈脊柱右前方有一淡黃色扁圓形腫物，約5.0 cm×3.0 cm×3.0 cm大小，邊界較清楚。在達芬奇機器人系統(tǒng)輔助下沿瘤體邊緣切開縱膈胸膜（圖3），剝離椎旁血管，游離腫瘤直至完整切除瘤體。手術(shù)時間45 min，術(shù)中出血量約1 mL。手術(shù)過程中患兒生命體征穩(wěn)定，術(shù)后順利蘇醒。病理診斷：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。術(shù)后7 d順利恢復(fù)出院。術(shù)后1年復(fù)診，患兒未訴不適，行胸部MRI檢查，未見復(fù)發(fā)征象（圖4）。

圖1 術(shù)前MRI圖像 圖2 患兒的體位及Trocar位置 圖3 術(shù)中照片 圖4 術(shù)后MRI圖像Fig.1 Preoperative MRI image Fig.2 The position of the child and the trocar Fig.3 Intraoperative photograph Fig.4 Postoperative MRI image

討論達芬奇手術(shù)機器人又稱內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)，其輔助手術(shù)已用于治療成人縱膈腫瘤［1］，但在小兒縱膈腫瘤治療中的應(yīng)用還鮮有報告。我們對1例9歲患兒成功實施達芬奇手術(shù)機器人輔助縱膈腫瘤切除手術(shù)，認(rèn)為其治療小兒縱膈腫瘤有以下優(yōu)點：1.由于達芬奇手術(shù)機器人的內(nèi)窺鏡為高分辨率3D鏡頭，對手術(shù)視野可放大10～12倍，能為術(shù)者提供患兒體腔內(nèi)三維立體高清影像；同時其器械特有的“轉(zhuǎn)腕功能”使其具有比人手更好的靈巧性和更大的活動范圍；另外機械臂上的穩(wěn)定器能有效地過濾人手的抖動，使手術(shù)操作更為靈活而精準(zhǔn)，能將手術(shù)的創(chuàng)傷和出血量控制到最?。?］。由于小兒身體空間明顯較成人狹小，達芬奇手術(shù)機器人的上述優(yōu)勢在小兒手術(shù)中更為明顯。術(shù)中成像系統(tǒng)清晰地顯示出腫瘤周圍肋間血管和交感神經(jīng)鏈這樣細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)，也有效避免了副損傷。2.術(shù)者采用坐姿進行手術(shù)操作，不易疲勞，有利于完成耗時較長的復(fù)雜手術(shù)。由于未與患兒直接接觸，也減少了主刀醫(yī)生感染乙肝、艾滋病等傳染病的風(fēng)險。3.達芬奇手術(shù)機器人的操作方式與開放式手術(shù)相同，學(xué)習(xí)曲線很短，主刀醫(yī)生掌握很快。本例中術(shù)者為初次施行達芬奇機器人縱膈腫瘤切除手術(shù)，用時僅45 min，已與開放式手術(shù)耗時相當(dāng)。隨著操作熟練程度的逐步提高，手術(shù)時間必然會逐漸縮短。

其不足之處在于：①Si型達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)要求胸壁上兩相鄰Trocar間的距離不能小于5～8 cm，否則內(nèi)窺攝像機與操作器械間會相互干擾而使手術(shù)無法進行。而低齡患兒的胸腔很狹小，無法滿足這一要求，所以如果沒有適用于小兒手術(shù)的專用器械裝備，治療年齡較小的縱膈腫瘤患兒將非常困難。單孔手術(shù)機器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用有望解決這一難題［3］。②據(jù)統(tǒng)計，達芬奇手術(shù)機器人的手術(shù)費用較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)增加約13%［4］，較昂貴的手術(shù)費用制約了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前已有更多的手術(shù)設(shè)備廠商加入到手術(shù)機器人設(shè)備的研發(fā)之中，有望改變這一現(xiàn)狀。

綜上所述，只要能準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)證，達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)治療小兒縱膈腫瘤具有明顯的優(yōu)勢。隨著單孔手術(shù)機器人系統(tǒng)的研發(fā)普及、充分的市場競爭導(dǎo)致手術(shù)機器人設(shè)備使用成本的下降及臨床醫(yī)生手術(shù)技能的提高，手術(shù)機器人系統(tǒng)在小兒腫瘤的治療乃至小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用必將越來越廣泛。

1 Cerfolio RJ，Bryant AS，Skylizard L，et al.Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2011，142（4）：740—746.DOI：10.1016/j.jtcvs.2011.07.022.

2 Smith JA Jr，Herrell SD.Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy：dominimally invasive approaches offer significant advantages？［J］.J Clin Oncol，2005，23（32）：8170—8175.DOI：10.1200/JCO.2005.03.1963.

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2016—10—21）

本文引用格式：王勇，湯紹濤.達芬奇手術(shù)機器人輔助胸腔鏡手術(shù)治療小兒縱膈腫瘤1例報告［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：518.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.024.

Citing this article as：Wang Y，Tang ST.Application of da Vinci Robotic System for pediatricmediastinal tumors：a case report［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：518.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.024.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.024

國家衛(wèi)生計生委行業(yè)基金項目（編號：W201707—8）

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科（武漢市，430022）

湯紹濤，Email：tshaotao83＠126.com