徐 敏 顧 松 吳 偉 潘 慈 湯靜燕

術(shù)中超聲在兒童后腹膜腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

徐 敏 顧 松 吳 偉 潘 慈 湯靜燕

目的 探討術(shù)中超聲在兒童后腹膜腫瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 2016年1月至2016年11月間本院應(yīng)用術(shù)中超聲輔助后腹膜巨大實(shí)體腫瘤的手術(shù)切除14例，其中男性6例，女性8例，年齡最大9歲，最小6個月，平均年齡（5.96±3.13）歲。 結(jié)果 術(shù)后病理類型包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤6例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，盆腔纖維瘤1例，促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞惡性腫瘤1例，復(fù)發(fā)脂肪母細(xì)胞瘤1例。14例行腫瘤完整切除術(shù)，手術(shù)時間5～12 h，術(shù)中出血量150～1000 mL，術(shù)后隨訪時間6～11個月，均恢復(fù)良好。術(shù)后并發(fā)乳糜腹1例，經(jīng)保守治療后治愈，無血管損傷導(dǎo)致臟器切除、無粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論 術(shù)中超聲能夠提高手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性，有助于腫瘤的完整切除。

腹膜腫瘤；術(shù)中超聲；外科手術(shù)；兒童

惡性實(shí)體腫瘤是引起兒童死亡的主要因素之一，外科手術(shù)、化療及放療等綜合治療是腫瘤治療的原則。手術(shù)能否完整切除腫瘤對其預(yù)后起著重要的作用。后腹膜腔是兒童實(shí)體腫瘤的好發(fā)部位，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、原始神經(jīng)胚層腫瘤（PNET）、惡性小圓細(xì)胞腫瘤。由于后腹膜腔隙較大，腫瘤膨脹生長早期缺乏臨床表現(xiàn)，患兒就診時往往腫瘤體積巨大，侵犯后腹膜腹主動脈主干、分支及下腔靜脈，給手術(shù)完整切除帶來巨大風(fēng)險。如何做到手術(shù)完整切除腫瘤的同時盡量減少手術(shù)并發(fā)癥是腫瘤外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。本文總結(jié)本院2016年采用術(shù)中超聲輔助后腹膜實(shí)體腫瘤切除手術(shù)病例的臨床資料，探討術(shù)中超聲在兒童后腹膜腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

材料與方法

一、臨床資料

2016年1月至2016年11月間本院腫瘤外科采用術(shù)中超聲輔助后腹膜巨大實(shí)體腫瘤切除手術(shù)14例，其中男性6例，女性8例，年齡最大9歲，最小6個月，平均年齡（5.96±3.13）歲。術(shù)后病理類型包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤6例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，盆腔纖維瘤1例，促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞惡性腫瘤1例，復(fù)發(fā)脂肪母細(xì)胞瘤1例。腫瘤累及腹部血管腎動脈水平以上腸系膜上動脈及腹腔干6例，腎動脈下腹主動脈分叉水平5例，腹主動脈分叉髂血管3例。

二、儀器和方法

術(shù)前對14例患兒常規(guī)進(jìn)行術(shù)前B超、CTA影像學(xué)檢查，了解腫瘤對腹主動脈及主要分支、下腔靜脈以及輸尿管的侵犯狀況。開腹手術(shù)切除腫瘤過程中根據(jù)血管侵犯受累狀況，運(yùn)用阿洛卡UST－533超聲探頭進(jìn)行術(shù)中超聲檢查，了解腫瘤包裹血管的具體走向及游離血管，避免盲目手術(shù)操作造成大出血以及重要臟器及血管的損傷。超聲引導(dǎo)后腹膜腫瘤切除術(shù)后血管示意圖如下。

圖1 超聲引導(dǎo)后腹膜腫瘤切除術(shù)后血管示意圖Fig.1 Vascular diagram after ultrasound-guided resection of retroperitoneal tumor

結(jié) 果

14例行腫瘤完整切除術(shù)，手術(shù)時間5～12 h，手術(shù)出血量150～1 000 mL，術(shù)后隨訪時間6～11個月，均恢復(fù)良好。術(shù)后并發(fā)乳糜腹1例，經(jīng)保守治療后自愈，無血管損傷導(dǎo)致臟器切除，無粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。神經(jīng)母細(xì)胞瘤及節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤按發(fā)病年齡、臨床病理、分期、N-myc擴(kuò)增情況分組進(jìn)行化療，促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞惡性腫瘤按小圓細(xì)胞惡性腫瘤化療，纖維瘤和脂肪母細(xì)胞瘤予定期復(fù)查B超、CT等影像學(xué)檢查，密切隨訪。

討 論

后腹膜腫瘤來源復(fù)雜，發(fā)生部位廣泛，它包括原發(fā)性后腹膜腫瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）和轉(zhuǎn)移性后腹膜腫瘤（metastatic retroperitoneal tumor，MRT）。兒童后腹膜腫瘤以原發(fā)性為主，后腹膜解剖特點(diǎn)造成腫瘤生長早期無臨床癥狀，直至腫瘤侵犯臨近器官如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血管和形成腹部腫塊時才表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，診斷時腫瘤往往體積巨大，累及腹主動脈及其分支以及下腔靜脈，給手術(shù)完整切除帶來一定困難。兒童后腹膜腫瘤以小圓細(xì)胞惡性腫瘤最為常見，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤等，手術(shù)、化療以及放療等綜合治療是治療的基本原則，但腫瘤能否完整切除對于提高生存率起著重要的作用。目前對于晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Ⅳ期）手術(shù)完整切除和預(yù)后、療效之間的相關(guān)性存在爭議，SultanI等［1］報道291例大于2歲Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒手術(shù)絕大部分切除（CTR）和5年存活率存在相關(guān)性（P＝0.003），La Quaglia MP等［2］和Escobar MA等［3］研究后得出相同的觀點(diǎn)。與此同時，Kiely E等［4］和McGregor LM等［5］分別研究報道126例、107例Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)完整切除和預(yù)后無關(guān)，Yeung F等［6］于2015年報道34例Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤得出相同的觀點(diǎn)。盡管存在爭議，但是Ⅲ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤、后腹膜低度惡性腫瘤以及良性腫瘤力爭手術(shù)完整切除是治愈的唯一希望，手術(shù)完整切除在治療中的作用無可取代。

手術(shù)的成功與否取決于外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧以及穩(wěn)定的心理素質(zhì)。盡管解剖熟記于心，但同時新型技術(shù)的運(yùn)用有助于提高手術(shù)的成功率。術(shù)中超聲（intraoperative ultrasonography，IOUS）是在超聲顯像基礎(chǔ)上為進(jìn)一步滿足臨床外科診斷治療需要而發(fā)展起來的一門新技術(shù)，已發(fā)展成為超聲醫(yī)學(xué)的一個重要分支。60年代術(shù)中超聲運(yùn)用于外科領(lǐng)域，90年代隨著各種術(shù)中專用超聲探頭的出現(xiàn)，術(shù)中超聲分辨率、穿透率逐步提高，可為手術(shù)者提供更加清晰準(zhǔn)確的圖像，了解病灶的空間位置，術(shù)中超聲已經(jīng)發(fā)展成為指導(dǎo)手術(shù)，協(xié)助手術(shù)決策的重要工具。

神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中超聲可對顱內(nèi)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和判定邊界，實(shí)時監(jiān)測手術(shù)對腫瘤的切除情況，指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地切除病變，從而達(dá)到最大限度切除腫瘤的目的［7］。肝臟外科手術(shù)術(shù)中超聲可以將頻率高、體積小的探頭直接置于肝臟表面進(jìn)行探測，克服了體外超聲檢查的不足，增大了分辨力與掃描范圍，從而提高了對微小病變的顯示率［8］。在活體肝移植手術(shù)中超聲能明確供肝切除線，為移植供體挑選最佳的肝臟切面。術(shù)后能及時發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥，進(jìn)行再吻合或再移植等處理，大大提高肝移植手術(shù)的成功率。

術(shù)中超聲在各類成人外科手術(shù)中已經(jīng)廣泛運(yùn)用，而在兒童后腹膜實(shí)體腫瘤切除術(shù)中的運(yùn)用鮮有報道。本研究自2016年1月以來于術(shù)中運(yùn)用阿洛卡UST-533超聲輔助后腹膜巨大腫瘤切除手術(shù)，在手術(shù)過程中根據(jù)超聲了解的腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈以及下腔靜脈及分支瘤體中的走向，避免了因?yàn)槊つ渴中g(shù)操作造成血管損傷，提高腫瘤切除的完整性。術(shù)后并發(fā)乳糜腹1例，經(jīng)保守治療后自愈，無血管損傷性臟器切除、無粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報道為達(dá)到腫瘤完整切除的目的，腎切除的發(fā)生率為3.5%～19%［9］。但是神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Ⅳ期）患兒腎臟的保護(hù)尤為重要，因?yàn)榛純盒g(shù)后需要繼續(xù)接受化療或放療，這些治療都有可能使患兒腎功能受到影響，所以避免腎血管受損是外科醫(yī)生手術(shù)中尤為關(guān)注的要點(diǎn)，我們在手術(shù)過程中運(yùn)用超聲提示血管解剖走向，減少盲目操作可能造成的血管損傷，14例中腎切除的發(fā)生率為零。

隨著兒童實(shí)體腫瘤外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)要達(dá)到最短時間內(nèi)，盡可能完整切除腫瘤，同時盡可能減少周圍器官的損傷，對于低度惡性腫瘤手術(shù)完整切除是治療的唯一希望，術(shù)中超聲不僅能夠提供手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性。隨著新型探頭不斷開發(fā)，新圖像處理技術(shù)的出現(xiàn)，外科醫(yī)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，術(shù)中超聲會和外科手術(shù)更好的結(jié)合，使得腫瘤完整切除率不斷提高，腫瘤患兒的生存率得到有效改善。

1 Sultan I，Ghandour K，Al-Jumaily U，etal.Local control of the primary tumor in metastatic neuroblastoma［J］.Eur J Cancer，2009，45（10）：1728—1732.DOI：10.1016/j.ejca.2009.04.021.

2 La Quaglia MP，Kushner BH，Su W，et al.Impact of gross total resection on local control and survival in high-risk neuroblastoma［J］.JPediatr Surg，2004，39（3）：412—417.

3 Escobar MA，Grosfeld JL，Powell RL，etal.Long-term outcomes in patientswith stageⅣneuroblastoma［J］.JPediatric Surg，2006，41（2）：377—381.DOI：10.1016/j.jpedsurg.2005.11.032.

4 Kiely E.A technique for excision of abdominal and pelvic neuroblastoma［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89（4）：342—348.DOI：10.1308/003588407X179071.

5 McGregor LM，Rao BN，Davidoff AM，et al.The impact of early resection of primary neuroblastoma on the survival of children older than 1 year of age with stage 4 disease.the St.Jude Children’s Research Hospital Experience［J］.Cancer，2005，104（2）：2837—2846.DOI：10.1002/cncr.21566.

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7 何文.顱腦術(shù)中超聲應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2006，3（4）：200—203.DOI：10.3969/j.issn.1672—6448.2006.04.003.He W.Present status and progress of intraoperative ultrasonography during intracranial surgery［J］.Chin JMed Ultrasound（Electronic Version），2006，3（4）：200—203.DOI：10.3969/j.issn.1672—6448.2006.04.003.

8 吳榮秀，杜智，趙新民.術(shù)中超聲在肝腫瘤外科的應(yīng)用［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（6）：471—472.DOI：10.3760/j.issn：1004—4477.2004.06.020.Wu RX，Du Z，Zhao XM.Application of intraoperative ultrasonography during hepatic tumor surgery［J］.Chin JUltrasonogr，2004，13（6）：471—472，DOI：10.3760/j.issn：1004—4477.2004.06.020.

9 Simon T，Haberle B，Hero B，er al.Role of surgery in the treatment of patients with stage 4 neuroblastoma age 18 months or older at diagnosis［J］.J Clin Oncol，2013，31（6）：752—758.DOI：10.1200/JCO.2012.45.9339.

App lication of intraoperative ultrasonography during resection of pediatric retroperitoneal tumor

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Xu Min，Gu Song，Wu Wei，Pan Ci，Tang Jingyan.Affiliated ShanghaiChildren’s Medical Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai200127，China.Email：jackxm1236＠126.com

Objective To explore the application of in traoperative ultrasonography（IOUS）during resection of pediatric retro peritoneal tumor.Methods Between January 2016 to November 2016，14 cases of retroperitoneal tumors were operated with the aid of intrao perative ultrasonag raphy.There were 6 boys and 8 girls with an age range of6 to108months.Results After surgery，pathological types included neuro blastoma（n＝6），ganglioneuro blastoma（n＝5），fibroma in pelvis（n＝1），small round cell tumor（DSRCT，n＝1）and relapsing liposarcoma（n＝1）.Complete total resection（CTR）was achieved in all patients.The operative duration was5～12 hours and volume of blood transfusion 150～1000 mL.One case of abdominal chyle healed after conservativemeasures.During a follow-up period of 6 to 11 months，all patients recovered well without any evidence of recurrence.Conclusion Intraoperative ultrasound may enhance the surgical safety and efficacy to aid complete tumor resection.

Peritoneal Neoplasms；Intraoperative Ultrasound；Surgical Procedures，Operative；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.005

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海市，200127），Email：jackxm1236＠126.com

2017—01—05）

本文引用格式：徐敏，顧松，吳偉，等.術(shù)中超聲在兒童后腹膜腫瘤術(shù)中運(yùn)用的價值［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：436—438.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.005.

Citing this article as：Xu M，Gu S，Wu W，et al.Application of intraoperative ultrasonography during resection of pediatric retroperitoneal tumor［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：436—438.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.005.