湯樣華,曾林如,胡中青,岳振雙,辛大偉, 徐燦達(dá)

·臨床論著·

縫合錨釘技術(shù)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷

湯樣華,曾林如,胡中青,岳振雙,辛大偉, 徐燦達(dá)

目的探討縫合錨釘技術(shù)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的近期療效。方法采用縫合錨釘技術(shù)固定治療28例下脛腓聯(lián)合損傷患者。結(jié)果患者切口均一期愈合,未發(fā)生感染及皮膚壞死。27例患者獲得隨訪(fǎng),時(shí)間7～48個(gè)月;1例失訪(fǎng)。27例骨折全部愈合,未發(fā)生內(nèi)固定斷裂及下脛腓聯(lián)合分離。末次隨訪(fǎng)時(shí),AOFAS踝-后足功能評(píng)分為89.7分±7.6分,優(yōu)12例,良14例,可1例;VAS評(píng)分為1.7分±0.4分;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:背伸14°± 5°,跖屈39°±8°。結(jié)論縫合錨釘技術(shù)固定是治療下脛腓聯(lián)合損傷的有效方法,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,近期療效滿(mǎn)意。

錨釘;下脛腓聯(lián)合損傷;骨折固定術(shù),內(nèi)

下脛腓聯(lián)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%,下脛腓聯(lián)合損傷后會(huì)出現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)接觸不嚴(yán)密和關(guān)節(jié)間隙增大,導(dǎo)致距骨上關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布發(fā)生改變,從而極可能會(huì)引起踝穴不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷治療主要為下脛腓聯(lián)合螺釘固定,但術(shù)中操作如果螺釘置入位置和方向發(fā)生偏差,將會(huì)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良,導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,并增加退釘、斷釘風(fēng)險(xiǎn)。2010年9月～2016年6月,我科采用縫合錨釘技術(shù)固定治療28例下脛腓聯(lián)合損傷患者,療效滿(mǎn)意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組28例,男20例,女8例,年齡35～78歲。左踝11例,右踝17例。致傷原因:扭傷16例,交通傷7例,高處墜落傷5例。踝關(guān)節(jié)骨折按Lauge-Hansen分型:旋前-外旋型17例,旋后-外旋型4例,旋前-外展型7例。均為閉合骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間為2～8 d。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定后,在C臂機(jī)透視下進(jìn)行外旋應(yīng)力試驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合。如出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離和不穩(wěn),選擇踝關(guān)節(jié)前側(cè)縱向切口顯露下脛腓前韌帶,于韌帶止點(diǎn)撕脫處擰入1枚? 2.4 mm帶線(xiàn)錨釘,點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合后,將錨釘尾部2根縫線(xiàn)采用褥式縫合并收緊。踝關(guān)節(jié)骨折固定和下脛腓前韌帶錨釘修復(fù)后,如踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的增寬和關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn),則進(jìn)行三角韌帶的探查和修補(bǔ)。術(shù)畢放置切口負(fù)壓引流,逐層縫合,關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理患肢抬高位,使用支具將踝關(guān)節(jié)固定于足背伸90°位置,預(yù)防足下垂畸形及保護(hù)韌帶修復(fù)。術(shù)后24 h拔除負(fù)壓引流。術(shù)后6周開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉,術(shù)后12周扶拐下地負(fù)重功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)影像學(xué)檢查骨折愈合情況、下脛腓聯(lián)合有無(wú)分離及內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)、斷裂。末次隨訪(fǎng)時(shí)采用AOFAS踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效:90～100分為優(yōu);75～89分為良;50～74分為可;<50分為差。疼痛采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià):無(wú)疼痛0分;有能忍受的輕微疼痛為1～3分;疼痛并影響睡眠但尚能忍受為4～6分;疼痛強(qiáng)烈且難忍、影響食欲和睡眠為7～10分。

2 結(jié)果

患者切口均一期愈合,未發(fā)生感染及皮膚壞死。27例患者獲得隨訪(fǎng),時(shí)間7～48個(gè)月;1例失訪(fǎng)。27例骨折全部愈合,未發(fā)生內(nèi)固定斷裂及下脛腓聯(lián)合分離。末次隨訪(fǎng)時(shí),AOFAS踝-后足功能評(píng)分為89.7分±7.6分,優(yōu)12例,良14例,可1例;VAS評(píng)分為1.7分±0.4分;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:背伸14°± 5°,跖屈39°±8°。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),下脛聯(lián)合損傷如不處理或治療不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此在踝關(guān)節(jié)骨折治療的同時(shí)必須重視對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的處理。

研究發(fā)現(xiàn)[1],下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定主要由下脛腓韌帶復(fù)合體維持,其中下脛腓前韌帶是脛腓韌帶復(fù)合體中抵抗外旋應(yīng)力最強(qiáng)和最易發(fā)生撕裂的韌帶,下脛腓前韌帶撕裂會(huì)造成脛距關(guān)節(jié)接觸不嚴(yán)密和關(guān)節(jié)間隙增寬。Steinmetz et al[2]報(bào)道在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定后,可以通過(guò)探查修復(fù)下脛腓前韌帶治療下脛腓聯(lián)合損傷。但也有學(xué)者認(rèn)為[3]下脛腓前韌帶縫合修復(fù)較困難,且難以提供可靠的固定。本組28例患者術(shù)中通過(guò)對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行直視下探查復(fù)位后,采用縫線(xiàn)錨釘技術(shù)對(duì)下脛腓前韌帶修復(fù)固定,能有效恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定,術(shù)后隨訪(fǎng)中影像學(xué)檢查也未出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離,近期療效滿(mǎn)意。Tang et al[4]通過(guò)人體標(biāo)本生物力學(xué)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),采用縫合錨釘技術(shù)修復(fù)重建下脛腓前韌帶,固定強(qiáng)度高、穩(wěn)定性可靠,可達(dá)到彈性固定的目的。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):① 錨釘對(duì)軟組織干擾小,錨體植入骨組織內(nèi)具有堅(jiān)強(qiáng)的抗拔出力,能有效修復(fù)重建韌帶與骨連接,具有良好的腱骨愈合率。② 錨釘置入方便,創(chuàng)傷小、無(wú)需二次手術(shù)取出。③ 直視下探查下脛腓聯(lián)合,可徹底清除下脛腓聯(lián)合處卡壓的軟組織、碎骨片及瘀血塊,有利于下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位。手術(shù)注意事項(xiàng):① 韌帶撕裂嚴(yán)重者,錨釘置入后對(duì)側(cè)無(wú)足夠韌帶組織可縫合時(shí),可于對(duì)側(cè)再置入1枚錨釘,2枚錨釘縫線(xiàn)兩兩打結(jié)固定。② 對(duì)于Maisonneuve骨折患者,不建議采用縫線(xiàn)錨釘技術(shù)固定,應(yīng)選擇2枚下脛腓聯(lián)合螺釘固定。

圖1患者,男,40歲,扭傷致左踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示踝關(guān)節(jié)旋后-外旋型骨折;B.術(shù)前CT,顯示下脛腓聯(lián)合分離;C.內(nèi)固定拆除術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片,顯示下脛腓聯(lián)合無(wú)分離

[1] Zhan Y, Yan X, Xia R. Anterior-inferior tibiofibular ligament anatomical repair and augmentation versus trans-syndesmosis screw fixation for the syndesmotic instability in external-rotation type ankle fracture with posterior malleolus involvement: A prospective and comparative study[J]. Injury, 2016,47(7):1574-1580.

[2] Steinmetz S, Puliero B, Brinkert D,et al. Tibiofemoral syndesmosis injury treated by temporary screw fixation and ligament repair[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2016, 102(8):1069-1073.

[3] Bava E, Charlton T, Thordarson D. Ankle fracture syndesmosis fixation and management:the currentm practice of orthopedic surgeons[J].Am J Onhop,2010,39(5):242-246．

[4] Tang F, Wang Q Y, Xu Z L, et al. Suture anchor fixation realizes the physiological reconstruction and repair of tibiofibular syndesmotic injury[J]. J Clin Rehabil Tis Eng Res, 2013,17(30):5466-5471.

Treatmentofdistaltibiofibularsyndesmosisinjurywithanchortechniquefixation

TANGYang-hua,ZENGLin-ru,HUZhong-qing,YUEZhen-shuang,XINDa-wei,XUCan-da

(DeptofFootandAnkleSurgery,TCMHospitalofXiaoshanDistrict,Hangzhou,Zhejiang311201,China)

ObjectiveTo investigate the short term curative effect of distal tibiofibular syndesmosis injury were treated with anchor technique fixation.MethodsTwenty-eight cases of distal tibiofibular syndesmosis injury were treated with anchor technique fixation.ResultsPrimary healing of incision was obtained in all patients, and no incision infection and skin necrosis occurred. Twenty-seven cases were followed up for 7～48 months,1 case was lost to follow-up. All fractures were healed well, no internal fixation loosening and tibiofibular syndesmosis diastasis occurred. In the last follow-up, the AOFAS ankle-hind foot score was (89.7±7.6) points, the result was excellent in 12 cases, good in 14, fair in 1. VAS was 1.7±0.4. The degrees of dorsiflexion of the ankle was 14°±5°, degrees of plantar flexion of the ankle was 39°±8°.ConclusionsAnchor technique fixation is an effective method to treat distal tibiofibular syndesmosis injury, with convenient operation and satisfactory short term curative effect.

anchor; distal tibiofibular syndesmosis injury; fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.044

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0621-02

杭州市衛(wèi)生計(jì)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2016B23)

杭州市蕭山中醫(yī)院足踝外科, 浙江 杭州 311201

湯樣華,男,主治醫(yī)師,主要從事足踝外科研究,E-mail:tangyanghua168@163.com

(接收日期:2017-05-29)