黃毅　周華　熊俊林　陳星光　毛世蘭　余昌龍

【摘要】 目的：探討異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）與自體斷層皮片復(fù)合移植在修復(fù)深度慢性創(chuàng)面中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年1月-2017年2月在本院接受治療的深度慢性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組給予外科換藥+清創(chuàng)治療后行刃厚皮片移植，觀察組給予清創(chuàng)+ADM置入治療后行刃厚皮片移植。觀察兩組皮片存活率、皮片收縮率，比較兩組瘢痕評(píng)分、創(chuàng)面細(xì)菌量、血清細(xì)胞因子水平。結(jié)果：觀察組皮片存活率高于對(duì)照組（ 字2=8.538，P=0.003），皮片收縮率低于對(duì)照組（ 字2=7.314，P=0.007）；觀察組創(chuàng)面細(xì)菌量為（542.38±21.32）cm2，明顯低于對(duì)照組的（897.55±20.12）cm2（t=76.627，P<0.001）；觀察組血清PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均于對(duì)照組（t=23.668、17.356、5.463、5.806，P<0.001）；觀察組色澤、血管分布、厚度、柔軟度和總分均低于對(duì)照組（t=4.742、5.864、3.577、2.513、9.441，P<0.001）。結(jié)論：ADM與自體斷層皮片復(fù)合移植在修復(fù)深度慢性創(chuàng)面中的應(yīng)用效果較好，可明顯提高皮片存活率，降低炎性因子水平，促進(jìn)瘢痕愈合。

【關(guān)鍵詞】 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)； 移植； 細(xì)胞因子； 瘢痕

Clinical Study of Heterogeneous Acellular Dermal Matrix Combined with Autologous Skin Graft in the Repair of Deep Chronic Wounds/HUANG Yi，ZHOU Hua，XIONG Jun-lin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：045-048

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of heterogeneous acellular dermal matrix（ADM） combined with autologous skin graft in the repair of deep chronic wounds.Method：A total of 80 patients with deep chronic wounds treated in our hospital from January 2015 to February 2017 were selected as the subjects，and divided into the control group and the observation group according to random number table method.The control group was treated with surgical dressing and debridement，and then treated with razor blade and thick skin graft，the observation group was treated with debridement+ADM，and then treated with blade thickness.The differences of flap survival rate and skin flap contraction rate of two groups were observed，and the differences of scar score，bacterial count and serum cytokine level of two groups were compared.Result：The flap survival rate of the observation group was higher than that of the control group（ 字2=8.538，P=0.003），flap contraction rate of the observation group was lower than that of the control group（ 字2=7.314，P=0.007）.The bacterial count of the observation group was （542.38±21.32）cm2，which was significantly lower than （897.55±20.12）cm2 of the control group（t=76.627，P<0.001）.The serum levels of PCT，IL-6，hs-CRP and TNF-α of the observation group were lower than those of the control group（t=23.668，17.356，5.463，5.806，P<0.001）.The color，vascular distribution，thickness，softness and total score of the observation group were lower than those of the control group（t=4.742，5.864，3.577，2.513，9.441，P<0.001）.Conclusion：The combined use of ADM and autologous fault skin graft in the treatment of deep chronic wounds has a good effect，which can significantly improve the survival rate of the flap and promote scar healing.endprint

【Key words】 Xenogenic acellular dermal matrix； Transplantation； Cytokine； Scar

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.012

深度慢性創(chuàng)面是臨床上皮膚移植術(shù)的一個(gè)難題，由于其是引發(fā)機(jī)體病理生理的基礎(chǔ)，因此及時(shí)盡早地切削痂并封閉創(chuàng)面是提高治愈的關(guān)鍵[1-3]。目前臨床上常用的方法是自體刃厚皮覆蓋深度燒傷創(chuàng)面，該方法雖然可以避免異體組織免疫排斥的問(wèn)題，但是由于自體刃厚皮真皮成分往往較薄，造成植皮區(qū)愈合后癱痕和攣縮，并且該方法還可能造成供皮區(qū)的新創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致愈合后出現(xiàn)瘢痕，因此采用異體真皮基質(zhì)成為臨床上的新選擇，但是國(guó)內(nèi)皮源相對(duì)匱乏，限制了該方式在臨床上的推廣應(yīng)用[4-6]。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）即極低抗原性的真皮支架，其是通過(guò)徹底脫除了動(dòng)物真皮基質(zhì)中有免疫原性的細(xì)胞成份，同時(shí)保留了組織的基本結(jié)構(gòu)，因此可以成為真皮的替代物[7-8]。本文通過(guò)研究ADM在自體斷層皮片復(fù)合移植在修復(fù)深度慢性創(chuàng)面中的應(yīng)用，以探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年2月在本院接受治療的深度慢性創(chuàng)面80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）符合慢性深度創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全者；（2）存在創(chuàng)傷處嚴(yán)重感染者；（3）合并免疫功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男24例，女16例，年齡28～55歲，平均（35.46±3.12）歲，致傷原因：車禍16例，嚴(yán)重褥瘡10例，燒燙傷14例；觀察組男22例，女18例，年齡30～58歲，平均（35.50±3.32）歲，致傷原因：車禍18例，嚴(yán)重褥瘡9例，燒燙傷13例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予外科換藥+清創(chuàng)治療后行刃厚皮片移植，觀察組給予清創(chuàng)+ADM置入治療后行刃厚皮片移植。異種ADM置于0.9%氯化鈉溶液中快速?gòu)?fù)溫并浸泡備用，各組移植面積根據(jù)燒傷面積的不同設(shè)計(jì)為20～48 cm2，對(duì)照組區(qū)域的位置均盡量與觀察組區(qū)域相接近，并且盡量保證相同的面積，為防止皮片生長(zhǎng)擴(kuò)大對(duì)成活率影響和觀察計(jì)算收縮率，兩組區(qū)域均將植滿皮片，皮片的邊緣可作為測(cè)算面積的界限。移植手術(shù)采用一步法，術(shù)后創(chuàng)面包扎并固定2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組皮片存活率、皮片收縮率的差異，比較兩組瘢痕評(píng)分、創(chuàng)面細(xì)菌量、血清細(xì)胞因子水平的差異。采用溫哥華瘢痕量表對(duì)患者的瘢痕進(jìn)行評(píng)價(jià)：包括色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔軟度（0～5分）4個(gè)方面，最高分15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高表明瘢痕越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮片存活率和皮片收縮率比較 觀察組皮片存活率為97.5%，高于對(duì)照組（P=0.003），皮片收縮率為2.5%，低于對(duì)照組（P=0.007），見(jiàn)表1。

2.2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌量的比較 觀察組創(chuàng)面細(xì)菌量為（542.38±21.32）cm2，明顯低于對(duì)照組的（897.55±20.12）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=76.627，P<0.001）。

2.3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 觀察組血清PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.001），見(jiàn)表2。

2.4 兩組瘢痕評(píng)分比較 觀察組色澤、血管分布、厚度、柔軟度和總分均低于對(duì)照組（P<0.001），見(jiàn)表3。

3 討論

皮膚是人體的第一道防線，因此對(duì)于大面積深度皮膚創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)，其是患者生理病理學(xué)的基礎(chǔ)，如果處理不當(dāng)，往往造成患者重度感染甚至死亡，因此為提高患者治愈率和生存率，要及時(shí)盡早清創(chuàng)并封閉創(chuàng)面，而皮膚移植成為臨床上的不二選擇[9]。目前常采用的皮源是自體刃厚皮真皮，該類皮源由于是自己的皮膚，因此沒(méi)有免疫排斥反應(yīng)，從而植皮成活率比較高，但是自體刃厚皮真皮往往比較薄，植皮區(qū)愈合后往往出現(xiàn)癱痕和攣縮，并且還可能造成供皮區(qū)的新創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致愈合后出現(xiàn)瘢痕，降低了臨床上的治愈率以及增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且該類皮源比較緊缺，對(duì)于急需皮膚移植的患者無(wú)法提供及時(shí)的治療，因此尋找新皮源成為皮膚移植的關(guān)鍵問(wèn)題[10-11]。哺乳動(dòng)物的真皮是不可再生的，因此對(duì)于深度創(chuàng)傷和傷及真皮的患者，新增生的成纖維細(xì)胞及其分泌的膠原纖維，排列錯(cuò)綜復(fù)雜，最終發(fā)展成瘢痕，影響患者外貌，因此需要為患處真皮再生提供一個(gè)理想的支架材料，以保證二者成規(guī)律排列。ADM是指異種或同種異體皮膚，經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞處理后，去掉其表皮和真皮中抗原性細(xì)胞成份，但保留皮膚組織的膠原纖維基質(zhì)和彈力纖維等結(jié)構(gòu)，從而形成真皮支架，為患者創(chuàng)傷處成纖維細(xì)胞及其分泌膠原纖維提供規(guī)律的依托[12-13]。目前臨床上常采用滲NaCl胰蛋白酶、SDS制備的異體和異種ADM，兩者具有良好的彈性、延展性和韌性，并且抗原性很低和組織相容性較好，因?yàn)槠渲饕煞质悄z原纖維，并且內(nèi)具有一些微孔徑，因此可維持其滲透性，利于生物分子的擴(kuò)散，且可為移植區(qū)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及血管長(zhǎng)入，因此臨床上逐步開(kāi)展采用ADM作為真皮重建的支架材料，使之參與皮膚重建，并且其基底膜可以誘導(dǎo)上皮細(xì)胞的分化成熟，從而提高患者的移植成功率，避免愈后瘢痕出現(xiàn)，但仍需覆蓋自體上皮，目前國(guó)內(nèi)已上市的異體ADM價(jià)格較為昂貴，因此發(fā)展異種ADM在臨床上應(yīng)用，逐漸受到重視[14-15]。endprint

3.1 兩組皮片存活率和皮片收縮率比較 皮移植后易發(fā)生感染[16]，嚴(yán)重影響移植后皮膚的成活率，并且細(xì)胞膜片脆性較大，愈合后瘢痕攣縮嚴(yán)重，導(dǎo)致皮片收縮，從而導(dǎo)致移植后的皮膚無(wú)法全覆蓋患處。本文以皮片存活率和收縮率為指標(biāo)，考察兩者方法的治療效果，觀察組皮片存活率明顯高于對(duì)照組，皮片收縮率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明選用異種ADM治療后置入進(jìn)行刃厚皮移植，可以明顯提高皮移植的成活率，降低皮片收縮率，提高患者的治愈率。

3.2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌量比較 由于失去皮膚的屏障作用，深層皮膚損傷皮移植后往往導(dǎo)致感染，嚴(yán)重影響移植的皮膚的成活率，并造成一定并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[17-18]，因此本文考察了兩種方法治療的創(chuàng)面細(xì)菌量，發(fā)現(xiàn)觀察組創(chuàng)面細(xì)菌量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明異種ADM治療，可能改善患處血液循環(huán)，提高皮移植后的抗感染能力，從而減少創(chuàng)面的細(xì)菌量，進(jìn)而提高患者的皮移植成活率。

3.3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α是重要的血清炎癥因子[19-20]，其可以標(biāo)識(shí)組織處受感染的程度，皮移植后往往誘發(fā)感染，以上指標(biāo)會(huì)明顯提高，從而嚴(yán)重影響移植細(xì)胞在組織處的浸潤(rùn)，導(dǎo)致患者皮移植的成活率下降，因此本文對(duì)比兩組以上炎癥因子水平，發(fā)現(xiàn)觀察組血清PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明ADM治療可以明顯降低患處的炎癥因子水平，控制感染的發(fā)生，提高皮移植的成活率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，本文以皮片存活率、皮片收縮率、創(chuàng)面細(xì)菌量以及血清細(xì)胞因子水平為觀察指標(biāo)，證明異種ADM后置入進(jìn)行刃厚皮移植可以明顯控制患處的感染，降低皮片收縮率，提高皮移植成活率，從而提高患者的治愈率并改善了患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-07-06） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint