竺正倫

目前治療乙肝的藥物主要是核苷類抗病毒藥物，如拉米夫定、恩替卡韋等。但許多患者對(duì)抗病毒治療的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性認(rèn)識(shí)不足。據(jù)調(diào)查，在接受抗病毒治療的乙肝患者中，約63%曾自行中斷治療，約65%只能堅(jiān)持1～3年治療，致使病情反彈惡化，應(yīng)當(dāng)予以重視。

乙肝難以根治的兩大原因

一是乙肝病毒只能抑制，不能清除：人感染乙肝病毒后，病毒DNA會(huì)在肝細(xì)胞核中形成一個(gè)環(huán)狀的雙股DNA，稱為CCC-DNA。它是復(fù)制新病毒的源頭，具有高度的穩(wěn)定性，在肝細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期存在和復(fù)制。目前醫(yī)學(xué)界尚無(wú)任何藥物能直接作用于干細(xì)胞核內(nèi)的CCC-DNA，故無(wú)法完全清除乙肝病毒，只能對(duì)乙肝病毒起抑制作用。因而，一旦擅自停藥，乙肝病毒就會(huì)以CCC-DNA為模板繼續(xù)復(fù)制，造成肝病復(fù)發(fā)。

二是患者的個(gè)體因素———免疫耐受難打破：免疫是指機(jī)體識(shí)別和清除抗原物質(zhì)（如病原體）的能力。我國(guó)的慢性乙肝患者大多起始于幼齡期，特別是母嬰傳播，免疫功能不成熟，免疫系統(tǒng)中許多有抗病毒作用的特異性淋巴細(xì)胞不完善，對(duì)乙肝病毒的免疫反應(yīng)很差，醫(yī)學(xué)上稱之為“免疫耐受狀態(tài)”。幼齡期感染乙肝病毒者多維持長(zhǎng)時(shí)間的免疫耐受。免疫耐受就像一個(gè)堅(jiān)固的壁壘，至今沒(méi)有任何藥物可以打破這個(gè)壁壘。

慢性乙肝的治療對(duì)策

慢性乙肝的治療是一個(gè)有相當(dāng)難度的醫(yī)療工程，患者必須進(jìn)行長(zhǎng)期的抗病毒治療，最大限度地將乙肝病毒長(zhǎng)期抑制在最低水平，使肝臟炎癥得以控制，肝纖維化的進(jìn)程被遏制甚至逆轉(zhuǎn)，減少或終止慢性肝炎進(jìn)展到肝硬化甚至肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谂R床上也發(fā)現(xiàn)，一些抗病毒治療取得較好療效的病人，在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持服用抗病毒藥物，最終達(dá)到病毒被完全抑制，停藥后也未再?gòu)?fù)發(fā)。

長(zhǎng)期用藥究竟要用到什么時(shí)候？我國(guó)2015年《慢性乙肝防治指南》指出：應(yīng)用核苷類抗病毒藥物，除達(dá)到乙肝病毒DNA測(cè)不到，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）恢復(fù)正常外，e抗原陽(yáng)性者需達(dá)到血清轉(zhuǎn)換（即e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)）后再鞏固治療3年仍保持不變，總療程至少4年，可考慮停藥；e抗原陰性者停藥后復(fù)發(fā)率更高，因此所需療程更長(zhǎng)，要達(dá)到乙肝表面抗原消失，再鞏固治療1年保持不變，可考慮停藥。對(duì)乙肝肝硬化者，以上停藥標(biāo)準(zhǔn)是停藥前提，《指南》鼓勵(lì)延長(zhǎng)療程，以防復(fù)發(fā)。