鄒燕鵬　郝素貞　劉麗紅　孫宇　錢朋飛

【摘要】 目的：探討亞甲藍(lán)作為示蹤劑在乳腺癌前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢中的應(yīng)用價(jià)值，并評(píng)價(jià)前哨淋巴結(jié)預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。方法：收集2012年6月-2015年6月本院收治的100例臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者，前哨淋巴結(jié)活檢后均行腋窩淋巴結(jié)清掃。結(jié)果：91例患者中成功地檢測出188枚SLN，平均每例（2.00±0.09）枚。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的靈敏度91.0%（91/100），準(zhǔn)確率96.7%（88/91），假陰性率7.3%（3/41），靈敏度為92.7%（38/41）。結(jié)論：亞甲藍(lán)作為乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑安全、可靠，能準(zhǔn)確找到前哨淋巴結(jié)，并能較好的預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

【關(guān)鍵詞】 前哨淋巴結(jié)； 乳腺癌； 亞甲藍(lán)

Application of Methylene Blue in Breast Cancer Sentinel Lymph Node Biopsy/ZOU Yan-peng，HAO Su-zhen，LIU Li-hong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：004-007

【Abstract】 Objective：To study the value of Methylene blue as a tracer in breast cancer sentinel lymph node（sentinel lymph node，SLN） biopsy，and evaluating the accuracy of the sentinel lymph node predicting axillary lymph node metastasis.Method：From June 2012 to June 2015，100 patients with stage Ⅰ，Ⅱ breast cancer were selected，all the patients were given axillary lymph node dissection after sentinel lymph node biopsy.Result：91 patients were detected SLNS successfully，the total number of SLNS was 188，the average was （2.00±0.09）case.SLNS biopsy sensitivity rate was 91.0%（91/100），the accurate rate was 96.7%（88/91），the false negative rate was 7.3%（3/41），the sensitivity was 92.7%（38/41）.Conclusion：Methylene blue as an tracer for breast cancer sentinel lymph node biopsy is safe and reliable，can find the sentinel lymph node accurately，and predict axillary lymph node metastasis well.

【Key words】 Sentinel lymph node； Breast cancer； Methylene blue

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.002

Fisher提出“乳腺癌從一開始就是一種全身性疾病，原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式不會(huì)影響患者的生存率”的假說，得到了諸多臨床試驗(yàn)的證實(shí)，也成為微創(chuàng)手術(shù)的理論根據(jù)。乳腺癌前哨淋巴結(jié)即引流乳腺原發(fā)性腫瘤的第一站淋巴結(jié)，乳腺癌前哨淋巴結(jié)接受乳腺原發(fā)性腫瘤淋巴液的引流量最大，最容易和最可能含有轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，可以反映整個(gè)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)[1]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是乳腺癌外科治療中的一次革命，早期乳腺癌的檢出越來越多，SLNB技術(shù)現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點(diǎn)。本臨床研究將對單用亞甲藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月-2015年6月在惠州市第三人民醫(yī)院乳腺中心接受手術(shù)的乳腺癌患者100例，均為女性，年齡25～72歲，平均（45.0±0.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冰凍病理確診為乳腺癌（包括原位癌）；（2）行前哨淋巴活檢術(shù)后同意繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)清掃；（3）臨床Ⅰ、Ⅱ期，且未觸及腋窩腫大淋巴結(jié)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）示蹤劑過敏者；（2）多灶性病變；（3）妊娠期和哺乳期者；（4）術(shù)前做過化療或放療者；（5）既往乳腺或腋窩有手術(shù)史者；（6）腫瘤>3 cm者。

1.2 藥品與試劑 1%亞甲藍(lán)（美藍(lán)，methylthionium），由江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 確診乳腺癌，手術(shù)麻醉成功后，乳暈周圍皮下3、6、9、12點(diǎn)四個(gè)方向用5 mL注射器注射亞甲藍(lán)共2 mL，在注射部位及周邊區(qū)域輕輕按摩5 min，再等待擴(kuò)散10 min，仔細(xì)分離腋窩組織，尋找腋窩前哨淋巴結(jié)。然后常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳手術(shù)。前哨淋巴結(jié)的判斷：藍(lán)染淋巴結(jié)，藍(lán)染淋巴管直接指向的淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)的任何臨床可疑淋巴結(jié)；術(shù)后腋窩組織中均未找到染色淋巴結(jié)和淋巴管，判為未找到前哨淋巴結(jié)即活檢失敗。endprint

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 美國Louisville大學(xué)認(rèn)為SLNB評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有以下4項(xiàng)：檢出率=SLN檢出例數(shù)/實(shí)施SLN檢測所有例數(shù)×100%；假陰性率（假陰性例數(shù)占所有SLN陽性患者的百分率）=SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)×100%；假陽性率=SLN假陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；靈敏度=SLN轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（SLN陽性病例數(shù)+SLN陰性病例數(shù)）/SLN識(shí)別病例數(shù)×100%。體重指數(shù)（body mass index，BMI）計(jì)算方法：BMI=體重（kg）/身高2（m）2，BMI 18.5～25.0 kg/m2為正常體重，25.0～30.0 kg/m2為超重，大于30 kg/m2為肥胖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型乳腺癌SLN檢出率比較 100例患者術(shù)后病理報(bào)告結(jié)果，其中浸潤性導(dǎo)管癌86例，浸潤性小葉癌5例，黏液腺癌2例，導(dǎo)管原位癌7例。100例患者中，91例檢出SLN，9例未檢出SLN。共檢出SLN 188枚，每例1～4枚，平均（2.00±0.09）枚。其中1枚者19例，2枚者52例，3枚者15例，4枚者5例。SLN檢出后行改良根治術(shù)56例，行保乳手術(shù)44例，見表1。

2.2 SLN與ALND結(jié)果 手術(shù)后病理結(jié)果共有43例腋窩淋巴結(jié)為陽性，其中包括2例活檢失敗患者，3例根治術(shù)前前哨淋巴結(jié)陰性而術(shù)后腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，38例根治術(shù)前及根治術(shù)后檢出的SLN病理結(jié)果均為陽性。故本研究檢出率為91.0%（91/100），準(zhǔn)確率為96.7%（88/91），假陰性率（活檢失敗的9例患者不計(jì)入假陰性率的計(jì)算）為7.3%（3/41），靈敏度為92.7%（38/41），而假陰性均發(fā)生在檢出前哨淋巴結(jié)只有1枚的患者。

2.2 不同象限前哨淋巴結(jié)未檢出率比較 各不危險(xiǎn)腫瘤例數(shù)及未檢出SLN例數(shù)，見表3，根據(jù)肥胖指數(shù)，7例屬于肥胖。

3 討論

乳腺癌是一種女性常見、多發(fā)的惡性腫瘤，已居女性惡性腫瘤之首位。腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況對乳腺癌分期、判斷預(yù)后和指導(dǎo)進(jìn)一步的治療計(jì)劃有著重要的意義，然而傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）雖然提供了必要信息，但容易出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、上肢感覺障礙、上肢水腫以及疼痛等并發(fā)癥，進(jìn)而生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且臨床上并沒有很好的預(yù)防及解決辦法[1-2]。尤其早期乳腺癌患者約70%淋巴結(jié)呈陰性，傳統(tǒng)手術(shù)并不能提高生存率，反而加大損傷，在這種條件下SLN逐漸引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測的先河。前哨淋巴結(jié)是腫瘤所在部位淋巴引流的首站淋巴結(jié)，在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)常首先受累，而腋窩的SLN有無腫瘤轉(zhuǎn)移理論上可以來預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已經(jīng)成為評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)的重要手段，從而避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。所以，乳腺癌SLNB是乳腺癌外科治療中的又一次革命。

對于前哨淋巴結(jié)活檢為陰性的乳腺癌患者可以避免清掃腋窩淋巴結(jié)。因此，前哨淋巴結(jié)檢出率的高低影響著乳腺癌患者淋巴清掃范圍及預(yù)后。本研究運(yùn)用亞甲藍(lán)作為示蹤劑，前哨淋巴結(jié)檢出率為91.0%，假陰性率為7.3%。臨床報(bào)道的染料法SLNB檢出率為85%～95%，準(zhǔn)確率為71%～98%，假陰性率為0～29%[3]。本組研究未檢出的9例中，7例屬于肥胖人群，所以肥胖可能是影響染料法檢測檢出率的重要因素。文獻(xiàn)[4]報(bào)道隨著BMI的增加，假陰性率也相應(yīng)升高。其原因有可能是肥胖的患者乳房和腋窩區(qū)域的脂肪比較厚，延緩了腋窩區(qū)域的淋巴引流，同時(shí)在腋窩淋巴結(jié)的周圍形成了脂肪包膜，這樣就阻礙了淋巴引流入淋巴結(jié)內(nèi)。因此，對于BMI較大的患者，亞甲藍(lán)示蹤效果仍不理想，有必要探討改進(jìn)的方法或用其他方法去檢測，以提高其活檢的檢出率并減少假陰性的發(fā)生[5-6]。

乳腺癌SLNB采用的示蹤方法目前主要有染料法、核素法以及聯(lián)合法。同位素示蹤劑使用受到供應(yīng)條件和相關(guān)設(shè)備的限制，很難在基層醫(yī)院推廣。染料法操作簡單，不需要特殊條件和設(shè)備，方便各級(jí)醫(yī)院實(shí)施。文獻(xiàn)[7]報(bào)道全國10家“三甲”醫(yī)院，共完成乳腺癌前哨淋巴結(jié)巴活檢1181例，三種檢測方法準(zhǔn)確率>93.0%，假陰性率<7.0%，均可以作為檢測乳腺前哨淋巴結(jié)的方法。在染料選擇上有異硫藍(lán)、專利藍(lán)和亞甲藍(lán)?？紤]本院具體情況，因亞甲藍(lán)取材方便，價(jià)格低廉，且操作不復(fù)雜、無放射污染、不良反應(yīng)少[8]。本研究選用亞甲藍(lán)作為示蹤劑成功對100例乳腺癌患者行SLNB，檢出率為91.0%，假陰性率7.3%，無一例發(fā)生過敏反應(yīng)及皮瓣壞死等不良反應(yīng)，本研究表明亞甲藍(lán)作為示蹤劑行SLNB是有效可行，安全可靠的。本研究選取病例時(shí)，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，操作規(guī)范，但仍不可避免出現(xiàn)假陰性病例。本研究檢出率為91.0%，準(zhǔn)確率為96.7%，假陰性率為7.3%，靈敏度為92.7%，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道的結(jié)果相符，效果較為理想。但與最為理想的檢出率高于95%和假陰性率低于5%的假陰性率仍有差距。前哨淋巴結(jié)的假陰性率與前哨淋巴結(jié)數(shù)目之間存在負(fù)相關(guān)，從本組研究結(jié)果可以看出假陰性的患者均發(fā)生在檢出前哨淋巴結(jié)只有1例患者中，這可能是假陰性率略高的原因之一。

前哨淋巴結(jié)活檢的兩個(gè)很重要的要素是檢出率和假陰性率。影響前哨淋巴結(jié)檢出及假陰性可能與下列因素有關(guān)：（1）原發(fā)腫瘤過大，腫瘤的位置，年齡，多灶性或多中心性等因素[10]。本次研究設(shè)計(jì)盡量避免這些因素的影響。有研究報(bào)道SLNB的假陰性率隨腫瘤的增大而增加，原發(fā)腫瘤體積越大，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大[11-12]。多灶性或多中心性乳腺癌的淋巴結(jié)通道會(huì)發(fā)生改變，從而影響前哨淋巴結(jié)的檢出[13]。所以本實(shí)驗(yàn)選取患者腫瘤均≤3 cm，單一病灶的患者。術(shù)前化療的和活檢手術(shù)是否影響檢出率，說法不一，在此次研究中這部分病例也排除在外。（2）臨床操作者的熟練程度。有研究表明隨著病例數(shù)增加和手技的熟練，其假陰性率呈逐漸遞減變化[14-15]；更多的假陰性結(jié)果是由于檢查者經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練。有研究表明，前50例SLN的檢出率為86.0%，后50例檢出率達(dá)96.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[16-17]，同樣說明了SLNB外科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性，手術(shù)醫(yī)生實(shí)施活檢的經(jīng)驗(yàn)是決定檢出率的一個(gè)重要因素。本研究的具體操作者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以盡量避免這個(gè)因素的影響。（3）出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移。乳腺源于外胚層，屬于皮膚器官，大部分淋巴液由皮膚引流，所以乳腺皮膚和皮下的乳腺組織可通過相同的淋巴通路引流到同一站淋巴結(jié)。由于腫瘤、手術(shù)、疤痕、淋巴結(jié)吸收功能下降或喪失導(dǎo)致淋巴引流路線發(fā)生變化，出現(xiàn)跳躍轉(zhuǎn)移，從而使活檢的假陰性升高。（4）SLN檢測方法有缺欠，不能顯示全部腋窩淋巴引流網(wǎng)絡(luò)。腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管，阻礙了淋巴顯像劑的正常通過；解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)有的淋巴管徑直穿過淋巴結(jié)或在其表面走行，而淋巴液未與淋巴結(jié)接觸。（5）乳腺癌可向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌有可能首先轉(zhuǎn)移到內(nèi)乳淋巴結(jié)。（6）病理醫(yī)師的水平和病理科的技術(shù)條件。造成SLNS病理假陰性的原因在于無法識(shí)別的微轉(zhuǎn)移，微轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)是今后的重要研究課題。充分取材并且采用連續(xù)切片，借助免疫組化染色則明顯提高了病理學(xué)檢查與診斷的效能，免疫組化染色有助于發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶，明顯提高了前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶的檢出率，降低了假陰性率[18-20]。endprint

總之，亞甲藍(lán)作為一種前哨淋巴結(jié)示蹤劑，能夠獲得比較理想的示蹤效果。SLNB由于可確定腋淋巴結(jié)狀況，較ALND并發(fā)癥顯著性降低，在早期乳腺癌中逐漸取代ALND，成為早期乳腺癌新選擇。但SLNB技術(shù)尚需要完善，逐步對適應(yīng)證、術(shù)中診斷、微轉(zhuǎn)移等問題作出規(guī)范，并制定出統(tǒng)一的檢測方法和流程。在目前無法選擇克服SLN示蹤固有缺陷的前提下，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇早期病例，逐步提高臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生水平是降低假陰性率的重要方法。

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（收稿日期：2017-06-19） （本文編輯：康玥）endprint