■文／戴衛(wèi)東

安寧療護：為了生命的尊嚴與質(zhì)量

■文／戴衛(wèi)東

安寧療護，又稱臨終關(guān)懷，是指人從病危狀態(tài)到走向生命結(jié)束之前的醫(yī)療和照護服務(wù)的總稱。世界衛(wèi)生組織認為，安寧療護是一種照護方法，它通過運用早期確認、準確評估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解患者痛苦，并以此提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量。從世界衛(wèi)生組織的定義來看，安寧療護不以延長生命為目的，其對象是各個年齡段的生命垂危者，但依據(jù)重癥的患病率高低，一般情況下更多的是老年患病者。安寧療護的全程針對預(yù)期生命不超過6個月的晚期病人。

全球安寧療護的實踐表明，其主要服務(wù)是緩解疼痛、舒適護理、消減病人的心理負擔(dān)和恐懼情緒，并包括對病人家屬或親友進行心理方面的干預(yù)。由此可見，安寧療護是全程人性化、醫(yī)療專業(yè)化與服務(wù)全科化的統(tǒng)一，其主要目的在于提高患者的生命質(zhì)量，以及對患者死亡尊嚴的尊重。自1967年英國倫敦創(chuàng)辦世界上第一個安寧療護護理院以來，安寧療護事業(yè)在英美等發(fā)達國家都取得了制度上和形式上的不斷進展，其發(fā)展理念越來越受到更多國家的認同，尤其是在人口老齡化國家。

需求遠遠大于供給

據(jù)民政部統(tǒng)計，截至2015年底，全國60歲及以上老年人口2.22億人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲及以上人口1.44億人，占總?cè)丝诘?0.5%。國家衛(wèi)計委預(yù)測，“十三五”期間，我國60歲及以上老年人口平均每年約增加640萬，到2020年將達到2.55億左右，占總?cè)丝诘?7.8%左右。根據(jù)疾病譜規(guī)律，老年人是腫瘤等慢性病的高發(fā)人群。其中，惡性腫瘤是死亡的重要致因。隨著人口老齡化進程不斷加快，老年人群罹患惡性腫瘤的概率遠遠超過了其他年齡段的人群。

依據(jù)表中統(tǒng)計數(shù)據(jù)，（1）從年齡上分析，不論城市和農(nóng)村，隨著老年人年齡增長，惡性腫瘤患者的死亡率越來越高。（2）從年份上分析，總體上城市和農(nóng)村老年惡性腫瘤患者的死亡率呈現(xiàn)上升趨勢（60～64歲、80～84歲和85歲及以上的農(nóng)村惡性腫瘤老年患者的死亡率略有下降）。（3）從城鄉(xiāng)比較來看，2012～2015年期間城市低齡老年人（60～64歲）比農(nóng)村低齡老年人的惡性腫瘤死亡率在前兩年要低，但后兩年要高；65～69歲老年人惡性腫瘤患者死亡率，農(nóng)村都高于城市；其它四個年齡段70～74、75～79、80～84、85歲及以上，城市老年惡性腫瘤患者的死亡率基本都高于農(nóng)村（除2014年和2015年70～74歲農(nóng)村老年人患惡性腫瘤的死亡率比城市略高）；尤其是80歲及以上惡性腫瘤老年患者的死亡率，城市遠遠高于農(nóng)村。

總之，在理論上，我國城鄉(xiāng)老年惡性腫瘤患者對安寧療護的需求越來越急迫，而且，城市70歲以上高齡惡性腫瘤患者的需求大大超過農(nóng)村。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球癌癥報告 2014》，2012 年全球新增惡性腫瘤病例有近一半出現(xiàn)在亞洲，其中中國新增307萬患者居第一位，約220 萬人死亡。

相比老年惡性腫瘤患者對安寧療護的潛在需求，我國安寧療護事業(yè)的發(fā)展還顯得捉襟見肘。據(jù)不完全統(tǒng)計，中國大陸相繼創(chuàng)辦的安寧療護機構(gòu)大約200家，基本能維持運營的有100家，從業(yè)人員在4～5萬人，且分布極為不均，大部分安寧療護機構(gòu)都在北京、上海、天津、成都、昆明、杭州等大城市，經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)幾乎沒有正式的安寧療護服務(wù)。其中，最有規(guī)模性的是2001年起李嘉誠基金會針對末期癌癥患者設(shè)立的“人間有情”安寧療護項目。截至 2015 年底，李嘉誠基金會“人間有情全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃”的“全國安寧療護社工服務(wù)示范項目”，共覆蓋24個省份的31家寧養(yǎng)院，累計服務(wù)人數(shù)達15萬。如果按照2012年220萬惡性腫瘤死亡人數(shù)計算，享受安寧療護的比例僅為6.8%。

襁褓中的安寧療護

安寧療護是舶來品，最早源于英國，但是不管東方與西方，還是發(fā)達國家與欠發(fā)達國家，臨終老年人在追求生命質(zhì)量的權(quán)利上應(yīng)該是一致的。綜觀我國安寧療護服務(wù)的需求與供給狀況，分析安寧療護這項人性化事業(yè)發(fā)展滯后的原因很有必要。

首先，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)還沒有滿足國民的基本需求。據(jù)全國老齡委統(tǒng)計，2015年我國失能和部分失能老年人（包括因病失能）約4063萬人，占老年人口總數(shù)比例為18.3%，其中重度失能老年人1200多萬。民政部統(tǒng)計公報顯示，2015年全國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)11.6萬個，各類養(yǎng)老床位672.7萬張，其中社區(qū)留宿和日間照料床位298.1萬張。即使600多萬張床位收養(yǎng)的都是老年人，也只占全部失能老年人口的16.6%。在基本養(yǎng)老服務(wù)體系還不健全的情況下，相對“高檔”的安寧療護服務(wù)沒有提上政府的議事日程，民政部在“十三五”規(guī)劃中只是提及而已。

我國城鄉(xiāng)老年居民患惡性腫瘤的死亡率 單位：1/10萬

其次，“孝”文化觀念對安寧療護的抵觸。中國歷朝歷代都將“孝”載入法律，成年子女對父母有“養(yǎng)老送終”的責(zé)任。《中華人民共和國憲法》也規(guī)定，子女有贍養(yǎng)父母的義務(wù)。老年人的衣食住行等基本生活，以及生病治療、精神撫慰、死亡安葬等都是家庭成員更是子女不可推卸的責(zé)任，也是全體社會成員責(zé)任“內(nèi)化”的一個社會道德標準。在父母重病臥床彌留人世之際，子女在老年人吃喝等日常生活方面悉心照料方顯示孝心，經(jīng)濟能力較好的子女更是盡力過度治療以延長父母的生命。因此，在“孝”文化的氛圍里，很少有子女愿意將臨終的父母送進寧養(yǎng)機構(gòu)，更不能接受“外人”不搶救治療的“不作為”行為。

第三，安寧療護服務(wù)的專業(yè)人才缺乏。安寧療護起源于醫(yī)學(xué)，在實踐操作中更多涉及倫理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)等人文社會科學(xué)。具體服務(wù)人員包括醫(yī)生、護士、心理師、社工與志愿者，還可能需要藥師、營養(yǎng)師、宗教人士等?？紤]到社會文化環(huán)境和醫(yī)療經(jīng)濟效益等方面，安寧療護教育在醫(yī)科院校的課程開設(shè)中并沒有得到足夠的重視。

最后，受現(xiàn)有醫(yī)療保險支付政策的制約。目前國內(nèi)的安寧療護大多依附于醫(yī)院，在養(yǎng)老機構(gòu)中設(shè)立安寧療護服務(wù)的極少。2017年2月9日，國家衛(wèi)計委首次出臺《安寧療護中心基本標準、管理規(guī)范及安寧療護實踐指南》《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》等安寧療護服務(wù)的系列文件。北京海淀醫(yī)院積極響應(yīng)，于2017年3月推出安寧療護病房，由于北京市醫(yī)保有“次均住院日不能超過2周”規(guī)定，入住寧養(yǎng)病房的患者只要有一人超過14天，醫(yī)保對醫(yī)院的考核指標就會受到較大的影響。安寧療護的專門政策缺失，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)沒有開辦相關(guān)服務(wù)的積極性。

依托“醫(yī)療保險+長期護理保險”

安寧療護是人類文明和社會進步的一種表現(xiàn)，更是一項視“生命高于一切”的偉大事業(yè)。英國安寧療護的形式包括住院服務(wù)、日間護理、社區(qū)服務(wù)、門診預(yù)約、醫(yī)療陪護、暫休看護以及喪親撫慰等?？紤]目前我國安寧療護事業(yè)的發(fā)展狀況，結(jié)合安寧療護的性質(zhì)，近期目標是找到這種連接醫(yī)療和養(yǎng)老的服務(wù)載體。從這個意義上來講，當(dāng)前全國15個城市正在試點的長期護理保險政策是一種較好的選擇。長期護理保險是以社會互助共濟方式籌集資金，為符合條件失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。

事實上，在人社部《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》發(fā)布之前，先后有青島、長春和南通三個城市已經(jīng)啟動了長期醫(yī)療照護保險。雖然各個城市的制度名稱、籌資渠道、結(jié)算方式等不完全相同，但其目的都是為了解決失能老年人的生活照料和保健康復(fù)服務(wù)，特別是長春市明確提出融合養(yǎng)老護理、疾病治療、安寧療護“三位一體”服務(wù)?？陀^上，長期護理保險也為安寧療護提供了制度化的資金保障。那么，是不是安寧療護的所有服務(wù)費用都要納入長期護理保險支付范圍呢？本質(zhì)上，長期護理保險要解決的是失能風(fēng)險，而醫(yī)療保險要解決的是疾病風(fēng)險。二者性質(zhì)不同。

結(jié)合德國、日本長期護理保險制度實踐，未來我國長期護理保險擴面定型后，針對安寧療護需求者，可以考慮：第一，根據(jù)服務(wù)項目，通過失能等級鑒定后的需求者，發(fā)生與日常生活照料、保健護理以及精神撫慰方面相關(guān)的費用由護理保險支付；第二，根據(jù)入住機構(gòu)類型，安寧療護服務(wù)利用者如果入住醫(yī)院（更多地體現(xiàn)舒緩治療等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)），應(yīng)由社會醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用；如果入住養(yǎng)老機構(gòu)（更多地體現(xiàn)出衣食洗浴等失能照料服務(wù)），則應(yīng)由長期護理保險支付照護費用?！?/p>

作者單位：浙江財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院