尹登貴

【摘要】 目的：探討肝膽結(jié)石手術(shù)治療的臨床效果。方法：抽選2013年7月-2015年8月筆者所在醫(yī)院118例接受肝膽結(jié)石手術(shù)治療的患者，根據(jù)病史、體征、臨床癥狀及術(shù)前肝膽影像學(xué)檢查對患者病情進(jìn)行全面評估，確定結(jié)石位置及疾病程度，選擇合適的手術(shù)術(shù)式，并做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，統(tǒng)計麻醉方式、手術(shù)術(shù)式、治療總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：本組118例患者均順利完成手術(shù)，均采用氣管插管全麻，膽囊切除術(shù)59例（50.0%）、肝葉部分切除5例（4.2%）、膽總管切開取石T管引流術(shù)48例（40.7%）、膽腸吻合術(shù)6例（5.1%），治療總有效率為89.0%（105/118），并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%（21/118）。結(jié)論：膽結(jié)石外科手術(shù)治療的整體效果比較理想，但需加強全面評估以選擇合理的手術(shù)方案，同時還需做好并發(fā)癥預(yù)防工作，以改善預(yù)后促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 肝膽結(jié)石； 外科手術(shù)； 臨床療效； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.076 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）18-0144-02

肝膽結(jié)石是因肝臟、膽囊、膽管內(nèi)沉積大量無機(jī)鹽等雜質(zhì)所引發(fā)的以肝管梗阻及身體疼痛為主要癥狀的臨床疾病，是一種比較常見的肝膽疾病，尤以膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石最為常見，僅有少數(shù)患者會并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石[1-2]。近年來隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，肝膽結(jié)石發(fā)病率逐年上升，由于該病病情復(fù)雜多變且并發(fā)癥較多，因此外科手術(shù)治療難度大大增加，術(shù)后極易造成結(jié)石殘留甚至引發(fā)大出血，肝膽結(jié)石的外科手術(shù)治療也成為重大難題，困擾著臨床醫(yī)師及專家學(xué)者[3]。鑒于此，對肝膽結(jié)石的外科手術(shù)治療進(jìn)行總結(jié)是十分必要的，本次研究隨機(jī)抽選2013年7月-2015年8月筆者所在醫(yī)院118例接受肝膽結(jié)石手術(shù)治療的患者，在綜合分析的基礎(chǔ)上采取最合理的手術(shù)方案，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2013年7月-2015年8月筆者所在醫(yī)院118例接受肝膽結(jié)石手術(shù)治療患者的臨床資料，入選病例均符合肝膽結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前經(jīng)肝膽影像學(xué)檢查確診。其中男65例，女53例；年齡22～76歲，平均（53.09±4.82）歲；病程4個月～17年，平均（4.29±0.67）年；結(jié)石分布：肝左葉49例（41.5%），肝右葉27例（22.9%），肝左右葉均有42例（35.6%）；疾病類型：單純膽結(jié)石64例（54.2%），膽總管結(jié)石43例（36.4%），膽囊炎結(jié)石合并急性膽囊炎11例（9.3%）；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?1例（9.3%），高血壓20例（16.9%），冠心病14例（11.9%），其他27例（22.9%）。本組患者均出現(xiàn)不同程度的上腹部不適癥狀，其他表現(xiàn)包括寒戰(zhàn)、黃疸、惡心嘔吐、高熱等，部分患者腎功能檢查異常。

1.2 方法

根據(jù)患者病史、體征、臨床癥狀及術(shù)前肝膽影像學(xué)檢查（B超、CT），對患者病情進(jìn)行全面評估，確定結(jié)石位置及疾病程度，選擇合適的手術(shù)術(shù)式并做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。對合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者需給予對癥處理，在原發(fā)基礎(chǔ)疾病得到有效控制的情況下再進(jìn)行手術(shù)治療，確?；颊咭宰罴训臓顟B(tài)接受手術(shù)治療，術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染，及時糾正紊亂的酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡。麻醉方式需根據(jù)患者情況選擇局部浸潤麻醉、全麻或硬膜外麻醉，麻醉后按照預(yù)定的手術(shù)方案進(jìn)行，包括膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石T管引流術(shù)等，術(shù)中需仔細(xì)探查膽總管有無水腫情況，并檢查膽管狹窄情況，放置T管引流病例，術(shù)后需加強護(hù)肝及抗炎治療。所有患者術(shù)后密切監(jiān)測體征，包括脈搏、心率、血壓、體溫、血氧飽和度等，觀察患者意識狀態(tài)變化，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，同時根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)補充維生素、葡萄糖等營養(yǎng)素，如果患者年齡較大需額外補充氨基酸?；颊叱鲈汉笮瓒ㄆ陔S訪，并做好康復(fù)指導(dǎo)工作，使患者盡快康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄本組患者麻醉方式、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）。（2）觀察癥狀及體征變化，通過肝膽影像學(xué)檢查判斷結(jié)石情況，痊愈標(biāo)準(zhǔn)為上腹部疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀完全消失且影像學(xué)檢查顯示結(jié)石消失；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為上述癥狀有所緩解，偶爾出現(xiàn)上腹部不適癥狀，無需治療可自行緩解，影像學(xué)檢查顯示結(jié)石量下降或結(jié)石體積縮?。晃催_(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。根據(jù)上述療效判定標(biāo)準(zhǔn)計算本組治療總有效率，治療總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。（3）觀察本組患者治療后有無出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 本組患者麻醉方式、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果

本組118例患者均順利完成手術(shù)，根據(jù)病情均選擇氣管插管全麻，手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)59例（50.0%）、肝葉部分切除5例（4.2%）、膽總管切開取石T管引流術(shù)48例（40.7%）、膽腸吻合術(shù)6例（5.1%）。手術(shù)時間113～204 min，平均（136.28±23.05）min，術(shù)中出血量75～164 ml，平均出血量（117.54±10.82）ml。

2.2 本組患者療效評估結(jié)果

本組118例患者中符合痊愈標(biāo)準(zhǔn)的有56例（47.5%）、符合好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的有49例（41.5%），其余13例患者治療無效，治療總有效率為89.0%（105/118）。

2.3 本組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果

本組118例患者經(jīng)手術(shù)治療后，共有21例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括感染、膽漏、腹腔積液等常見并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%，見表1。

3 討論endprint

肝膽結(jié)石是外科治療領(lǐng)域的常見病和多發(fā)病，目前臨床多采用外科手術(shù)治療，但因患者病情復(fù)雜加之術(shù)后并發(fā)癥多，容易造成結(jié)石殘留，因此手術(shù)治療有待進(jìn)一步改善和加強[4]。本次研究旨在通過臨床觀察，分析外科手術(shù)治療肝膽結(jié)石的臨床效果，所選取的118例患者經(jīng)術(shù)前檢查和評估，均接受相應(yīng)手術(shù)治療且順利完成，麻醉方式均為氣管插管全麻，手術(shù)方式包括膽囊切除術(shù)59例（50.0%）、肝葉部分切除5例（4.2%）、膽總管切開取石T管引流術(shù)48例（40.7%）、膽腸吻合術(shù)6例（5.1%），術(shù)后療效評估結(jié)果顯示，共有105例符合治療有效標(biāo)準(zhǔn)，治療總有效率為89.0%，在并發(fā)癥方面，共有21例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括切口感染、肺部感染、膽管出血等，并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%，從上述數(shù)據(jù)和結(jié)果可以看出，肝膽結(jié)石手術(shù)的整體療效比較理想，通過手術(shù)可有效改善患者臨床癥狀，促使體征恢復(fù)正常，消除結(jié)石，但是術(shù)后并發(fā)癥仍然較多，感染、出血、T管引流不暢等均對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。肝膽結(jié)石手術(shù)治療的原則為取凈結(jié)石、切除病灶、解除梗阻、通暢引流、減少并發(fā)癥[5]。鑒于此，為了保證手術(shù)效果，在進(jìn)行外科手術(shù)之前，應(yīng)當(dāng)通過一系列輔助檢查對患者病情做出全面評估，并詳細(xì)了解患者結(jié)石數(shù)量、位置、大小及整個膽道系統(tǒng)情況，并積極控制原發(fā)疾病，待血糖、血壓等穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療，切忌盲目手術(shù)，手術(shù)術(shù)式的選擇則需要結(jié)合評估結(jié)果確定[6-7]。對于膽管狹窄或合并畸形的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，手術(shù)徹底清除結(jié)石難度較大，這就需要選擇最佳的手術(shù)術(shù)式治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石有聚積現(xiàn)象時，可考慮肝葉切除術(shù)，T管引流是多數(shù)肝膽外科手術(shù)醫(yī)師選擇的手術(shù)方式，將橫臂留置在膽管內(nèi)并使縱臂穿出腸壁，可避免發(fā)生滑脫現(xiàn)象，借助腸線縫合固定在膽管壁上，一般來講手術(shù)效果比較理想，術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素較多，當(dāng)疝環(huán)口直徑較大時術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。此外，如果患者年齡較小就會導(dǎo)致腹腔內(nèi)操作空間有限，手術(shù)效果就有可能受到影響，進(jìn)而造成復(fù)發(fā)。而臨床醫(yī)師操作經(jīng)驗不足縫合不嚴(yán)密就有可能出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)切口斷裂情況[8]。為了避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需要加強病情監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常需及時對癥治療，防止癥狀擴(kuò)大到鄰近部位，此外還要適當(dāng)補充生理鹽水及營養(yǎng)素，保證患者正常的能量供給，以利于機(jī)體康復(fù)。

綜上所述，對于肝膽結(jié)石需行手術(shù)治療患者，術(shù)前需加強評估，并根據(jù)評估結(jié)果選擇最合理的手術(shù)術(shù)式，精準(zhǔn)操作、合理放置引流管，同時還要做好圍術(shù)期護(hù)理工作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測各項生理指標(biāo)及臨床癥狀，保證手術(shù)效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-02-10）endprint