史宇

【摘要】 目的 對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中的冰凍病理未能進(jìn)行診斷的原因進(jìn)行分析探究。方法 對(duì)

26例術(shù)中未能進(jìn)行診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌患者的冰凍切片與石蠟切片進(jìn)行觀察對(duì)比， 并以石蠟切片中的免疫組化法對(duì)人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物（HBME-1）、細(xì)胞角蛋白19（CK19）以及半乳糖凝集素 3（Galectin-3）的表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 26例術(shù)中冰凍切片的診斷結(jié)果為：6例（23.1%）纖維間質(zhì)反應(yīng)， 9例

（34.6%）乳頭狀增生， 7例（26.9%）鈣化伴乳頭狀增生， 其余4例（15.4%）為取材漏診。未能診斷的原因：除4例是因?yàn)槁┰\外， 其余均為由于經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的冰凍切片制作出現(xiàn)問題， 從而無法做出正確的診斷。26例未能于術(shù)中進(jìn)行確診的患者均在經(jīng)過制作石蠟切片并由免疫組化HBME-1、CK19、Galectin-3進(jìn)行聯(lián)合彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)以及外院會(huì)診后確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。結(jié)論 在甲狀腺微小乳頭狀癌中冰凍病理未能診斷的原因往往是由于冰凍切片的制作出現(xiàn)問題、人工假象造成混淆等情況造成的， 需要在進(jìn)行冰凍切片診斷時(shí)專注、認(rèn)真并熟練掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)而減少或避免出現(xiàn)未能診斷的問題。甲狀腺微小乳頭狀癌主要以免疫組化標(biāo)記以及組織病理學(xué)為主要的診斷依據(jù)， 且HBME-1、CK19、Galectin-3的陽性表達(dá)對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別與診斷有較好的幫助作用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺微小乳頭狀癌；冰凍病理；診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.028

臨床上將直徑<1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌灶稱之為甲狀腺微小乳頭狀癌， 因其體積小， 臨床癥狀輕微， 不易被發(fā)現(xiàn)， 又稱作隱匿性癌， 屬于乳頭狀癌中的一個(gè)亞型。對(duì)于這一病癥的診斷有一定的困難， 其診斷要點(diǎn)在于對(duì)核特征的診斷， 核異型擁擠重疊、核溝與核內(nèi)假包涵體、毛玻璃核等均為需要注意的癥狀， 加之冷凍切片中不會(huì)出現(xiàn)毛玻璃核， 人工假象又相對(duì)較多， 因而診斷的難度大， 臨床上常會(huì)出現(xiàn)未能進(jìn)行診斷的病例[1]。據(jù)此， 本研究對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中未能進(jìn)行冰凍病理診斷的原因進(jìn)行了分析， 并總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年6月本院出現(xiàn)的甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理未能診斷的26例患者為研究對(duì)象， 其中男10例， 女16例；平均年齡（38.7±4.6）歲。且此26例標(biāo)本均來自本院的外科手術(shù)標(biāo)本中。

1. 2 方法 26例患者均于術(shù)中進(jìn)行了冰凍切片， 取材原則為最為可疑的惡性處， 若出現(xiàn)鈣化則于鈣化處周圍進(jìn)行取材， 大標(biāo)本進(jìn)行多切面取材， 以5塊為上限。對(duì)切片進(jìn)行冷凍并加以蘇木精-伊紅染色（HE染色）， 置于光鏡下進(jìn)行觀察。剩余標(biāo)本則制作成常規(guī)的石蠟切片， 由外院會(huì)診以及免疫組化法對(duì)HBME-1、CK19以及Galectin-3的表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)。

1. 3 判定標(biāo)準(zhǔn) 通過對(duì)26例患者的冰凍切片進(jìn)行核參數(shù)的變化觀察， 對(duì)患者的病情進(jìn)行初步診斷， 應(yīng)用到的核參數(shù)主要有核內(nèi)假包涵體、核溝以及核擁擠重疊的變化參數(shù)。

2 結(jié)果

26例術(shù)中冰凍切片的診斷結(jié)果為：6例（23.1%）纖維間質(zhì)反應(yīng)， 9例（34.6%）乳頭狀增生， 7例（26.9%）鈣化伴乳頭狀增生， 其余4例（15.4%）為取材漏診。未能診斷的原因：除4例是因?yàn)槁┰\外， 其余均為由于經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的冰凍切片制作出現(xiàn)問題， 從而無法做出正確的診斷。26例未能于術(shù)中進(jìn)行確診的患者均在經(jīng)過制作石蠟切片并由免疫組化HBME-1、CK19、Galectin-3進(jìn)行聯(lián)合彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)以及外院會(huì)診后確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌是由其較小的癌灶而得名的， 而據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 其被檢測(cè)出的原因中約有24%是在與甲狀腺微小乳頭狀癌無關(guān)的疾病中進(jìn)行甲狀腺手術(shù)切片標(biāo)本發(fā)現(xiàn)

的[2]。這一數(shù)據(jù)也從另一個(gè)方面說明甲狀腺微小乳頭狀癌的隱蔽性， 在臨床上的大體檢查中是不容易被發(fā)現(xiàn)的， 其診斷存在一定的難度。因此， 需要在檢查時(shí)正確的把握對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)行病例組織學(xué)檢查的相關(guān)診斷要點(diǎn)， 諸如細(xì)長的分支乳頭、間質(zhì)硬化、浸潤生長、砂粒體以及相關(guān)的核參數(shù)變化（包括了核內(nèi)假包涵體、核溝、毛玻璃核以及核擁擠重疊）等[3]。當(dāng)前， 核參數(shù)的變化已被普遍的用作甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的衡量標(biāo)準(zhǔn)， 在相關(guān)核參數(shù)的變化達(dá)到了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 則無論病灶的大小情況， 均可以診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌。但術(shù)中的冰凍切片由于其受制于時(shí)間限制， 且在取材及切片方面也同樣受到一定的影響， 因而其與石蠟切片進(jìn)行比較時(shí)， 往往會(huì)出現(xiàn)無明顯毛玻璃核、細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)較大變異、核擁擠不規(guī)則、纖維血管的軸心不明顯以及乳頭形狀不典型等問題， 甚至在某些時(shí)候會(huì)遇到人工假象[4， 5]， 鑒于此， 采用冰凍切片對(duì)患者進(jìn)行診斷的難度相對(duì)較大。人工假象主要包括：①出現(xiàn)假毛玻璃核。冰凍切片中是不存在毛玻璃核的， 這一現(xiàn)象只存在于石蠟切片中， 但往往會(huì)在一些時(shí)候于冰凍切片中觀察到毛玻璃核， 這是因?yàn)榻M織在進(jìn)行固定或者包埋的過程中發(fā)生了人為改變而造成的， 加之組織出現(xiàn)干燥等因素， 往往就會(huì)造成毛玻璃核的假

象[6， 7]。②核內(nèi)的假包涵體識(shí)別。核內(nèi)的假包涵體是依賴于部分胞漿陷入核膜內(nèi)進(jìn)而形成， 其顏色與胞漿的顏色保持一致， 常與核內(nèi)人工形成的白色空泡的假象相混淆。③固定不及時(shí)易引發(fā)的問題。在冰凍切片中， 因?yàn)楣潭ú患皶r(shí)而引發(fā)的問題有細(xì)胞的形態(tài)模糊、體積腫脹、染色不清等問題， 對(duì)觀察造成了一定的困擾， 進(jìn)而同樣會(huì)使診斷的難度增加[8， 9]。在本院26例未能診斷的冰凍切片中， 除4例是因?yàn)槁┰\之外， 余者均為由于經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的冰凍切片制作出現(xiàn)問題， 從而無法做出正確的診斷。endprint

甲狀腺微小乳頭狀癌的病死率相對(duì)較低， 有研究表明這一病癥的病死率僅為1%， 雖如此， 同樣不可忽視先期的早診斷、早治療[10]。因此， 應(yīng)對(duì)以下幾點(diǎn)進(jìn)行注意以提高甲狀腺冷凍切片的確診率：①于較大標(biāo)本進(jìn)行取材時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行多切面取材， 且注意觀察是否有灰白色結(jié)晶， 如發(fā)現(xiàn)瘢痕樣的組織， 需對(duì)其進(jìn)行多取材， 防止發(fā)生漏診。②對(duì)冷凍切片的特點(diǎn)以及乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行熟練掌握。③在進(jìn)行冰凍切片的診斷過后， 還需將診斷結(jié)果與石蠟切片進(jìn)行對(duì)比觀察以及免疫組化的染色， 做到進(jìn)一步的證實(shí)診斷結(jié)果。

綜上說述， 在甲狀腺微小乳頭狀癌中冰凍病理未能診斷的原因往往是由于冰凍切片的制作出現(xiàn)問題、人工假象造成混淆等情況造成， 需要在進(jìn)行冰凍切片診斷時(shí)專注、認(rèn)真并熟練掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)而減少或避免出現(xiàn)未能診斷的問題。甲狀腺微小乳頭狀癌主要以免疫組化標(biāo)記以及組織病理學(xué)為主要的診斷依據(jù)， 且HBME-1、CK19、Galectin-3的陽性表達(dá)對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別與診斷有較好的幫助作用。

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[收稿日期：2017-06-20]endprint