鳳利鋒

陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)

膽腸吻合術(shù)后結(jié)石再發(fā)手術(shù)治療17例

鳳利鋒

陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)

目的：分析膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石再發(fā)的手術(shù)方法。方法：收集肝內(nèi)膽管再發(fā)結(jié)石患者17例，根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間、膽腸吻合術(shù)式、肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布以及結(jié)石再發(fā)時(shí)間，分析膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石再發(fā)因素，及針對性進(jìn)行手術(shù)治療療效。結(jié)果：17例患者均行膽腸吻合術(shù)，其中膽管十二指腸吻合2例，膽管小腸袢式吻合1例，膽管小腸Roux-en-Y吻合14例，聯(lián)合左外葉切除5例。17例均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石均再發(fā)，且伴有不同程度肝內(nèi)膽管狹窄。針對性處理后，患者恢復(fù)良好，隨訪1～3年均未有結(jié)石再發(fā)及反流性膽管炎發(fā)生。結(jié)論：膽腸吻合術(shù)是治療肝內(nèi)結(jié)石的主要方法，依據(jù)結(jié)石發(fā)生的因素，進(jìn)行合理的手術(shù)治療，可取得較好療效。

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上，各肝內(nèi)分支膽管內(nèi)結(jié)石，伴或不伴有肝外膽管結(jié)石。由于病情復(fù)雜，殘石率和復(fù)發(fā)率高達(dá)16.7%～17.5%[1]，常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為良性膽管疾病患者死亡的重要原因。因此肝內(nèi)膽管結(jié)石外科不單是治療并發(fā)癥，而是考慮如何“治愈”[2]。外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的原則是解除梗阻，糾正狹窄，去除病灶，通暢引流，膽腸吻合此種術(shù)式成為其原則下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種主要方法。本文研究2005年1月至2016年1月商洛市中心醫(yī)院肝膽外科收治的17例行膽腸吻合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組17例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，男性9例，女性8例，年齡49～74歲，平均56歲，行膽腸吻合術(shù)時(shí)間3～21年，平均8年。入院時(shí)情況：急性膽管炎11例，腹痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。手術(shù)史：膽道探查取石2次，第2次行膽腸吻合8例；膽道探查取石1次，第2次行膽腸吻合5例；一次行膽腸吻合4例，并行左外葉切除5例。17例患者本次術(shù)前均通過B超、MRCP、CT檢查證實(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石。17患者上次治療時(shí)間及本次術(shù)中所見具體情況，見表1。

表1 17患者上次治療時(shí)間及本次術(shù)中所見(例)

2 手術(shù)方法 本次均進(jìn)行手術(shù)治療，急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)14例。進(jìn)腹后精細(xì)操作、分離，辨別原膽腸吻合的方式，打開膽腸吻合口，所有患者均術(shù)中采用膽道鏡檢查，辨別判斷膽管結(jié)石分布并指引取石，同時(shí)用網(wǎng)藍(lán)協(xié)助取石，針對膽管十二指腸吻合2例患者拆除原吻合口，探查辨別膽總管下端是否通暢，評估Oddi括約肌功能。Oddi括約肌功能評估標(biāo)準(zhǔn)：① 正常：膽道鏡無法進(jìn)入十二指腸，Oddi 括約肌形狀呈圓點(diǎn)狀或放射狀。② 障礙：膽道鏡順利進(jìn)入十二指腸，Oddi 括約肌形狀呈魚口狀或不規(guī)則型，或膽總管內(nèi)見十二指腸液或食物反流。其中1例Oddi括約肌功能正常者，行左外葉切除；另1例Oddi括約肌功能障礙，行左外葉切除及膽腸Roux-Y吻合術(shù)。2例右肝管狹窄及4例左肝管狹窄患者行右左肝葉切除，其中1例并有吻合口狹窄，拆除并重新行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2例右膽管狹窄患者行擴(kuò)大肝門部膽管成型后行Roux-en-Y吻合術(shù)。2例患者左右膽管狹窄，術(shù)中行膽管狹窄部擴(kuò)張，T形管修整呈Y形后置入支撐，6月后經(jīng)造影正常后拔除。1例行左葉切除，右肝管Roux-en-Y吻合術(shù)。左側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄曾行左外野切除，本次行左內(nèi)葉切除，1例并有吻合口狹窄，拆除并重新行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本次行Roux-en-Y吻合術(shù)患者并行皮下盲袢埋置。

結(jié) 果

本組17例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)均行不同術(shù)式膽腸吻合術(shù)，其中膽管十二指腸吻合2例，膽管小腸袢式吻合1例，膽管小腸Roux-en-Y吻合14例，聯(lián)合左外葉切除5例?；颊吒蝺?nèi)膽管結(jié)石均再發(fā)，且伴有不同程度肝內(nèi)膽管狹窄。本次手術(shù)對形成結(jié)石的因素進(jìn)行分析，針對性處理， 手術(shù)方法見本文資料與方法2所述。本組患者營養(yǎng)狀況差者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，術(shù)前30 min進(jìn)行預(yù)防性抗生素輸注，未行胃腸減壓。術(shù)后第1天腸道功能恢復(fù)后進(jìn)流食，恢復(fù)良好，隨訪1～3年未有結(jié)石再發(fā)及反流性膽管炎發(fā)生。

討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因較多，目前認(rèn)為結(jié)石形成的主要因素包括細(xì)菌感染、膽道微環(huán)境改變、寄生蟲感染、膽道解剖性因素、膽汁代謝缺陷、人種因素等[3]。有報(bào)道，采用中醫(yī)藥活血化瘀、祛濕為主要手段治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可取得較好療效[4]。而膽道解剖性因素成為外科手術(shù)治療的主要方面。肝內(nèi)膽管狹窄是引起膽汁淤積、結(jié)石形成的重要因素，以往認(rèn)為膽腸吻合擴(kuò)大了膽汁流出道，有利于膽汁引流及排石，因此膽腸吻合成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要術(shù)式。

本組17例病例均進(jìn)行膽腸吻合術(shù)，從時(shí)間上觀察，手術(shù)由相較簡單的膽管十二指腸吻合到膽管空場袢式及Roux-en-Y吻合術(shù)，明確了肝內(nèi)膽管結(jié)石形成是由于梗阻所引起的發(fā)病原因，術(shù)式的改變說明亦考慮到返流性感染的存在，但由于對膽腸吻合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石理論認(rèn)識程度不深、或技術(shù)力量欠缺及術(shù)前、術(shù)中檢查條件不足，導(dǎo)致了膽腸吻合僅停留于術(shù)式，而未做到糾正狹窄，通暢引流之目的。本組2例膽管十二指腸吻合患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)一例Oddi括約肌功能正常，另1例Oddi括約肌功能障礙，而兩例均行膽腸吻合術(shù)。廢除功能正常Oddi括約肌，改變了正常的引流模式，會(huì)造成嚴(yán)重的膽道逆行感染。在膽管狹窄未矯正的情況下，更易造成結(jié)石再發(fā)。其余病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽腸吻合位于肝總管處，并未觸及肝內(nèi)膽管狹窄之病結(jié)。

自黃志強(qiáng)提出左葉及右葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來，經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，肝部分切除術(shù)已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的最有效方式[5]。其理論基礎(chǔ)是肝內(nèi)膽管結(jié)石基本上是肝內(nèi)膽管節(jié)段性改變，有其嚴(yán)格的分布范圍[6]。因此近年來，規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)已逐漸成為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的主要術(shù)式[7]。

本組病例中，有5例患者同時(shí)行左外葉切除術(shù)，其目的以期達(dá)到去除病灶之目的，但結(jié)果顯示3例患者仍有左肝管結(jié)石再發(fā)，本次術(shù)中證實(shí)為左肝管狹窄，所以左外葉切除僅解決左外葉肝管內(nèi)結(jié)石問題，并沒有完全解決左肝管出口狹窄之因素，所以此3例絕非左外葉切除所能解決問題。而右肝內(nèi)膽管結(jié)石卻沒有進(jìn)行任何實(shí)質(zhì)性處理。至于肝總管與空腸吻合術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療沒有任何治療價(jià)值，并且增加了治療次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用及二次手術(shù)的難度。

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，膽道鏡的使用使肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的殘余結(jié)石降至2%～4%[8]。但是目前國內(nèi)醫(yī)療資源很不平衡，一些基層醫(yī)院缺乏這種優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源， 而肝內(nèi)膽管結(jié)石卻高發(fā)于此地區(qū)，外科手術(shù)治療的同時(shí)無法對肝內(nèi)膽管是否狹窄做出判斷，也無法徹底取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，因此不規(guī)范的單純膽腸吻合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石也就成為一種可能。然而并非完善了目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法就一定能完全治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽腸吻合后的狹窄、感染的問題無法消除，結(jié)石再發(fā)的可能永遠(yuǎn)存在。因此膽腸吻合術(shù)后的附加術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。皮下盲攀Roux-en-Y膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)是可以通過皮下盲攀進(jìn)行肝內(nèi)膽管取石以及可以進(jìn)行狹窄段的擴(kuò)張，可以看作是膽腸吻合術(shù)后有力的補(bǔ)充治療方式，可以明顯降低再剖腹手術(shù)率[9]。而本組13例進(jìn)行Roux-en-Y膽腸吻合的患者未有1例選擇此種補(bǔ)充術(shù)式。

通過此次小樣本資料的分析，提示廣大肝膽外科醫(yī)師只有加強(qiáng)對肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因的深入研究，對外科治療方法的不斷探討。提高、加強(qiáng)對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則的靈活運(yùn)用，提高肝膽外科醫(yī)生的臨床技藝，加強(qiáng)醫(yī)療器械如膽道鏡的使用，規(guī)范進(jìn)行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，才能全面提升肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。

[1] 湯恢煥，周 軍，肖廣發(fā)，等. 外科治療2465 例原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床總結(jié)[J]. 中華外科雜志，2006，44(23)：1610-1613.

[2] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35(5)：468-470.

[3] Tsui WM，Chan YK，Wong CT，etal． Hepatolithiasis and the syndrome of recurrent pyogenic cholangitis:clinical，radiologic，and pathologic features [J]． Semin Liver Dis，2011，31( 1) : 33- 48．

[4] 宋小地，盧娟毅.加味失笑散治療肝內(nèi)膽管結(jié)石38例[J]．陜西中醫(yī)，2014,35(5)：522-523.

[5] Lee TY，Chen YL，Chang HC，etal. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J]. World J Surg，2007，31(3)：479-482.

[6] 黃志強(qiáng). 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35(5)：468-470.

[7] 黃志強(qiáng). 在微創(chuàng)外科時(shí)代對肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的再認(rèn)識[J].中國普外基礎(chǔ)和臨床雜志，2006，13(4)：173.

[8] 陳 平，皮儒先.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療研究進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)和臨床雜志，2014，21(10)：1192-1193.

[9] 張社芹, 鄭翼德, 何剪太, 等.皮下盲袢式膽腸吻合聯(lián)合膽道鏡治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石82 例遠(yuǎn)期效果分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 7(3):21-23.

膽總管結(jié)石/外科學(xué) 吻合術(shù)，Roux-en-Y/方法 術(shù)后并發(fā)癥

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.035

(收稿：2017-03-23)