唐宜莘 馮林 廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科 （福建 廈門(mén) 352300）

手法復(fù)位石膏固定在治療小于6月Pavlik吊帶治療失敗病例中的應(yīng)用

唐宜莘 馮林 廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科 （福建 廈門(mén) 352300）

目的：探討閉合或切開(kāi)復(fù)位髖人字石膏固定在治療小嬰兒（1～6個(gè)月）Pavlik吊帶治療失敗后病例中的應(yīng)用。方法：回顧性分析2012年6月～2015年6月期間對(duì)9例10髖患兒在Pavlik吊帶治療失敗后采用閉合或切開(kāi)復(fù)位，髖人字石膏固定術(shù)后治療的臨床資料。其中男1例，女8例，左髖4例，右髖4例，雙髖1例，開(kāi)始治療平均年齡4.44月（1～6個(gè)月），平均隨訪時(shí)間10.33個(gè)月（3～13個(gè)月）。結(jié)果：9例患者10髖經(jīng)過(guò)閉合或切開(kāi)復(fù)位后給予不超過(guò)6周的石膏復(fù)位后，隨訪患者超聲、X射線、MRI檢查均能達(dá)到髖關(guān)節(jié)復(fù)位。并發(fā)癥有1例發(fā)生雙下肢皮膚濕疹并感染，無(wú)AVN發(fā)生。結(jié)論：小嬰兒在Pavlik吊帶治療失敗后給予閉合及切開(kāi)復(fù)位，髖人字石膏固定是一種安全、有效的治療方法。

Pavlik吊帶治療 治療失敗 手法復(fù)位石膏固定 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

Pavlik吊帶以其極高的成功率、很低的并發(fā)癥發(fā)生率及簡(jiǎn)便的可操作性已經(jīng)成為早期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者的主要治療方式，其樣式及治療的流程近百年來(lái)幾乎沒(méi)有太大的變化，足以證明這種療法的經(jīng)典性及有效性[1]。

但不可忽視的一個(gè)挑戰(zhàn)就是，依然還是有一部分患兒無(wú)法從這種經(jīng)典的療法中獲益，特別是那些小于6個(gè)月的小嬰兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良乃至脫位的患兒，在使用Pavlik吊帶治療3～6周的時(shí)間后，其髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況通過(guò)體檢、超聲、X射線等檢查無(wú)明顯改善[2]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月～2015年6月間就診本科室的9例10髖患兒的臨床資料。其中男1例，女8例，左髖4例，右髖4例，雙髖1例，開(kāi)始治療平均年齡4.44個(gè)月（1～6個(gè)月），隨訪平均時(shí)間10.33個(gè)月（3～13個(gè)月）。其中有2例2髖在Pavlik吊帶治療失敗后曾就診外院給予外展支架治療4周、6周，復(fù)查明確治療失敗后就診本院給予手術(shù)治療。本研究中病例標(biāo)準(zhǔn)為除外其他發(fā)育畸形或骨發(fā)育不良，初診查體有髖關(guān)節(jié)彈響、Ortalani征、Alis征陽(yáng)性表現(xiàn)，或超聲檢查髖關(guān)節(jié)分類在Ⅱa及以上類型，佩戴Pavlik吊帶時(shí)年齡小于6個(gè)月，期間患兒家屬能夠保證規(guī)范佩戴，并規(guī)律隨訪超聲、X射線、MRI等影像學(xué)檢查。研究中治療有效標(biāo)準(zhǔn)為體檢髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，髖臼包容性、關(guān)節(jié)發(fā)育較前好轉(zhuǎn)，在隨訪期無(wú)截骨等進(jìn)一步手術(shù)治療指征出現(xiàn)的患兒。

1.2 手術(shù)方法

均采取靜脈基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉，麻醉狀態(tài)下再次查體了解復(fù)位的安全角范圍，術(shù)中常規(guī)切斷內(nèi)收肌后再次復(fù)位，若安全角仍不理想繼續(xù)在大轉(zhuǎn)子處松解髂腰肌，復(fù)位后給予蛙式或髖人字外固定褲固定6～8周時(shí)間?？紤]到本組患兒均為小嬰兒，下肢活動(dòng)性較差且皮膚屏障作用發(fā)育不全，外固定材料均使用輕便、柔軟、透氣性好的3M軟性繃帶，為適應(yīng)該年齡段患兒生長(zhǎng)發(fā)育速度較快的生理特征，每2～3周更換一次外固定。

病例中一例雙髖患兒Ⅰ期內(nèi)收肌松解，人字石膏固定3周后更換外固定時(shí)復(fù)查MRI提示左側(cè)股骨頭復(fù)位不理想，髖臼窩內(nèi)軟組織填塞，超聲檢查可見(jiàn)左側(cè)髖臼盂唇肥厚并翻入髖臼內(nèi)阻擋左側(cè)股骨頭復(fù)位，再次手術(shù)打開(kāi)左側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，切除肥厚的圓韌帶并將內(nèi)翻的盂唇放射狀切開(kāi)及部分切除后，將左側(cè)股骨頭復(fù)位（圖A、B、C、D）。術(shù)后再重新給予6周髖人字石膏固定。

術(shù)后6周拆除石膏固定后再繼續(xù)佩戴髖外展支架3個(gè)月時(shí)間，前半段為每日佩戴外展支架23h，期間避免患兒負(fù)重。后期改為每日佩戴外展支架12h，鼓勵(lì)爬行及適當(dāng)負(fù)重，與同齡兒童一樣開(kāi)始正常的行走訓(xùn)練。每3個(gè)月或站立行走前復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片及MRI了解髖關(guān)節(jié)及股骨頭發(fā)育情況。開(kāi)始站立行走后定期復(fù)診了解步態(tài)、雙下肢發(fā)育等情況，每年復(fù)查一次髖關(guān)節(jié)正位片持續(xù)隨訪髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況。

圖A：左側(cè)股骨頭復(fù)位圖；圖B：MRI檢查下的內(nèi)翻盂唇圖；圖C：術(shù)中切開(kāi)左側(cè)髖關(guān)節(jié)囊后暴露肥厚的圓韌帶圖；圖D：術(shù)中切開(kāi)左側(cè)髖關(guān)節(jié)囊后暴露肥厚的盂唇圖。

2.結(jié)果

10例髖關(guān)節(jié)手術(shù)操作過(guò)程順利，術(shù)后均獲得隨訪。復(fù)診時(shí)查體患兒雙下肢均等長(zhǎng)，手術(shù)復(fù)位后常規(guī)行髖關(guān)節(jié)MRI證實(shí)髖關(guān)節(jié)復(fù)位。隨訪期間定期更換髖關(guān)節(jié)石膏，并定期復(fù)查超聲、X射線、MRI檢查了解髖臼發(fā)育及股骨頭發(fā)育情況。隨訪至2015年06月01日為止，所有10例髖關(guān)節(jié)均在位，無(wú)脫出，髖臼角度均較前減小，隨訪期監(jiān)測(cè)髖關(guān)節(jié)X射線及MRI未見(jiàn)AVN發(fā)生。1例佩戴人字石膏4周時(shí)發(fā)生石膏覆蓋區(qū)皮膚濕疹并念珠菌感染，給予拆除石膏，待皮膚情況痊愈后再行外展支架固定，隨訪至今效果滿意。圖E、F為編號(hào)1號(hào)患兒就診時(shí)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片及手術(shù)治療11月后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片。

注：圖E、F為編號(hào)1號(hào)患兒，女孩，6m，就診時(shí)已經(jīng)給予Pavlik吊帶治療3周，家屬在外院已經(jīng)給予外展支架固定6周，就診時(shí)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片可見(jiàn)股骨頭向外上移位，髖臼角38?，淚滴距12.9mm。后圖為手術(shù)治療11月后復(fù)查可見(jiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)在位，髖臼形態(tài)好轉(zhuǎn)，右側(cè)髖臼角29?，股骨頭形態(tài)正常，雙側(cè)頸干角稍增大。

3.討論

Pavlik吊帶治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的方法自引入中國(guó)大陸地區(qū)近十幾年來(lái)，已被許多的臨床實(shí)踐證實(shí)為一種安全、有效、廉價(jià)的治療方式而被廣泛的推薦[3]。伴隨著髖關(guān)節(jié)篩查，特別是新生兒期超聲檢查的普及，越來(lái)越多小年齡段嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良乃至脫位的患兒得到了早期的診斷，在應(yīng)用Pavlik吊帶治療后可以達(dá)到61%～99%的有效率，療效確切[4]。但仍有部分的患兒治療無(wú)效，需要進(jìn)一步治療[5]。

相關(guān)研究回顧分析Ortolani征陽(yáng)性患兒154例183髖的臨床資料，提出雙側(cè)脫位、Garf分型高及股骨頭冠狀面和矢狀面包容度差是Ortlani征陽(yáng)性患兒早期吊帶治療失敗三大危險(xiǎn)因素[6]。本研究中雙髖病例1例，2b以上的脫位90%（9/10髖），Ortolani征陽(yáng)性70%（7/10髖），其分布基本符合以上規(guī)律。

一般認(rèn)為這些治療失敗的患兒是由于Pavlik吊帶對(duì)膝關(guān)節(jié)幾乎無(wú)限制導(dǎo)致患兒下肢活動(dòng)度較大，影響對(duì)髖關(guān)節(jié)的固定作用[7]。故此，有文獻(xiàn)提及在Pavlik吊帶的雙下肢膝關(guān)節(jié)水平增加一條束縛帶以加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的限制作用，并取得了較好的療效[8]。同理，目前國(guó)內(nèi)普遍在Pavlik吊帶失敗后，給予能相對(duì)限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的外展支架保守至6個(gè)月時(shí)再考慮給予閉合或切開(kāi)復(fù)位，人字石膏固定[9]。相關(guān)研究總結(jié)7例DDH患兒Pavlik吊帶治療失敗后行外展支架治療病例后指出，外展支架的應(yīng)用并非必要，并可能延誤治療的時(shí)機(jī)，加大后期手術(shù)復(fù)位的難度[10]。

故此，單純的等待或外展支架的治療策略在本研究均有較高的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，加重病情。閉合或切開(kāi)復(fù)位的治療策略首先保證了股骨頭進(jìn)入到有效的位置，人字石膏固定可以提供足夠的固定強(qiáng)度且保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)制動(dòng)[11-12]。對(duì)于早期過(guò)度制動(dòng)可能導(dǎo)致的AVN的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)短期內(nèi)更換石膏、內(nèi)收肌切斷減張等方法得到有效的預(yù)防[13-15]，本研究中10髖隨訪至今均未發(fā)現(xiàn)AVN的發(fā)生。

總之，小嬰兒期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位應(yīng)用Pavlik吊帶治療是有效和安全的，在治療失敗后的病例單純等待及外展支架治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。積極的閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位后人字石膏固定的治療安全，有效，暫無(wú)AVN等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但需要注意：①使用輕便、透氣的軟性石膏繃帶固定，2～3周跟換石膏固定，并注意對(duì)加強(qiáng)石膏護(hù)理，避免壓迫及皮膚并發(fā)癥的發(fā)生；②拆除石膏后還是需要外展支架進(jìn)一步鞏固治療，規(guī)律隨訪并定期復(fù)查是保證療效，避免并發(fā)癥的重要措施；③復(fù)位后需要常規(guī)MRI檢查明確股骨頭復(fù)位情況，避免X射線陰性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生；④畸形可能隨病程復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

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2017-08-11