黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

潰瘍型支氣管黏膜結(jié)核24例臨床分析

黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

目的探討活動性潰瘍型支氣管結(jié)核臨床診斷和治療方法。方法本文對24例潰瘍型支氣管結(jié)核的臨床資料進行分析：其臨床癥狀以陣發(fā)刺激性劇烈咳嗽為主要臨床表現(xiàn)；支氣管鏡檢查所見，以支氣管黏膜充血水腫和黏膜潰瘍?yōu)橹饕卣?。結(jié)果采用全身化療加局部化療（霧化吸入），滿療程痰菌（培養(yǎng)）陰轉(zhuǎn)率為95.83%，隨訪12個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論對支氣管結(jié)核分型和早期診斷問題進行了討論，認為從病理層面分析，潰瘍型支氣管結(jié)核可繼發(fā)于炎癥浸潤型而早于干酪壞死型，具有臨床治療參考價值。支氣管結(jié)核若不能及時有效治療將產(chǎn)生嚴重后果，所以早期診斷至關(guān)重要。眾多專家提出許多具有很高參考價值的早期診斷建議。

潰瘍型支氣管黏膜結(jié)核；療效；分析

1 資料與方法

1.1 病例來源：病例來自撫順市結(jié)核防治所門診2011年～2016年新登記初治肺結(jié)核病例，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診支氣管結(jié)核共127例，其中活動性潰瘍型支氣管黏膜結(jié)核24例。

1.2 性別和年齡：男性13例，女性11例。年齡16～65歲，平均年齡32歲。

1.3 診斷依據(jù)：細菌學和纖支鏡檢查病理所見[1]。

1.4 臨床癥狀：咳嗽24例（100%），其中難以控制的陣發(fā)性劇烈咳嗽21例（87.5%），偶有少量黏液樣痰或黃痰，少量咯血8例（30%），發(fā)熱14例（54%），多為低熱，胸痛12例，多為隱痛，偶有憋氣感4例。

1.5 胸部X線檢查：多數(shù)表現(xiàn)為兩肺上葉和下葉背段的濃淡不均勻斑片影，散在結(jié)節(jié)影3例（其中含有葉膨脹不全影1例），散在少量斑塊影2例（其中含有局部氣腫影1例），空洞2例，胸片無異常1例。

1.6 細菌學和纖支鏡檢查所見：①細菌學檢查：痰涂片抗酸桿菌陽性21例（包括刷檢4例）87.5%，痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性23例（95.1%）。②纖支鏡檢查病理所見：支氣管黏膜充血水腫，共發(fā)現(xiàn)黏膜層表淺潰瘍32個，多數(shù)為單個潰瘍灶，潰瘍周圍黏膜充血水腫和少量紅血球，少數(shù)病例尚可見少量出血；個別病例在黏膜下見到結(jié)核結(jié)節(jié)或斑塊呈灰白色。2個病例見到葉支氣管輕度狹窄。這些潰瘍病灶多在上葉支氣管和少數(shù)下葉支氣管，2例累及右側(cè)總支氣管。

1.7 治療方法：①全身用藥：治療方案；3HERZ（s）/9HER。②局部化學治療：采用超聲霧。③化器吸入治療，異煙肼0.2/天，鏈霉素0.5/天，溶于生理鹽水10～20 mL，1～2/天，療程為1～2個月。通過局部霧化，可提高病變部位抗結(jié)核藥物濃度，霧化在吸入氣道內(nèi)，可吸收水分，使霧粒增大，促進沉積，改善氣道干燥，促進纖毛運動，有利于黏稠痰液排出及黏膜消腫。

2 結(jié) 果

2.1 痰結(jié)核菌檢查：治療3個月痰菌（涂片）陰轉(zhuǎn)率（100%），療程結(jié)束痰菌（培養(yǎng)）陰轉(zhuǎn)率（95.83%），隨訪12個月無復(fù)發(fā)，見表1。

表1 痰結(jié)核菌檢查結(jié)果[n（%）]

2.2 胸部X線片檢查：肺部病灶顯著吸收，空洞閉合，局部氣腫和膨脹不全影消失。

3 討 論

支氣管結(jié)核在臨床中又稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，則是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的一種結(jié)核病。而主要感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接對支氣管黏膜進行植入，隨后肺內(nèi)病灶同樣可經(jīng)過支氣管周圍組織對支氣管黏膜進行入侵；結(jié)核分支桿菌同樣可通過血行播散以及淋巴引流對支氣管黏膜下層進行入侵，隨后對黏膜層進行累及。

3.1 關(guān)于支氣管結(jié)核分型問題：①氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南將其分為6個類型：Ⅰ型（炎性浸潤型），Ⅱ型（潰瘍壞死型），Ⅲ型（肉芽增殖型），Ⅳ型（瘢痕狹窄型），Ⅴ型（管壁軟化型），Ⅵ型（淋巴支氣管瘺型）。②常務(wù)軍將其分為7個亞型：活動干酪型、水腫充血性、纖維狹窄型、類腫瘤型、肉芽腫型、潰瘍型和非特異性支氣管炎性[2]。③郭新美等將其分為5個類型：浸潤型、潰瘍型、增殖型、纖維狹窄型、淋巴支氣管瘺型。根據(jù)上述文獻報道，本文做以下簡要分析；其一，將炎癥浸潤型做為支氣管結(jié)核早期已被公認。而將活動性干酪型納入早期，尚有爭議。其二，在上述的支氣管結(jié)核分型中有兩位作者將潰瘍型支氣管結(jié)核單列為一種類型，本文亦認同，并認為潰瘍型支氣管結(jié)核在臨床治療上具有一定的參考價值：從論理道德層面上講，因為不必要進行支氣管介入治療而減輕了患者的痛苦；從流行病學方面分析，因為及時有效的控制了傳染源，避免了在社會上傳播；其三，從支氣管結(jié)核病理層面分析；該型可繼發(fā)于炎癥浸潤型而早于干酪壞死型，尚若不能及時發(fā)現(xiàn)將會演變成潰瘍壞死型，使治療增加了難度，需進行支氣管介入治療，則必然損傷支氣管黏膜而留下瘢痕[3-4]。

3.2 關(guān)于支氣管結(jié)核的早期診斷問題：支氣管結(jié)核常和肺結(jié)核伴隨發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肺結(jié)核極為相似，亦無特征性X線影像，早期診斷困難。支氣管結(jié)核如果不能及時有效治療，易造成不可逆的支氣管狹窄而引起反復(fù)感染，咯血，肺不張，甚至呼吸衰竭[5]。因此，如何提高支氣管結(jié)核早期診斷水平實屬重要。

Rikimaru's等提出，當出現(xiàn)很顯著的咳嗽時就可懷疑支氣管黏膜結(jié)核。通常胸部X線征象，包括在肺結(jié)核好發(fā)部位出現(xiàn)的滲出性病灶（即使無空洞），或肺膨脹不全，或意想不到的痰涂片陽性或痰培養(yǎng)陽性。應(yīng)依靠經(jīng)中央氣道直視下的支氣管鏡檢查確診。陳大平等提出的支氣管結(jié)核早期診斷的建議：凡有干咳、咯血、喘鳴、X線胸片檢查無異常時，必須反復(fù)查痰，若痰結(jié)核菌陰性，應(yīng)及時進行纖支鏡檢查；原因不明的肺氣腫和肺不張者，應(yīng)將查痰和支氣管鏡檢查列為常規(guī)檢查項目。李亮等提出有以下情況之一者，應(yīng)高度懷疑支氣管結(jié)核：①抗結(jié)核化療1個月，咳嗽咯血等癥狀無明顯改善者；②肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)患側(cè)病灶增多增大者；③肺結(jié)核患者具有氣促，呼吸困難等臨床癥狀而與肺部病灶嚴重程度不相等者；④肺結(jié)核患者X線片顯示存在阻塞性肺炎，肺充氣不良肺不張或局限性肺氣腫者；⑤原因不明的慢性劇烈咳嗽、咯血，尤其是痰抗酸桿菌陽性而肺部無肺結(jié)核病灶者。

[1] 陳眾.CT及支氣管鏡在支氣管結(jié)核中的診斷價值[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學,2014.

[2] 康書慧,劉海云,曹金鳳,等.支氣管結(jié)核102例診斷研究[J].求醫(yī)問藥(學術(shù)版),2012,10(8):261-262.

[3] 陳眾,木葉沙爾?皮達義,迪麗努爾?烏甫爾,等.CT及支氣管鏡在支氣管結(jié)核中的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2014,19(1):60-63.

[4] 馬玉娟,黨焱,李敏,等.支氣管色素沉著纖維化合并結(jié)核性滲出性胸膜炎1例[J].臨床肺科雜志,2016,21(2):387-388

[5] Colomb F,Vidal O,Bobowski M,et al.TNF induces the expression of the sialyltransferase ST3Gal IV in human bronchial mucosa via MSK1/2 protein kinases and increases FliD/sialyl-Lewis(x)-mediated adhesion of Pseudomonas aeruginosa[J].Biochem J,2014,457(Pt.1):79-87.

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