安紅銀，王加祥，儲(chǔ) 建

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224400）

乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義回顧性分析

安紅銀，王加祥，儲(chǔ) 建

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224400）

目的探討乳腺癌患者手術(shù)中保留其肋間臂神經(jīng)（ICBN）的臨床意義。方法選取2013年3月～2016年3月我院收治的乳腺癌患者113例，其中行改良根治106例，7例患者行保乳手術(shù)+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。根據(jù)患者手術(shù)過程中是否對(duì)肋間臂神經(jīng)保留進(jìn)行分組，包括研究組（共57例保留的肋間臂神經(jīng)，其中乳腺癌改良根治53例，保乳+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃4例）和對(duì)照組（未保留肋間臂神經(jīng)的共56例，其中乳腺癌改良根治53例，保乳+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃3例），將兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)后上臂皮膚感覺及疼痛程度進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)中以及術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義；術(shù)后第1、3、6月分別進(jìn)行隨訪，研究組在上臂皮膚感覺異常發(fā)生率及疼痛程度及分級(jí)上均顯著的低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論保留肋間臂神經(jīng)可顯著降低乳腺癌患者手術(shù)后上臂皮膚感覺異常及疼痛程度，大大提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，尤其對(duì)保乳手術(shù)的患者明顯提高了女性的自信心。

乳腺癌手術(shù)；肋間臂神經(jīng)；生活質(zhì)量

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)且趨于年輕化發(fā)展[1]。以往乳腺癌手術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)著重強(qiáng)調(diào)對(duì)胸背以及胸長神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，但并未提及對(duì)肋間臂神經(jīng)保護(hù)，術(shù)中切斷肋間臂神經(jīng)的患者術(shù)后出現(xiàn)上臂皮膚感覺異常及疼痛加重的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量及自信心[2]。選取2013年3月～2016年3月我院收治的乳腺癌患者113例，其中57例術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)進(jìn)行回顧性分析，我們認(rèn)為保留肋間臂神經(jīng)可顯著降低患者上臂皮膚感覺異常及疼痛程度，對(duì)提高患者生活質(zhì)量及自信心方面效果較為顯著?，F(xiàn)報(bào)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)道，為以后研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本次分析的乳腺癌患者總共113例，包括106例改良根治，保乳手術(shù)7例。所有病例術(shù)中病理切片均確診為乳腺癌?；颊呔鶠榕?，年齡在25～68歲，平均年齡為（43.70±0.48）歲。病灶位于左側(cè)乳房及右側(cè)乳房分別是61例和52例；腫塊平均直徑（3.5±1.9）cm。TNM臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa分別為37例、57例、19例；術(shù)后病理分型：浸潤性小葉癌11例、浸潤性導(dǎo)管癌93例、粘液腺癌4例，髓樣癌2例，導(dǎo)管原位癌3例。其中經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有51例。根據(jù)其術(shù)中是否保留肋間臂神經(jīng)情況，將113例乳腺癌患者按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為研究組和對(duì)照組。對(duì)比研究組和對(duì)照組患者的一般資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)算，數(shù)據(jù)無明顯差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

受回顧分析患者中106例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，7例患者行保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。全身麻醉之后對(duì)患者實(shí)施氣管插管，隨后依據(jù)患者位于乳房的位置以及腫瘤來判斷手術(shù)切口，切口確定后按照由內(nèi)到外、由下到上的順序（這種順序按術(shù)者習(xí)慣而定）游離皮瓣。切除乳腺組織（由深部胸肌筋膜整塊游離至腋窩處）以及皮下脂肪。于第2和第3肋間和胸小肌外側(cè)緣處可尋見直徑約1.5mm的肋間臂神經(jīng)，一般在顯示為垂直行走狀態(tài)。術(shù)中，對(duì)肋間臂神經(jīng)主干實(shí)施保護(hù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)與周圍淋巴結(jié)有黏連，則切除肋間臂神經(jīng)。

1.3 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

有疼感但可接受，能正常生活，睡眠不受干擾，為1級(jí)(輕度疼痛)；疼痛比較明顯，難以忍受，要求患者服用止痛藥來緩解，為2級(jí)(中度疼痛)；患者不能惹忍受疼痛劇烈，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，且嚴(yán)重干擾患者睡眠，伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，為3級(jí)(重度疼痛)。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患肢水腫、皮瓣壞死、切口脂肪液化及皮下積液等是乳腺癌患者術(shù)后極為常見的并發(fā)癥，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：采用軟皮尺對(duì)雙側(cè)上肢相同部位進(jìn)行測(cè)量（一般選肘窩皮膚橫紋上10～15 cm處），如患側(cè)比健側(cè)＞0.5 cm則為水腫；皮瓣呈白色，當(dāng)皮瓣變黑，針刺時(shí)無新鮮血液流出則為皮瓣壞死；術(shù)后切口脂肪液化主要表現(xiàn)為切口滲液，鏡檢滲液中可見脂肪滴；局部皮膚呈隆起狀，觸碰具有波動(dòng)感，局部切開有液體流出則為皮下積液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)時(shí)間

研究組行手術(shù)的乳腺癌患者平均手術(shù)時(shí)間（110.15±11.31）min，對(duì)照組患者的平均手術(shù)時(shí)間為（96.90±12.18）min，兩組比較，數(shù)據(jù)差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者8例（14.06%），其中患肢水腫1例、皮瓣壞死2例、切口脂肪液化3例及皮下積液2例；對(duì)照組中9例（16.07%）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中患肢水腫1例、皮瓣壞死0例、切口脂肪液化5例及皮下積液3例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.236，P=0.119＞0.05）。比較兩組手術(shù)的乳腺癌患者并發(fā)癥情況進(jìn)行比較如表1。

表1 對(duì)比兩組行手術(shù)的乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況 [n（%）]

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后上臂皮膚感覺及疼痛程度

于患者手術(shù)之后的第1、3、6個(gè)月實(shí)施隨訪。研究組行手術(shù)的乳腺癌患者上臂感覺異常發(fā)生率對(duì)比對(duì)照組顯著更低，差異顯著且P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在計(jì)算意義；在術(shù)后，研究組行手術(shù)的乳腺癌患者疼痛程度對(duì)比對(duì)照組更低，差異顯著且P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在計(jì)算意義。

3 討 論

在女性惡性腫瘤中乳腺癌是最常見的一種疾病，發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)發(fā)展，發(fā)病年齡有降低趨勢(shì)。目前，乳腺癌改良根治術(shù)逐漸成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療的主要方式，傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)實(shí)施過程中注重保留胸背、胸長兩大神經(jīng)，防止上肢形成運(yùn)動(dòng)功能障礙現(xiàn)象，術(shù)中不能足夠重視保護(hù)肋間臂神經(jīng)[4]。

此次回顧性分析選取113例行乳腺癌改良根治術(shù)及保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌的患者，根據(jù)術(shù)中是否保留肋間臂神經(jīng)，隨機(jī)分為保留肋間臂神經(jīng)的研究組和切除肋間臂神經(jīng)的對(duì)照組，經(jīng)研究顯示：兩組行乳腺癌改良根治術(shù)及保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)時(shí)間差異不顯著且P＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)不顯示分析意義。觀察兩組術(shù)后疼痛患者，對(duì)于不保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)患者3～6個(gè)月內(nèi)疼痛程度會(huì)降低，但是選擇保留肋間臂神經(jīng)患者術(shù)后發(fā)生疼痛或上肢產(chǎn)生障礙患者均可在短期內(nèi)恢復(fù)。手術(shù)前，術(shù)者操作人員需對(duì)患者肋間臂神經(jīng)附近神經(jīng)分布情況進(jìn)行充分了解，在保證徹底清除淋巴結(jié)以及避免癌瘤復(fù)發(fā)前提下可以保留肋間臂神經(jīng)。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)及保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，保留肋間臂神經(jīng)術(shù)可減輕患者術(shù)后上肢感覺異常及疼痛程度，能明顯提高患者生活質(zhì)量，增加患者的自信心，因此，術(shù)中有目的地保留肋間臂神經(jīng)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[1]鄒宏偉.乳腺癌改良根治術(shù)（Ⅰ式）中保留肋間臂神經(jīng)的意義[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(7):85-86.

[2]李志民.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(4):122-123.

[3]朱寧生,呂 鋼,江歌麗,等.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中華乳腺病雜志：電子版,2012,6(2):57-58.

[4]楊金庸,崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.292.

R737.9

B

ISSN.2095-8242.2017.061.11930.02

本文編輯：王雨辰