王丕勝，李 鋒

1. 新疆伊犁州奎屯醫(yī)院消化科，伊犁 833200 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032

·短篇論著·

米曲菌胰酶片聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀片治療功能性腹瀉的臨床療效

王丕勝1，李 鋒2*

1. 新疆伊犁州奎屯醫(yī)院消化科，伊犁 833200 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032

目的評(píng)價(jià)米曲菌胰酶片聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀片治療功能性腹瀉的療效和安全性。方法將復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科門(mén)診功能性腹瀉患者隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組和單藥治療組，聯(lián)合用藥組給予米曲菌胰酶片2片(餐中服用，3次/d)和馬來(lái)酸曲美布汀片1片(3次/d)，單藥治療組給予馬來(lái)酸曲美布汀片1片(3次/d)。治療4周后評(píng)估不同治療方案對(duì)功能性腹瀉的療效和安全性。結(jié)果經(jīng)過(guò)4周的治療后，聯(lián)合用藥組的總有效率顯著優(yōu)于單藥治療組(88.9%vs80.9%，P=0.01)，且聯(lián)合用藥組的治愈率和顯效率均明顯優(yōu)于單藥治療組(29.6%vs14.9%， 51.9%vs31.9%，P<0.01)。停藥4周后，聯(lián)合用藥組腹瀉再發(fā)率明顯低于單藥治療組(4.3%vs18.4%，P=0.002)。2組未觀(guān)察到與研究方法和研究藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論米曲菌胰酶片可提高馬來(lái)酸曲美布汀片治療功能性腹瀉的效果，二者聯(lián)合可更有效治療功能性腹瀉。

功能性腹瀉；米曲菌胰酶片；馬來(lái)酸曲美布汀片

功能性腹瀉(functional diarrhea，F(xiàn)D)是一種常見(jiàn)的功能性胃腸病，主要表現(xiàn)為沒(méi)有解剖異常和生化異常的慢性或復(fù)發(fā)性腹瀉。根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)D被定義為腹瀉癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，或近3個(gè)月內(nèi)，超過(guò)3/4時(shí)間解松散、糊狀或者水樣便，不伴有腹痛[1]。一項(xiàng)在國(guó)內(nèi)包括上海的5個(gè)城市開(kāi)展的流行病學(xué)研究[2]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群中FD的患病率約為1.54%，患者的生活質(zhì)量明顯受到影響。迄今FD尚無(wú)特效的治愈手段，許多藥物包括馬來(lái)酸曲美布汀在一定程度上可以改善癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)。FD的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其中消化功能下降導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙被認(rèn)為是FD的致病因素之一[3]。米曲菌胰酶片(商品名：慷彼申，Combizym，Sankyo Pharma，Germany)為含有米曲菌酶和胰酶的口服雙層包膜復(fù)合消化酶制劑，可以明顯緩解消化不良的各種癥狀[4]。因此，本研究觀(guān)察米曲菌胰酶片聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀片治療FD的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月至2015年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科門(mén)診就診的慢性腹瀉患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合FD的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸鏡檢查提示存在結(jié)腸癌、炎癥性腸病、缺血性腸病等器質(zhì)性病變；(2)既往病史或血液學(xué)檢查提示患有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)；(3)有明確的嚴(yán)重心肺功能不全，心功能Ⅲ級(jí)或以上；(4)有明確的肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或以上；(5)有明確的腎功能損害，血肌酐≥120 μmol/L；(6)有進(jìn)展期的其他部位的惡性腫瘤或嚴(yán)重的消耗性疾病；(7)就診前2周內(nèi)正在服用治療腹瀉的藥物，包括匹維溴銨、各種益生菌、蒙脫石散、中成藥或中藥湯劑等；(8)對(duì)米曲菌胰酶片或馬來(lái)酸曲美布汀片藥物成分過(guò)敏者。共101例患者完成療效觀(guān)察研究，其中米曲菌胰酶片聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀片組54例，男32例、女22例；年齡21～68歲，平均(44.2 ± 11.1)歲。馬來(lái)酸曲美布汀片單藥治療組47例，男27例、女20例；年齡 25～67 歲，平均(45.3 ± 9.8)歲。

1.2 研究用藥 米曲菌胰酶片(商品名：慷彼申，大昌洋行有限公司)，成分包括米曲菌提取物24 mg(纖維酶70 FIP單位，蛋白酶10 FIP單位，淀粉酶170 FIP單位)、胰酶220 mg(脂肪酶7 400 EUR-PH單位，蛋白酶420 EUR-PH單位，淀粉酶7 000 EUR-PH單位)和賦形劑。馬來(lái)酸曲美布汀片(商品名：舒麗啟能，天津田邊制藥有限公司)，0.1 g/片。

1.3 研究方案 患者在就診時(shí)，根據(jù)患者的生活習(xí)慣給予基本的生活和飲食上指導(dǎo)，包括戒煙酒、避免熬夜、避免進(jìn)食生冷食物和增加有氧運(yùn)動(dòng)(如慢跑、跳繩等)等。同時(shí)，患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分成2組，一組同時(shí)服用米曲菌胰酶片2片(餐中服用，3次/d)和馬來(lái)酸曲美布汀片1片(餐后服用，3次/d)，另一組單獨(dú)服用馬來(lái)酸曲美布汀片1片(餐后服用，3次/d)。

1.4 療效評(píng)估 治愈：腹瀉的癥狀消失；顯效：排便成形，排便次數(shù)減少，不因飲食及其他外界因素而發(fā)生改變；有效：排便成形，排便次數(shù)減少，但仍會(huì)因飲食及其他外界因素而發(fā)生改變；無(wú)效：排便的次數(shù)和糞便的形狀無(wú)任何緩解?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.5 隨訪(fǎng)情況 治療4周。隨后停藥，4周后再次隨訪(fǎng)患者的療效，統(tǒng)計(jì)研究藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床療效 結(jié)果(表1)表明：治療4周后，米曲菌胰酶片聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀片治療FD的總有效率顯著優(yōu)于單用馬來(lái)酸曲美布汀片組(88.9%vs80.9%，P=0.01)。其中，聯(lián)合用藥組的治愈率和顯效率均明顯優(yōu)于單藥治療組(29.6%vs14.9%，51.9%vs31.9%，P<0.01)。因此，聯(lián)合使用米曲菌胰酶片和馬來(lái)酸曲美布汀片明顯提高了FD的治療效果。

表1 米曲菌胰酶片聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀片和單用馬來(lái)酸曲美布汀片治療FD的療效比較 n(%)

*P<0.05與單藥治療組相比

2.2 隨訪(fǎng)情況 在停藥4周后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。其中聯(lián)合用藥組有3例(6.25%)患者失訪(fǎng)，2例為有效患者，1例為無(wú)效患者；單藥治療組1例(2.63%)患者失訪(fǎng)，為治療無(wú)效患者。在聯(lián)合用藥組，服藥有效的46例患者(2例失訪(fǎng))中，2例在隨訪(fǎng)期間停藥后再次出現(xiàn)與服藥前相似程度的腹瀉癥狀，復(fù)發(fā)率為4.3%；而單藥治療組，服藥有效的38例患者中，7例再次出現(xiàn)與治療前相似程度的腹瀉癥狀，復(fù)發(fā)率為18.4%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

2.3 安全性 服藥過(guò)程中和停藥4周內(nèi)，2組均未觀(guān)察到與研究方法和研究藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

與慢性腹瀉相關(guān)的兩種主要的功能性腸病分別是腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, IBS-D)和FD[5]。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分這兩種疾病的主要因素是IBS-D患者解松散或水樣便時(shí)伴有腹痛或腹部不適[1]。FD的診斷主要是排他性診斷，在診斷FD時(shí)必須與許多引起慢性腹瀉的器質(zhì)性疾病相鑒別，排除潛在的病因。因此，在本研究中，慢性腹瀉患者入選時(shí)進(jìn)行了相關(guān)的檢查，包括腸鏡與血液學(xué)檢查以排除與慢性腹瀉相關(guān)的器質(zhì)性疾病，同時(shí)在病史詢(xún)問(wèn)中，應(yīng)注重與排便相關(guān)的腹痛或腹部不適病史的詢(xún)問(wèn)，以排除IBS-D。

FD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括生理因素(如小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng))、心理因素(如應(yīng)激和焦慮)、飲食因素(如消化功能下降導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪吸收障礙)等[3]。治療的方法包括飲食和生活方式的干預(yù)、藥物治療和輔助治療，雖然這些方法中有許多方法已經(jīng)在腸道易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)中研究，但是目前缺乏對(duì)FD進(jìn)行的特異性研究[3]。馬來(lái)酸曲美布汀片是一種胃腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)律調(diào)節(jié)劑，對(duì)消化道的運(yùn)動(dòng)具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，可有效緩解不同類(lèi)型IBS患者的多種臨床癥狀[6-7]。此外，國(guó)內(nèi)有研究[8]發(fā)現(xiàn)馬來(lái)酸曲美布汀片可改善FD患者的癥狀。因此，本研究以馬來(lái)酸曲美布汀片作為對(duì)照治療FD患者，腹瀉癥狀緩解的總有效率可達(dá)到80.9%，這表明馬來(lái)酸曲美布汀片對(duì)于FD有一定的治療效果。但是本研究注意到，單獨(dú)使用馬來(lái)酸曲美布汀片來(lái)治療FD患者，治愈率僅14.9%，顯效率僅31.9%，34.1%的患者在服藥時(shí)雖然癥狀有所緩解，但療效受到飲食及其他外界因素而發(fā)生改變。這表明單獨(dú)服用馬來(lái)酸曲美布汀片，大部分患者僅能部分改善腹瀉的癥狀，而且在飲食或外界某些因素發(fā)生變化時(shí)，腹瀉的癥狀可重新出現(xiàn)，從而繼續(xù)影響患者的生活質(zhì)量。

本研究所用的米曲菌胰酶片是包含高穩(wěn)定活性的米曲菌酶和胰酶的多種酶復(fù)方制劑，在制作工藝上采用pH值敏感的復(fù)合包衣技術(shù)，確保胃酶和胰酶分別在胃和小腸準(zhǔn)確定位釋放。外層胃溶衣在胃內(nèi)溶解，迅速釋放出植物性酶——米曲菌酶，該酶具有超強(qiáng)的活性和穩(wěn)定性，分解能力強(qiáng)，在胃內(nèi)迅速釋放，發(fā)揮對(duì)蛋白質(zhì)、淀粉和纖維素的分解作用；內(nèi)層腸溶衣可保護(hù)核心的胰酶免受胃液破壞，保證胰酶在腸道釋放，并繼續(xù)發(fā)揮對(duì)食物的酶解作用[4]。在本研究中，聯(lián)合使用米曲菌胰酶片明顯提高了馬來(lái)酸曲美布汀片治療FD的效果，聯(lián)合用藥組中FD的治愈率和顯效率均明顯高于單藥治療組；更重要的是，在停止用藥的隨訪(fǎng)期間，與單獨(dú)服用馬來(lái)酸曲美布汀的患者相比，聯(lián)合服藥組患者再次出現(xiàn)與治療前相似腹瀉癥狀的發(fā)病率明顯降低，這表明聯(lián)合使用米曲菌胰酶片和馬來(lái)酸曲美布汀片來(lái)治療FD，可更有效地控制甚至治愈FD。本研究也進(jìn)一步支持消化功能減退是FD發(fā)病的重要原因之一。

[1] TACK J. Functional diarrhea[J]. Gastroenterol Clin N Am, 2012, 41(3): 629-637.

[2] ZHAO Y F, GUO X J, ZHANG Z S, et al. Epidemiology of functional diarrhea and comparison with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome: a population-based survey in China[J]. PLoS ONE, 2012, 7(8): e43749.

[3] DELLON E S, RINGEL Y. Treatment of functional diarrhea[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2006, 9(4): 331-342.

[4] 冉志華, 袁耀宗, 李兆申, 等. 米曲菌胰酶片治療消化不良癥狀的多中心、隨機(jī)、安慰劑交叉對(duì)照臨床研究[J]. 胃腸病學(xué), 2008,13(12):713-718.

[5] SOROURI M, POURHOSEINGHOLI M A, VAHEDI M, et al. Functional bowel disorders in Iranian population using Rome Ⅲ criteria[J]. Saudi J Gastroenterol, 2010, 16(3): 154-160.

[6] 袁耀宗, 許 斌, 莫?jiǎng)χ? 等. 馬來(lái)酸曲美布汀治療腸易激綜合征的療效和安全性研究[J].胃腸病學(xué), 2005,10(3):143-147.

[7] FARTHING M J. Functional diarrhea[J]. Curr Gastoenterol Rep, 2005, 7(5):350-357.

[8] 白曉黎.舒麗啟能治療慢性功能性腹瀉的臨床觀(guān)察[J].臨床醫(yī)學(xué), 2006, 26(12): 80.

Clinicalefficacyobservationoforyz-aspergillusenzymeandpancreatintabletcombinedwithtrimebutinemaleatetabletonfunctionaldiarrhea

WANG Pi-sheng1, LI Feng2*

1. Department of Gastroenterology, Kuitun Hospital, Yili 833200, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China 2. Department of Gastroenterology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the efficacy and safety of oryz-aspergillus enzyme and pancreatin tablet combined with trimebutine maleate tablet on functional diarrhea (FD).MethodsAccording to the Rome Ⅲ Diagnostic Criteria for FD, the patients were recruited from Zhongshan Hospital, affiliated to Fudan University, Shanghai, China. These patients were randomly divided into the combination therapy group and the monotherapy group. The patients in the combination group were prescribed with oryz-aspergillus enzyme and pancreatin tablet (2 pellets with a meal, three times a day) and trimebutine maleate tablet (1 pellet post-meal, three times a day) for 4 weeks, and the patients in the monotherapy group were prescribed with trimebutine maleate tablet (1 pellet post-meal, three times a day) for 4 weeks. The efficacy and safety of the drugs were evaluated.ResultsAfter 4 weeks, the overall efficacy rate of the combination therapy on FD was superior to that of the monotherapy (88.9%vs80.9%，P=0.01). Additionally, the cure rate and the significant efficiency rate of the combination therapy on FD were also both superior to that of the monotherapy (29.6%vs14.9% and 51.9%vs31.9%,P<0.01). After withdrew, the recurrence rate of diarrhea was significantly higher in the monotherapy group than in the combination group (4.3%vs18.4%，P=0.002). None of the patients reported the drug-related adverse effects during the study.ConclusionsThe oryz-aspergillus enzyme and pancreatin tablet can improve the effect of trimebutine maleate tablet on FD. FD can be effectively treated by the combination with these two drugs.

functional diarrhea; oryz-aspergillus enzyme and pancreatin tablet; trimebutine maleate tablet

2017-07-12接受日期2017-09-20

王丕勝，主任醫(yī)師. E-mail: wangyisheng_123@sohu.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: li.feng2@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170580

R 975+3

A

[本文編輯] 葉 婷， 曉 路