趙春美 謝思寧 張 晴 賈春蓉 安立新

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京，100050； 2 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100050)

電針復合不同麻醉方式對腦血管支架置入術患者術中及術后恢復的影響

趙春美1謝思寧1張 晴1賈春蓉2安立新1

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京，100050； 2 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100050)

目的：本研究擬觀察電針復合局部監(jiān)測麻醉或者全身麻醉，應用于腦血管內支架置入術的患者，觀察對其術中維持和術后恢復的影響。方法：連續(xù)納入2015年12月至2016年10月內，行腦血管內支架置入術的患者185例，分為局麻電針組(LA組，n=41)和局麻對照組(LC組，n=44)，全麻電針組(GA組，n=38)和全麻對照組(GC組，n=42)。穴位的選擇為術側，水溝連百會，合谷連外關。對電針組患者進行針刺，對照組患者采用假電針做對照。記錄術中的循環(huán)變化，記錄血管活性藥及麻醉藥物的使用情況，記錄患者的術后恢復情況。結果：基本情況表示，采用局部監(jiān)測麻醉的患者均為前循環(huán)堵塞的腦卒中患者；而必須采用全身麻醉的患者大部分為后循環(huán)堵塞(GC=28例，GA=29例)的腦卒中患者。LA組術中尼莫地平使用總量明顯小于LC組(P<0.05)。而全麻2組中術中多巴胺平均使用量GA組小于GC組(P<0.05)。全身麻醉的患者，GA組術中瑞芬太尼使用量少于GC組(P<0.05)。術后拔管期的呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間，GA組小于GC組(P<0.01)。4組患者術后出現中等疼痛以上(VAS評分≥4分)的例數，在術后第1天9 am、術后第1天4 pm，LA組少于LC組(P<0.05)；GA組少于GC組(P<0.05)。結論：腦血管內支架置入術患者的麻醉方式的選擇與血管堵塞部位密切相關。針刺輔助局部監(jiān)測麻醉或全身麻醉應用于CAS術中，可穩(wěn)定術中血流動力學變化，減少術中血管活性藥物用量及麻醉藥物用量，具有輔助鎮(zhèn)痛、促進麻醉恢復的功效，均具有一定的推廣價值。

電針；麻醉方式；腦血管支架置入術；循環(huán)穩(wěn)定；術后恢復

目前腦血管病高發(fā)，腦卒中已經成為人類第3大死因，而將近80%～85%的缺血性腦卒中是由于頸動脈狹窄引起[1]。缺血性腦卒中的外科治療，包括頸動脈內膜剝脫術(Carotid Endarterectomy，CEA)和血管內支架置入術(Cerebral Artery Stenting，CAS)。尤其是CAS手術，已經成為急性缺血性腦卒中尤其是前循環(huán)堵塞時早期治療的金標準[2]。以往的研究中，有關缺血性腦卒中患者麻醉方法的比較，局部監(jiān)測麻醉(Monitored Anesthesia Care，MAC)和全身麻醉比較，能夠使患者保持清醒狀態(tài)，及時發(fā)現由于術中重要腦功能區(qū)缺血導致的感覺、運動障礙，是安全而且可行的。2017年Jadhav等在JAMA雜志上發(fā)表的1篇文章，比較了215個由于后循環(huán)堵塞行血管內治療的患者，行MAC麻醉與全身麻醉的患者比較，在再灌注的成功率、神經功能預后、出血并發(fā)癥、死亡率等方面都無差異[3]。但是MAC麻醉下，由于鎮(zhèn)痛不全、循環(huán)劇烈波動、舒適性差等也不易為患者和手術醫(yī)生認可[4]。如何選擇恰當的麻醉方法成為目前臨床亟待解決的難題。在以往的研究中，將電針輔助全身或者局部麻醉應用于各類手術，具有輔助術中及術后鎮(zhèn)痛、促進術后恢復的作用[5]等。本研究擬采用前瞻性、隨機、對照、單盲的方法，將電針復合局部監(jiān)測麻醉或者全身麻醉應用于CAS手術的患者，通過觀察其術中維持及術后恢復等的影響，探討適用于CAS手術的更為理想的一種麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究為前瞻性、隨機、對照、單盲研究。經過首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準(KY-2014-050-02)，同時已經在Chinese Clinical Trail網站登記(ChiCTR-IOR-15007447)。連續(xù)納入2015年12月至2016年10月內，行腦血管內支架置入術的185例患者，其中排除急診患者(3例)、BMI>35 kg/m2(2例)、未簽署知情同意書(5例)、只做造影未做支架患者(10例)，最終入組165例患者。患者依據手術需求，依次進入局麻監(jiān)測組和全身麻醉組(非隨機)。進入兩大組后，再進行隨機分組進入下一層。其中，局麻監(jiān)測組(n=85)采用電腦隨機數字表法，隨機分為局麻電針組(LA組，n=41)、局麻對照組(LC組，n=44)；全麻組(n=80)隨機分為全麻電針組(GA組，n=38)、全麻對照組(GC組，n=42)。

1.2 納入標準 年齡18～80歲，ASA分級I-III級；愿意接受電針的患者；排除標準：妊娠及哺乳期女性；肥胖患者，BMI>35 kg/m2；昏迷患者；不愿意接受電針的患者；急診患者。見圖1。

圖1 實驗流程

1.3 麻醉方法 所有患者術前不使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。入室后，開放外周靜脈輸液，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)等。局麻組術中采用局部麻醉，0.5%利多卡因手術操作部位局部浸潤。全麻組麻醉誘導為依次靜注依托咪酯1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg及羅庫溴銨0.5 mg/kg。肌松后行喉罩置入，以潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/分純氧行機械通氣，氧流量為1 L/min。術中持續(xù)泵注異丙酚及瑞芬太尼。調節(jié)異丙酚泵注速度將BIS值控制在40～60之間。所有患者入室前即已泵注尼莫地平，泵注速度為10 μg/kg/h。術中以患者術前基礎血壓值的+10%～-20%為基準，如果出現低血壓(MAP小于基礎值的20%)并持續(xù)達6 min時，調整尼莫地平泵注速度，必要時停止輸注。同時加快輸液速度，必要時靜脈持續(xù)泵注多巴胺0.1～1 μg/kg/min；心動過緩(心率小于50次/min)時，靜脈給予阿托品0.5 mg，必要時重復同樣劑量；高血壓(MAP大于基礎值的10%)持續(xù)6 min或/和心動過速(心率大于100次/min)持續(xù)6 min時，持續(xù)泵注尼莫地平0.1～0.5 mg/kg/h或/和艾司洛爾20～50 mg單次給予進行控制，必要時可追加壓寧定10～15 mg。心動過速(心率大于100次/min)時，靜脈給予艾司洛爾20～50 mg，必要時重復同樣劑量；出現惡心、嘔吐時靜注昂丹司瓊8 mg。

1.4 穴位的選擇與定位 本研究選擇2組穴位，一組為水溝(GV26)連百會(GV20)；另外一組為合谷(L14)連外關(TE5)。水溝穴：位于人中溝的上1/3與中1/3交點處；百會穴：位于兩耳角直上連線中點；合谷穴：位于手背，第1、2掌骨間，當第2掌骨橈側的中點處；位于前臂背側，手脖子橫紋向上三指寬處，與正面內關相對(具體定位見圖2)。對LA組和GA組患者進行針刺，選擇患側穴位，管針進針約0.5～1.0寸，捻轉得氣后固定針柄，并與連接電針。用兩根導線分別連接韓式穴位神經刺激儀(LH202H型，北京華衛(wèi)有限公司生產)，頻率2/100 HZ，疏密波，交替1次/3 s，波寬2 Hz時是0.6 ms，100 Hz時是0.2 ms，完全對稱雙向脈沖波，刺激強度以患者最大耐受程度為宜，電刺激時間為術前30 min開始直至手術結束。對LC組和GC組患者，在上述相應穴位上貼上導線，用紗布覆蓋并連接電刺激儀，不進行電刺激。其中與針刺的相關操作均由我院中醫(yī)科專門醫(yī)生負責，并對所有患者在相應的穴位操作后用紗布覆蓋，實施麻醉的醫(yī)生不清楚具體的穴位細節(jié)和分組情況。負責術后隨訪的醫(yī)生也不知道入選患者的具體分組情況。

圖2 穴位圖片

1.5 觀察指標 觀察并記錄術前、術中及術后1 d平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)和心率(Heart Rate，HR)情況，T1術前；T2針刺30 min；T3切皮；T4切皮后10 min；T5切皮后20 min；T6切皮后30 min；T7支架置入前；T8支架置入后；T9術后；T10術后1 d。詳細記錄術中應用血管活性藥物的種類和用量。術后疼痛評分采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無痛，10分為最痛。觀察術后第1天9 am、第1天4 pm、第2天9 am、第2天4 pm時患者VAS鎮(zhèn)痛評分，并計算出現中等程度的疼痛以上疼痛的例數(VAS≥4)。觀察術后6 h、12 h、24 h時患者有無惡心、嘔吐等情況。觀察有無出現其他圍術期并發(fā)癥。

2 結果

2.1 術前基本情況比較 根據納入和排除標準，最后列入統(tǒng)計的患者共165例。局麻2組及全麻2組患者在年齡、男女性別構成比、身高、體重、手術時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。進行支架置入術患者的血管狹窄程度均為重度或閉塞。合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、動脈粥樣硬化的患者，局麻2組及全麻2組之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全身麻醉的2組，堵塞的血管為后循環(huán)的患者明顯高于局部監(jiān)測麻醉的2組，同時術中輸液量也明顯高于局部監(jiān)測麻醉的2組(P<0.05)。

表1 患者基本情況和手術情況

注：*與LA和LC組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義

2.2 術中血壓情況及血管活性藥物使用情況比較 局麻2組術中及術后1 dMAP及HR變化情況無統(tǒng)計學意義(P>0.05。見圖3及圖4)。全麻的2組在麻醉誘導后切皮開始(T3)直至手術結束(T9)，其MAP和HR均明顯低于局麻的2組，直至術后才恢復正常(P<0.05)。血管活性藥的使用情況，局麻2組與全麻2組也有顯著不同。LA組術中使用阿托品例數明顯多于LC組(P<0.05。見表2)。LA組術中尼莫地平平均使用量明顯小于LC組(P<0.05)。LA組與LC組術中多巴胺、烏拉地爾使用例數及使用平均量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而全身麻醉的2組，尼莫地平在麻醉誘導后因為循環(huán)的抑制均停止使用，多巴胺的使用量明顯增多，術中多巴胺平均使用量GA組小于GC組(P<0.05)。術中阿托品、烏拉地爾使用例數及使用平均量2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

注：與LC組比較，*P<0.05，**P<0.01；與GC組比較，△P<0.05

圖3 術中MAP變化比較

圖4 術中HR變化比較

2.3 全麻組術中麻醉藥物使用及拔管期情況 GA組術中瑞芬太尼使用量少于GC組(P<0.05。見表3)。GA組和GC組患者術中異丙酚使用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后拔管期的呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間，GA組小于GC組(P<0.01)。

表3 術中麻醉藥物使用及拔管情況比較

注：與GC組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.4 術后恢復情況 術后6 h、12 h、24 h的惡心、嘔吐的發(fā)生率，4組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05。見表4)。4組患者術后均未給予止吐藥。統(tǒng)計術后出現中等疼痛以上(VAS評分≥4分)的患者，在術后1天9 am、術后第1天4 pm，LA組少于LC組(P<0.05)；GA組少于GC組(P<0.05)。在術后第2天9 am、術后2天4 pm，發(fā)生中度以上的疼痛患者LA與LC 2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，同時GA和GC 2組差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。個別達到中等疼痛程度的患者依需給予布洛芬緩釋膠囊1?？诜?/p>

表4 3組術后恢復情況比較

注：與LC組比較，*P<0.05；與GC組比較，△P<0.05

3 討論

針刺麻醉是古代針灸的實踐，具有悠久的歷史。醒腦開竅針法在改善腦卒中患者神經功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法[6]。故而我們選擇具有醒腦開竅作用的兩處穴位：水溝連百會[7-8]，同時還選擇了應用于神經外科開顱手術的優(yōu)勢穴位：合谷連外關[5]。發(fā)現針刺復合局部或全身麻醉具有穩(wěn)定術中循環(huán)、減少血管活性藥物用量及麻醉藥物用量、輔助術中及術后鎮(zhèn)痛、促進術后恢復的作用。

缺血性腦卒中患者在術前往往伴發(fā)多種并發(fā)癥：高血壓、高脂血癥、糖尿病等?；颊咝g前因血管狹窄，腦灌注不足，引起一系列的神經功能缺損癥狀。支架置入后狹窄問題得以解決，而此類患者腦血管調節(jié)功能受損，為避免由于短期內腦血流過度灌注導致高灌注綜合征，需嚴格控制血壓。支架置入前血壓維持在基線水平上，而支架置入后將血壓降至基線水平的-20%內。患者入手術室后情緒緊張，血壓往往偏高，因此本實驗的所有入組患者入室時均泵注尼莫地平進行降壓治療。由于緊張情緒、術中穿刺部位疼痛等影響，局麻患者血壓往往會明顯高于術前水平。從局麻組血壓趨勢圖可以看出，相比對照組來說，針刺可以將支架置入后血壓降至較低的水平。同時LA組術中尼莫地平使用量少于LC組，而阿托品使用例數多于LC組，即針刺具有降低血壓和心率的作用，這一特點正好符合局麻支架手術對于血壓的要求。麻醉藥物對于循環(huán)的抑制作用是毋庸置疑的，尤其誘導后的低血壓，引起腦灌注不足，從而造成術中及術后的腦梗死。故本研究中全麻組的患者在誘導開始前均停止泵注尼莫地平，術中出現低血壓時及時加快輸液，并給予多巴胺等升壓藥物以維持腦灌注。但是，全麻的2組患者術中的MAP和HR也一定程度的低于局麻的2組，也證實了全身麻醉藥的抑制作用所帶來的影響。GA組術中多巴胺的平均使用量低于GC組，即電針刺激下，MAP并不像對照組(GC組)那樣呈現明顯的下降，其多巴胺的使用量降低，反應出電針此時具有升高血壓的作用?？梢钥闯觯槾虒τ谌毖阅X血管病患者的血壓呈現出雙向調節(jié)的作用，并不是單純的升高血壓或降低血壓。而這與他人的研究是一致的。Arai等[9]發(fā)現對內關穴和間使穴TEAS可以改善椎管內麻醉低血壓的最低值。Zhang等[10]發(fā)現通過針刺合谷、內關穴可降低血壓和心率，穩(wěn)定術中血流動力學。其相關機制可能與減少血中去甲腎上腺素、腎素等物質的濃度有關[11]。也可能與前額、小腦、腦島部位的神經網絡結構有關[12]。

既往多項研究表明，針刺麻醉具有輔助鎮(zhèn)痛，減少全麻期間麻醉藥物用量的作用[13-14]。本研究中，GA組術中主要的鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的使用量明顯少于GC組，證實了針刺術中的輔助鎮(zhèn)痛作用。從停止泵注麻醉藥物開始，全麻患者的拔管時間(GA組為8.5 min，GC組為12.9 min)、蘇醒時間(GA組為8.4 min，GC組為12.8 min)、呼吸恢復時間(GA組為7.5 min，GC組為11.3 min)，GA組均短于GC組，表明電針優(yōu)勢穴位，減少鎮(zhèn)痛藥物(瑞芬太尼)使用劑量的基礎上，加速了患者的蘇醒。以往的眾多研究證實，電刺激相關穴位可以促使機體產生內源性阿片類物質，產生鎮(zhèn)痛作用及微弱的鎮(zhèn)靜作用，Liu等[15]認為穴位刺激也可以抑制覺醒中樞，進而產生鎮(zhèn)靜作用。然而本研究在維持一定麻醉深度(BIS維持在40～60之間)的基礎之上，調節(jié)全身麻醉藥用量，發(fā)現GA組和GC異丙酚用量并無統(tǒng)計學意義，不支持電針優(yōu)勢穴位具有輔助鎮(zhèn)靜作用的功效。

傳統(tǒng)觀點認為，血管內支架置入術患者因為局部刺激輕微、傷口小，術后疼痛輕微可以忽略不計，因此臨床上對此類患者的術后鎮(zhèn)痛關注很少。但通過本研究發(fā)現，CAS術后的患者術后往往訴穿刺部位疼痛、頭疼或支架置入處(頸部或者頭部)的不適感。通過VAS評分評估，我們發(fā)現患者術后疼痛集中在術后1 d內。眾所周知，術后疼痛可增加術后并發(fā)癥，如住院時間延長、自主活動能力下降、住院費用增加、滿意度降低等[16]。在本研究中，無論局麻組還是全麻組，均有部分患者術后第1天VAS評分可以達到中等程度以上(VAS≥4分)，LC組有10例，GC組有9例。而給予電針刺激的其他2組患者(LA組僅為2例、GA組為2例)達到中等程度疼痛的患者例數明顯少于對照的2組，說明電針刺激在術后早期具有輔助鎮(zhèn)痛作用。本團隊[5]在以往的相關研究中，將電針刺激相同穴位(合谷連外關)，可以降低幕上腫瘤手術術后6 h內VAS評分，減少術后鎮(zhèn)痛泵內鎮(zhèn)痛藥物的用量，具有早期輔助鎮(zhèn)痛作用，與本研究的結果一致。同樣，Chen[17]等發(fā)現經皮穴位電刺激可以減少術后腹痛、腹脹的發(fā)生率，提高患者麻醉滿意度。針刺的鎮(zhèn)痛機制與刺激體內內源性阿片肽的釋放有關[18]，也可能與激活細胞外信號調節(jié)蛋白激酶通路有關[19]。本研究的結果與前人一致。

本研究中局麻下行支架置入術的患者大多數為前循環(huán)血管狹窄，尤其是頸動脈顱外段的狹窄。全麻下行支架置入術者大都為后循環(huán)血管狹窄，少數為前循環(huán)血管狹窄。局麻的鎮(zhèn)痛不全、緊張情緒、血壓波動等缺點不易為術者和患者所接收[4]。針刺的輔助鎮(zhèn)痛作用及調節(jié)腦血流[20]的特點彌補局麻的缺點。顱內血管支架置入手術難度大，操作精細，要求患者絕對不動，故而選擇全身麻醉，但同時全身麻醉相關的不良反應如低血壓、術后肺炎等[3]，導致全身麻醉的局限性。而針刺應用于術中可減少低血壓的發(fā)生，且可促進術后恢復速度，起到相輔相成的作用。

綜上所述，針對不同部位的狹窄導致的缺血性腦卒中，所需的麻醉方法不同。前循環(huán)狹窄的患者可以采用局部麻醉進行，而后循環(huán)狹窄及部分不能配合的前循環(huán)狹窄的患者行CAS手術只能采用全身麻醉。電針輔助局部監(jiān)測麻醉或全身麻醉應用于CAS術中，均可穩(wěn)定術中血流動力學變化，減少術中血管活性藥物使用及麻醉藥物用量，具有輔助鎮(zhèn)痛、促進麻醉恢復的作用。說明電針輔助不同的麻醉方式應用于CAS手術的患者，均具有一定程度的優(yōu)勢。

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EffectsofElectro-acupunctureCombinedwithDifferentAnesthesiaMethodsonIntraoperativeMaintenanceandPostoperativeRecoveryinCerebrovascularStentingPatients

Zhao Chunmei1，Xie Sining1，Zhang Qing1，Jia Chunrong2，An Lixin1

(1DepartmentofAnaesthesiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China; 2TCMDepartment，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

Objective:To investigate the effects of electro-acupuncture(EA) combined with local anesthesia or general anesthesia on intraoperative anesthesia maintenance and post-operative recovery in cerebral artery stenting patients.MethodsA total of 165 cases from December 2015 to October 2016 were assigned into local anesthesia and electro-acupuncture group (group LA，n=41)，local anesthesia control group (group LC，n=44)，general anesthesia and electro-acupuncture group (group GA，n=38)，general anesthesia control group (group GC，n=42).The patients in Group LA and GA

EA at acupoints of Shuigou (GV 26) and Baihui (GV 20)，Hegu (LI 4) and Waiguan (TE 5) at the same side of the stenting.The patients in group LA and group GA were received EA，while patients in group LC and group GC were received shame EA.The change of MAP，the use of vasoactive drugs and anesthetics during the four groups，post-operative pain scores (visual analogue scale，VAS) and the recovery condition after operation were recorded and analyzed.ResultsBasic conditions showed that patients who use general anesthesia presented with vertebrobasilar occlusion stroke，whereas local anesthesia usually used in patients presenting with anterior circulation stroke (GC=28 cases，GA=29 cases).The average use of nimodipine in group LA was significantly less than group LC (P<0.05).The average use of dopamine in group GA was significantly less than group GC (P<0.05).The use of remifentanil in group GA was less than group GC (P<0.05).The time of postoperative respiratory recovery，wake-up and extraction in group GA were much less than the GC group (P<0.01).At 9 am and 4 pm 1 day after operation，the number of patient with pain (VAS≥4) in group LA was smaller than group LC (P<0.05)，and group GA was smaller than group GC (P<0.05).ConclusionThe selection of anesthesia methods was closely related with location of vascular occlusion.EA combined with local anesthesia or general anesthesia in CAS could stabilize hemodynamics，decrease the use of vasoactive agent and anesthetics，with effects of supplementary analgesic and improving anesthesia recovery，which is worthy of clinical promotion.

Electro-acupuncture; Anesthesia methods; Cerebrovascular stenting; Circulatory stability; Postoperative recovery

北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目(JJ2014-04)

趙春美(1992.12—)，女，在讀研究生，研究方向：針藥復合麻醉在神經外科的應用，E-mail：zhaochunmei1206@163.com

安立新(1972.06—)，女，主任醫(yī)師，教授，研究方向：神經外科手術圍術期腦保護，E-mail：anlixin8120@163.com

R246.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.002

(2017-09-25收稿 責任編輯：徐穎)