陳勝武，趙恒武，王碩

（1. 遼寧省錦州市中心醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000；2. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000；3. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 錦州 121000）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮(zhèn)痛的療效

陳勝武1，趙恒武2，王碩3

（1. 遼寧省錦州市中心醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000；2. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000；3. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 錦州 121000）

目的研究人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用依托芬那酯凝膠鎮(zhèn)痛的療效和對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法將術(shù)前確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者隨機(jī)平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，2組患者給予相同的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，從術(shù)后1 d起實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用超聲在患膝透入依托芬那酯凝膠（2次/d）至術(shù)后7 d，隨訪2組患者至術(shù)后8周。由未參與患者分組及研究操作的疼痛管理小組成員對(duì)患者術(shù)后疼痛評(píng)分、康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行觀察，分別記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d的靜止和運(yùn)動(dòng)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），術(shù)前及術(shù)后3 d、5 d、7 d、8周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)前及術(shù)后8周末次隨訪的美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果76例（實(shí)驗(yàn)組37例，對(duì)照組39例）患者最后完成隨訪。術(shù)后3 d、5 d、7 d實(shí)驗(yàn)組患者靜止和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜ 0.05）。術(shù)前2組比較，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。術(shù)后3 d、5 d、7 d、8周時(shí)實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后8周實(shí)驗(yàn)組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。結(jié)論超聲透入依托芬那酯凝膠能夠有效緩解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛，有助于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)，是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)良方法。

依托芬那酯凝膠； 超聲導(dǎo)入； 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 鎮(zhèn)痛； 康復(fù)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

隨著我國(guó)人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者不斷增加。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前用于治療該病終末期的一種療效確切的手術(shù)方法，而術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉在TKA術(shù)后恢復(fù)中起到重要作用［1］。但TKA術(shù)后常伴有嚴(yán)重的疼痛，術(shù)后疼痛可導(dǎo)致康復(fù)鍛煉延遲、關(guān)節(jié)僵硬，影響治療效果及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2］。本研究對(duì)TKA患者術(shù)后恢復(fù)功能鍛煉期間給予鎮(zhèn)痛處理，研究TKA術(shù)后局部應(yīng)用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮(zhèn)痛的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2014年1月至2016年8月于錦州市中心醫(yī)院骨科及錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科進(jìn)行一側(cè)TKA的80例患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。80例患者均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)前均未服用任何止痛藥物，意識(shí)清楚、語(yǔ)言表達(dá)正常，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)中常規(guī)使用止血帶止血至縫合切口，術(shù)后第2天開始持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)適應(yīng)性練習(xí)，術(shù)后第3天行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)常規(guī)功能恢復(fù)鍛煉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)心腦血管不良反應(yīng)導(dǎo)致功能鍛煉延遲者；（2）術(shù)后出現(xiàn)對(duì)藥物過敏等不良反應(yīng)導(dǎo)致研究方案被迫停止者；（3）依從性差、不配合者。

1.2 鎮(zhèn)痛方案

1.2.1 基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案：2組患者術(shù)后均采用相同的鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第1天開始給予洛索洛芬鈉60 mg口服（3次/d），如出現(xiàn)重度疼痛，給予鹽酸布桂嗪注射液50 mg肌注。

1.2.2 超聲透入藥物鎮(zhèn)痛方案［3］：

1.2.2.1 材料與儀器 NAVA-01TD型超聲電導(dǎo)儀、NAVA-02型超聲電導(dǎo)耦合貼片，購(gòu)自北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司。

1.2.2.2 藥物 依托芬那酯凝膠，購(gòu)自香港澳美制藥。

1.2.2.3 器械設(shè)置 致孔脈沖30 ms方波，占空比1∶1，峰值電壓90 V，每組6個(gè)，持續(xù)5 min；超聲頻率20 kHz，峰值功率0.3 W/cm2，作用面積12 cm2；電導(dǎo)脈沖基礎(chǔ)2 000 Hz方波，占空比1∶ 1，設(shè)置為正弦半波100 Hz，40 W峰值電壓，電流強(qiáng)度有效值為0.2 mA/cm2。

1.2.2.4 實(shí)驗(yàn)步驟 在儀器發(fā)射頭內(nèi)安裝耦合電極貼片，取依托芬那酯凝膠涂于2個(gè)耦合凝膠片表面，定位于術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)。TKA一般采用前正中切口，TKA術(shù)后應(yīng)用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮(zhèn)痛可避免局部感染，只要保證皮膚無潰瘍及水泡等即可。按照每次10～15 min設(shè)定儀器。將凝膠貼片的治療頭粘固于治療部位，固定牢固不影響患肢血運(yùn)，每日持續(xù)2次。操作必須有專業(yè)人士指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

由未參與患者分組及研究操作的疼痛管理小組成員對(duì)患者術(shù)后疼痛評(píng)分、康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行觀察，分別記錄疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analog Scale，VAS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。1.3.1 疼痛VAS評(píng)分：記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d時(shí)靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分，＜4分為輕度疼痛，4～＜7分為中度疼痛；≥7分為重度疼痛。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：記錄術(shù)前及術(shù)后3 d、5 d、7 d及8周時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3.3 HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：記錄術(shù)前及術(shù)后8周末次隨訪時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以x-±s表示，疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較

術(shù)前2組患者比較，一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪期間，80例患者中2例（實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各1例）并發(fā)心腦血管并發(fā)癥，2例（均為實(shí)驗(yàn)組）藥物過敏，最終未完成隨訪。共76例患者順利完成實(shí)驗(yàn)，其中實(shí)驗(yàn)組37例，對(duì)照組39例。實(shí)驗(yàn)組患者藥物治療未出現(xiàn)局部及全身不良反應(yīng)。見表1。

2.2 2組患者疼痛VAS評(píng)分的比較

術(shù)前及術(shù)后1 d時(shí)2組患者比較，靜止、運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）； 術(shù)后3 d、5 d、7 d時(shí)實(shí)驗(yàn)組的靜止、運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

術(shù)前2組患者比較，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）；術(shù)后3 d、5 d、7 d及8周實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜ 0.05）。見表3。

2.4 2組患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

術(shù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為35.78±8.33和36.23±7.93，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）；術(shù)后8周實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為89.12±9.21和78.09±8.42，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 General patient data in two groups

表2 2組患者靜止、運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分的比較Tab.2 VAS pain scores at rest and during exercise in two groups

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度的比較Tab.3 Functional knee joint activity in two groups

3 討論

TKA是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種公認(rèn)的最佳方法。由于術(shù)后的劇烈疼痛不但導(dǎo)致功能活動(dòng)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，同時(shí)會(huì)誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。這不但顛覆了手術(shù)目的，而且增加了醫(yī)患糾紛，從而給TKA的開展帶來巨大障礙。因此，合理安排術(shù)后功能恢復(fù)意義重大。術(shù)后早期功能恢復(fù)鍛煉過程中的無痛治療尤其重要，對(duì)患者的心理起到重要作用，能夠增加患者自主鍛煉的意愿，從而使患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生依賴感［4］。通過無痛鍛煉促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬及組織粘連，使患者心身得到良好安慰，不但能夠降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率，而且能夠縮短住院及康復(fù)時(shí)間［5］。TKA的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法也成為近年的研究熱點(diǎn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛不再應(yīng)用阿片類及各種止痛泵［6］。采用超聲透入止痛藥物是一種新的鎮(zhèn)痛方案，是一種術(shù)后康復(fù)過程中有效的無創(chuàng)鎮(zhèn)痛方法［7］。

依托芬那酯屬于非甾體抗炎類藥物，屬于新型鄰氨基苯甲酸的衍生物，能夠在炎癥過程的多個(gè)環(huán)節(jié)起作用，不但能夠抑制前列腺素的合成，還能夠抑制組胺的釋放，對(duì)抗緩激肽和5-羥色胺，同時(shí)抑制補(bǔ)體活性和玻璃酸酶的釋放［11］。除以上作用外，依托芬那酯最突出的特點(diǎn)是具有較強(qiáng)的親脂性、親水性和良好的穿透性。臨床研究［12］表明，與其他非甾體類抗炎藥物比較，依托芬那酯的透皮吸收率為20%，適于外用。研究［13］發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)大鼠皮膚涂抹放射性同位素14C標(biāo)記的依托芬那酯藥膏后，給藥部位肌肉中的放射物是未給藥部位的5倍，經(jīng)皮給藥的血藥濃度—時(shí)間曲線下面積可達(dá)到皮下注射或靜脈注射的5%～10%。

超聲波作為一種理療方法，其原理是通過對(duì)組織產(chǎn)生熱和空化作用，引起作用部位組織血流加速，血管擴(kuò)張，使細(xì)胞膜局部通透性增加，加速離子重新分布，提高作用部位組織的新陳代謝［14］?？姸▏?guó)等［8］的研究表明，應(yīng)用超聲波導(dǎo)入依托芬那酯凝膠治療軟組織疼痛的顯效率明顯優(yōu)于單獨(dú)使用超聲波。超聲波可以使藥物滲透過皮膚進(jìn)入體內(nèi)，從而達(dá)到超聲波治療與藥物治療的雙重療效。超聲波的熱效應(yīng)及對(duì)局部的輻射作用，不但能夠增加局部組織藥物的通透性，同時(shí)使得藥物能夠沿著超聲波傳播方向前進(jìn)，增加藥物的滲透吸收。而且超聲波的空化作用可以產(chǎn)生微流，造成皮膚角質(zhì)層和脂層的無序化排列，增加細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)藥物經(jīng)皮滲透吸收［15］。

本研究采用超聲波將依托芬那酯凝膠透入到TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)周圍組織，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后3 d、5 d、7 d的靜止、運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，并且實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后3 d、5 d、7 d、8周時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明早期無痛的功能鍛煉對(duì)術(shù)后恢復(fù)尤為重要。術(shù)后8周隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明早期有效鎮(zhèn)痛對(duì)于患者出院后的功能鍛煉和康復(fù)起到重要作用。而且實(shí)驗(yàn)組所有患者接受膝關(guān)節(jié)周圍依托芬那酯凝膠藥物透入時(shí)，均未出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，表明了這種治療方式安全、可靠。此外，本研究存在一定局限性，操作過程需要患者依從性好，同時(shí)需要醫(yī)生及護(hù)士的細(xì)心指導(dǎo)。

綜上所述，超聲透入依托芬那酯凝膠的方法操作簡(jiǎn)單可靠，更重要的是為無創(chuàng)治療，可以有效緩解TKA術(shù)后疼痛，有助于提高術(shù)后患者的功能鍛煉水平，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能缺失的程度，可作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇方案。

［1］ VISSERS MM，BUSSMANN JB，DE GROOT IB，et al. Physical functioning four years after total hip and knee arthroplasty［ J］. Gait Posture，2013，38（2）：310-315. DOI：10.1016/j.gaitpost.2012.12.007.

［2］ 姜儷凡，馮藝，安海燕. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期鎮(zhèn)痛方式對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響［J］. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（2）：90-94. DOI：10.3969/j.issn.1006-9852.2014.02.005.

［3］ LOYOLA-S NCHEZ A，RICHARDSON J，MACINTYRE NJ. Efficacy of ultrasound therapy for the management of knee osteoarthritis：a systematic review with meta-analysis［ J］. Osteoarthritis Cartilage，2010，18（9）：1117-1126. DOI：10.1016/j.joca.2010.06.010.

［4］ RICHMAN JM，LIU SS，COURPAS G，et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis［ J］. Anesth Analg，2006，102（1）：248-257.

［5］ FISCHER HB，SIMANSKI CJ，SHARP C，et al. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty ［J］. Anaesthesia，2008，63（10）：1105-1123. DOI：10.1111/j.1365-2044.2008.05565.x.

［6］ 賈東林，郭向陽(yáng). 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（4）：245-248.

［7］ 徐浩，王磊，張海寧，等. 超聲藥物透入—全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的有益輔助［J］. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，8（2）：156-159. DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2014.02.005.

［8］ 繆定國(guó)，舒彬，楊志金，等. 依托芬那酯超聲透入治療網(wǎng)球肘療效觀察［J］. 中國(guó)康復(fù)，2011，26（1）：73. DOI：10.3870/zgkf.2011.01.0040.

［9］ 冷曉梅，曾小峰，黃慈波，等. 依托芬那酯凝膠治療關(guān)節(jié)痛的多中心隨機(jī)開放對(duì)照研究［J］. 中國(guó)新藥雜志，2010，19（14）：1241-1243.

［10］ JEVSEVAR DS. Treatment of osteoarthritis of the knee：evidence-based guideline，2nd edition ［J］. J Am Acad Orthop Surg，2013，21（9）：571-576. DOI：10.5435/JAAOS-21-09-571.

［11］ 王斐，高申. 透皮促滲方法聯(lián)合應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］. 國(guó)際藥學(xué)研究雜志，2007，34（4）：285-289. DOI：10.3969/j.issn.1674-0440.2007.04.011.

［12］ 馬艷彬，遲戈，梁文，等. 超聲波技術(shù)在透皮藥物傳遞系統(tǒng)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)藥事，2011，25（2）：180-183.

（編輯 陳 姜）

Phonophoresis of Etofenamate Gel for Postoperative Analgesia after Total Knee Arthroplasty

CHEN Shengwu1，ZHAO Hengwu2，WANG Shuo3

（1. Department of Orthopedics，Jinzhou Central Hospital，Jinzhou 121000，China； 2. Department of Orthopedics，The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121000，China； 3. Department of Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121000，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy of phonophoresis of etofenamate gel for postoperative analgesia after total knee arthroplasty （TKA）.MethodsA total of 80 adult patients were randomly divided into experimental and control groups （n = 40 in each group）.The same basic analgesia protocol was performed in both groups，while phonophoresis of etofenamate gel was performed only in the experimental group （twice per day，from day 1 to day 7，postoperatively）. Data recorded during an 8-week follow-up included Visual Analogue Scale （VAS） scores at rest and during continuous passive motion before surgery and 1 d，3 d，5 d，and 7 d after surgery，range of motion before surgery and 3 d，5 d，7 d，and 8 weeks after surgery，and Hospital for Special Surgery （HSS） scores before surgery and 8 weeks after surgery. SPSS 18.0 was used for statistical analysis.ResultsThe VAS scores at rest and during continuous passive motion 3 d，5 d，and 7 d after surgery were lower in the experimental group than in the control group （P ＜ 0.05）. The range of motion 3 d，5 d，7 d，and 8 weeks after surgery was better in the experimental group than in the control group （P ＜ 0.05）. The HSS scores 8 weeks after surgery were better in the experimental group than in the control group （P ＜ 0.05）.ConclusionPhonophoresis of etofenamate gel provides effective pain control after TKA and is helpful for early functional recovery.

etofenamate gel； phonophoresis； total knee arthroplasty； analgesia； rehabilitation

R687.4

A

0258-4646（2017）11-1028-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.015

陳勝武（1982-），男，主治醫(yī)師，碩士.

陳勝武，E-mail：8248785@qq.com

2017-04-10