趙玉杰

【摘要】 目的 探討膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石采用腹腔鏡微創(chuàng)治療的臨床效果。方法 對78例接受膽囊切除術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)）術(shù)后形成膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)治療。觀察治療效果。結(jié)果 本組78例患者， 除4例因分離粘連組織器官時(shí)造成損傷中轉(zhuǎn)開腹外， 其余74例患者順利完成腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)， 手術(shù)成功率94.9%。手術(shù)時(shí)間53～135 min， 平均手術(shù)時(shí)間94 min。無膽漏、腸漏， 腹腔無感染。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月， 無膽道狹窄、膽管炎、無膽管殘余結(jié)石。結(jié)論 對膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡胃腸手術(shù)， 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽總管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.011

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic minimally invasive treatment of common bile duct stones after cholecystectomy. Methods A total of 78 patients with common bile duct stones after cholecystectomy （laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy） all received laparoscopic minimally invasive treatment， and their treatment effect was observed. Results Among of 78 patients， in addition to 4 cases due to injury caused by separation of adhesions and tissues converting to open laparotomy， the remaining 74 patients successfully completed laparoscopic minimally invasive surgery， with success rate as 94.9%. The operation time was 53～135 min， with an average of operation time as 94 min. There were no bile leakage， intestinal leakage， no infection in the abdominal cavity. The patients were followed up for 6～18 months without biliary stricture， cholangitis or residual bile duct stones. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with choledocholithiasis after cholecystectomy is safe and effective with small trauma and quick recovery. So it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cholecystectomy； Laparoscopic； Common bile duct stones

以往接受膽囊切除術(shù)（開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)）的患者， 術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)30%～70%。再次剖腹手術(shù)給患者帶來更大創(chuàng)傷， 且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。本院選取既往膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者78例， 于2012年5月～2015年5月實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療， 取得了較好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月～2015年5月實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療的78例患者， 男32例， 女46例， 年齡34～77歲， 距前次手術(shù)時(shí)間6個(gè)月～15年。中轉(zhuǎn)開腹4例（5.13%）， 其中1例在術(shù)者分離粘連過程中損傷橫結(jié)腸， 2例分離過程中損傷小腸， 1例分離過程中損傷胃小彎。其余74例均順利完成腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。

1. 2 方法 患者均采用全身氣管插管麻醉， 體位及術(shù)者站位同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。于臍部開放法制造氣腹， 置入腹腔鏡探查腹腔， 腹腔內(nèi)有不同程度的粘連， 以右上腹切口下及膽囊床、肝門區(qū)最明顯。在顯示器引導(dǎo)下， 于患者左中腹部取兩個(gè)5 mm戳卡穿刺孔， 置入電凝鉤、超聲刀、剪刀、分離鉗分離右側(cè)腹壁粘連的組織及器官， 顯露肝臟及肝門部， 縫合關(guān)閉此處兩個(gè)切口。然后按常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）四孔法造切口插入戳卡， 置入操作鉗分離肝臟臟面粘連的組織器官， 顯露膽總管， 于膽總管前壁造口， 置入纖維膽道鏡取石， 取石后確定膽總管無殘余結(jié)石， 膽總管無狹窄， 奧迪氏括約肌蠕動(dòng)良好， 膽總管內(nèi)放置T型引流管3-0可吸收縫線縫合固定膽總管。Winslow孔放置腹腔引流管。T型引流管及腹腔引流管從右側(cè)腹壁鎖骨中線切口及右側(cè)腋前線切口處引出， 放棄氣腹， 縫合腹壁其余切口， 手術(shù)完成。

2 結(jié)果

本組78例患者， 除4例因分離粘連組織器官時(shí)造成損傷中轉(zhuǎn)開腹外， 其余74例患者順利完成腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)， 手術(shù)成功率94.9%。手術(shù)時(shí)間53～135 min， 平均手術(shù)時(shí)間94 min。

無膽漏、腸漏， 腹腔無感染。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月， 無膽道狹窄、膽管炎、無膽管殘余結(jié)石。endprint

3 討論

近年來， 隨著我國人民生活水平的不斷提高， 膽囊結(jié)石患者越來越多， 切除膽囊后形成膽總管結(jié)石患者呈上升趨勢。形成原因主要有術(shù)前對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的漏診， 以及在膽囊管直徑粗大時(shí)術(shù)中操作粗暴將細(xì)小的結(jié)石自膽囊管擠入膽總管[1， 2]。該類患者受之前手術(shù)操作導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織器官粘連、解剖層次紊亂等因素的影響， 對于此類患者的治療方法已經(jīng)成為外科醫(yī)生較為棘手的手術(shù)之一。在過去一段時(shí)期內(nèi)， 十二指腸鏡奧迪氏括約肌切開取石術(shù)成為治療該病的首選治療方法。但是隨著該術(shù)式造成的穿孔性急腹癥、腹腔內(nèi)出血、誘發(fā)胰腺炎的高發(fā)病率， 術(shù)后膽道感染以及難以一次取石成功等因素的影響， 目前對該術(shù)式的療效仍然存在著爭議[3]。

對于既往行膽囊切除， 術(shù)后出現(xiàn)膽總管結(jié)石患者， 腹腔鏡下行膽總管切開取石術(shù)最關(guān)鍵的兩個(gè)步驟是分離腹腔及肝門部粘連時(shí)避免各種副損傷的發(fā)生[4]和精準(zhǔn)的找到膽總管。一旦這兩個(gè)步驟成功實(shí)現(xiàn)， 對于技術(shù)熟練的腹腔鏡醫(yī)師來講， 余下的膽總管切開膽道鏡取石、安放T型引流管、縫合固定膽總管等手術(shù)操作將不是困難的環(huán)節(jié)。首選手術(shù)安置第一個(gè)戳卡（A）時(shí)采用開放法（Hasson技術(shù)）位置依然在臍下部， 直視下取切口進(jìn)入腹腔制造氣腹， 置入光源顯示器探查， 如果既往為行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者， 腹腔粘連程度相對較好， 如果既往是開腹膽囊切除術(shù)（OC）， 腹腔內(nèi)原切口周圍粘連相當(dāng)嚴(yán)重。與原手術(shù)切口粘連最常見的是大網(wǎng)膜和活動(dòng)度較大的小腸， 當(dāng)氣腹建立后， 與腹壁粘連的大網(wǎng)膜、小腸呈瀑布式懸浮在腹腔內(nèi)。此時(shí)在顯示器引導(dǎo)下于患者左中、下腹部取兩個(gè)操作孔， 通常分離腹壁的粘連組織置入電鉤、超聲刀， 遵循先疏松后致密， 寧傷腹壁不傷臟器原則， ?？梢詫⒏贡谡尺B的網(wǎng)膜和小腸分離開來。如果腹腔內(nèi)臟器與腹壁粘連緊密， 必要時(shí)可以將腹膜與腹腔內(nèi)臟器一并剝離。但是要注意剝離時(shí)盡量減少腹壁組織的缺損， 防止術(shù)后出現(xiàn)腹壁疝。這只是分離腹腔粘連的第一階段， 更為艱難的是第二階段分離肝門部的粘連組織， 負(fù)損傷常常出現(xiàn)在這個(gè)步驟中。第一階段分離腹壁粘連后， 關(guān)閉患者左、中下腹壁的兩個(gè)造口， 按LC手術(shù)于患者劍突下置入10 mm戳卡（B）， 右鎖骨中線肋緣下3 cm（C）和右腋前線下3 cm（D）置入兩個(gè)5 mm戳卡， 置入電鉤、超聲刀、分離鉗進(jìn)行分離。與肝臟臟面及肝門部最常見的粘連組織器官是大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胃竇小彎側(cè)及十二指腸。分離此處習(xí)慣上有三個(gè)路徑：十二指腸韌帶前路徑、十二指腸韌帶右側(cè)路徑和十二指腸韌帶左側(cè)路徑。首先從粘連較疏松能夠找到間隙或能夠找到解剖標(biāo)志的地方進(jìn)行分離。通常十二指腸韌帶左側(cè)粘連程度較右側(cè)輕一些， 可以輕松的分離到十二指腸韌帶左側(cè)， 然后從十二指腸韌帶右側(cè)路徑和前路徑向肝門區(qū)分離， 右側(cè)分離到小網(wǎng)膜孔（Winslow）顯露膽總管右側(cè)[5]， 前路徑分離分離到肝十二指腸韌帶上部。此時(shí)才算完成腹腔鏡下膽總管取石關(guān)鍵的第一步驟。關(guān)鍵第二步驟是如何在已經(jīng)形成瘢痕， 解剖層次已經(jīng)錯(cuò)亂的肝十二指腸韌帶中精準(zhǔn)的找到膽總管。本文體會(huì)是游離到肝十二指腸韌帶后， 從左側(cè)路徑和前側(cè)路徑進(jìn)行細(xì)致分離， 分離出肝總動(dòng)脈， 通過動(dòng)脈的波動(dòng)找到肝總動(dòng)脈不難， 注意不要損傷肝總動(dòng)脈， 找到肝總動(dòng)脈， 在肝總動(dòng)脈的右前下方就是膽總管的位置。膽囊切除術(shù)后， 膽囊管殘端常常會(huì)代償性增大， 形成一個(gè)殘余小膽囊[6-8]， 這也有助于術(shù)中進(jìn)行辨認(rèn)。術(shù)中行膽總管細(xì)針穿刺， 有膽汁抽出后于膽總管前壁剪開切口， 經(jīng)A戳卡造口置入纖維膽道鏡取石， 取石完成后， 確認(rèn)膽總管內(nèi)無殘余結(jié)石， 無狹窄， 奧迪氏括約肌功能良好， 膽總管內(nèi)放置T型引流管縫合固定膽總管， 文氏孔放置腹腔引流管， T型引流管、腹腔引流管分別由C、D造作孔引出體外， 手術(shù)操作完成[9， 10]。

綜上所述， 膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的腹腔鏡微創(chuàng)治療是一種獨(dú)特、安全的手術(shù)方式。臨床外科醫(yī)師只要具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練的腹腔鏡膽道鏡操作技術(shù)， 該項(xiàng)術(shù)式將會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床， 給患者帶來不可想象的治療空間。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡旭光， 鄭成竹， 柯重偉， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的轉(zhuǎn)歸. 腹腔鏡外科雜志， 2007， 12（2）：155-156.

[2] 王軍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的預(yù)防和處理. 河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)， 2014， 26（5）：564-565.

[3] 孟曉東， 曹立瀛， 付慶江， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在肝外膽管結(jié)石再手術(shù)中的治療體會(huì). 肝膽外科雜志， 2015， 23（1）：61-63.

[4] 董家鴻. 膽道微創(chuàng)治療必須高度重視Oddi括約肌的保護(hù). 中華消化外科雜志， 2012， 11（5）：405-407.

[5] 張楷， 詹峰， 張?jiān)疲?等. 腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石. 中華肝膽外科雜志， 2014， 20（4）：265-268.

[6] 姜世濤， 龔仁華， 但震宇， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的腹腔鏡再手術(shù)治療體會(huì). 腹腔鏡外科雜志， 2015， 20（9）：670-672.

[7] 鄧小明， 楊星， 陳焱， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中隱匿性膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2014， 19（9）：796-798.

[8] 柳再奎. 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床觀察. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2010， 14（3）：171-173.

[9] 沈巍， 許佳. 微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效比較. 腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（8）：618-620.

[10] 陸峻逵， 劉芳君. 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效對比研究. 安徽醫(yī)藥， 2012， 16（6）：810-812.

[收稿日期：2017-06-12]endprint