厲兵+薛云+董增勝+劉小翠

【摘要】 目的 評價氣管切開時機(jī)對需長期機(jī)械通氣患者的影響。方法 167例日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）的急危重癥患者作為研究對象， 依據(jù)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間將患者分成兩組， 其中≤7 d行PDT的患者81例為早期氣切組， >7 d行PDT的患者86例為晚期氣切組， 對兩組經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間、PDT時間、PDT后機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間、在PDT后住ICU時間、ICU住院時間、總住院時間以及病死率進(jìn)行比較， 并進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 早期氣切組經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間為（5.16±1.33）d、PDT時間為（5.16±1.33）d、PDT后機(jī)械通氣時間為（15.16±1.05）d、總機(jī)械通氣時間為（18.02±2.03）d、在PDT后住ICU時間為（16.05±1.25）d、ICU住院時間為（21.13±0.25）d優(yōu)于晚期氣切組的（11.64±4.25）、（11.64±4.25）、（17.18±1.23）、（26.02±3.03）、（21.08±1.55）、（32.25±1.35）d， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者總住院時間、ICU住院病死率以及住院病死率比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。單因素回歸分析顯示， 總機(jī)械通氣時間與PDT時間呈正相關(guān)（r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）。損傷嚴(yán)重度評分、PDT后機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間與延長ICU住院時間均具有相關(guān)性（P<0.05）；年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分和格拉斯哥昏迷評分（GCS）與延長ICU住院時間無明顯相關(guān)性（P>0.05）。多因素方差分析顯示， 總機(jī)械通氣時間是ICU住院時間延長的獨立危險因素[OR=4.700， 95%置信區(qū)間=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]。結(jié)論 急危重癥患者行早期氣切可縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間， 但不影響患者的預(yù)后， 對需長期機(jī)械通氣患者氣管切開時機(jī)宜采用7 d內(nèi)進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 氣管切開；機(jī)械通氣；時機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.003

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of timing of tracheotomy on patients with long - term mechanical ventilation. Methods A total of 167 critically ill patients with percutaneous dilatation tracheotomy （PDT） admitted to the intensive care unit （ICU） of Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital as study subjects were divided by oral tracheal intubation mechanical ventilation time into two groups， with 81 patients undergoing PDT less 7 d as early tracheostomy group， and 86 patients undergoing PDT more than 7 d as late tracheostomy group. Comparison were made on oral tracheal intubation mechanical ventilation time， PDT time， mechanical ventilation time after PDT， total mechanical ventilation time， ICU stay time after PDT， ICU hospitalization time， total hospitalization time and fatality rate in two groups for correlation analysis. Results The early tracheostomy group had oral tracheal intubation mechanical ventilation time as （5.16±1.33） d， PDT time as （5.16±1.33） d， mechanical ventilation time after PDT as （15.16±1.05） d， total mechanical ventilation time as （18.02±2.03） d， ICU stay time after PDT as （16.05±1.25） d， ICU hospitalization time as （21.13±0.25） d， which were all better than （11.64±4.25）， （11.64±4.25）， （17.18±1.23）， （26.02±3.03）， （21.08±1.55） and （32.25±1.35） d in the late tracheostomy group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in total hospitalization time， ICU hospital fatality rate and hospital fatality rate （P>0.05）.Single factor regression analysis showed that the total mechanical ventilation time was positively correlated with PDT time （r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）. The injury severity score， mechanical ventilation time after PDT， total mechanical ventilation time were correlated with prolonged ICU hospitalization time （P<0.05）. Age， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score and Glasgow coma scale （GCS） were not significantly associated with prolonged ICU hospitalization （P>0.05）. Multivariate analysis of variance showed that the total mechanical ventilation time was an independent risk factor for prolonged ICU hospitalization time [OR=4.700， 95%CI=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]. Conclusion Early tracheostomy for critically ill patients can shorten mechanical ventilation time and ICU hospitalization time， and it does not affect the prognosis of patients. Tracheotomy should be performed with 7 d for patients with long - term mechanical ventilation.endprint

【Key words】 Tracheotomy； Mechanical ventilation； Timing

伴隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的長足發(fā)展， 醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域相應(yīng)技術(shù)也取得了重大的進(jìn)步， 現(xiàn)代ICU病房的發(fā)展也相應(yīng)隨之改變。臨床許多重癥患者經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療已成為不可或缺的治療手段[1-3]。而對于需要長時間氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療的患者， 后期均需進(jìn)行氣管切開， 這已成為了現(xiàn)代ICU治療的重要手段。近年來， 許多研究充分的證據(jù)證明氣管切開時機(jī)， 以早期的氣管切開對患者最為有利[4， 5]。本文回顧性分析日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科167例ICU患者經(jīng)氣管切開的情況， 從而為氣管切開時機(jī)對需長期機(jī)械通氣ICU患者的影響提供必要的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科ICU 2009年9月～2016年11月收治的174例進(jìn)行PDT的急危重癥患者。其中， 有7例患者年齡<14歲（本次研究予以排除）。在本研究中所有急危重癥患者GCS評分均<9分。依據(jù)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間將納入研究的167例患者分成兩組， 其中≤7 d行PDT的患者81例為早期氣切組， >7 d行PDT的患者86例為晚期氣切組。

1. 2 方法 患者仰臥， 保持在正中位置， 頭部盡量后仰， 肩下墊高， 從而使額部、喉、胸骨柄三點一線， 顯露頸前部。術(shù)區(qū)常規(guī)皮膚消毒， 鋪無菌手術(shù)單， 在氣管軟骨環(huán)2～3間隙進(jìn)行穿刺， 采用復(fù)方利多卡因進(jìn)行常規(guī)局部麻醉， 將穿刺部位作為中心， 橫向切開皮膚， 長約1.5 cm左右， 將注射器抽取少量的水， 然后用套管針連接， 垂直于皮膚， 慢慢刺入氣管內(nèi)， 直到手下感覺有突破感， 并且可回抽大量氣體， 證明穿刺成功， 把穿刺針退回， 將套管針留置， 套管針頭需略指向下方， 將導(dǎo)絲沿套管針?biāo)腿耄?把套管針退出， 沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)， 再用擴(kuò)張鉗由內(nèi)到外逐步把氣管前組織擴(kuò)開， 直至可容納所選氣管套管， 整個過程需反復(fù)經(jīng)過2～4次的擴(kuò)張， 然后把氣管套管沿導(dǎo)絲放入， 迅速拔除套管的內(nèi)芯及導(dǎo)絲、充氣囊， 并對氣管套管進(jìn)行固定， 最后連接呼吸機(jī)[2]。

1. 3 觀察指標(biāo) ①患者基礎(chǔ)特征， 包括患者的年齡、性別、入住ICU 24 h APACHEⅡ評分、GCS評分、損傷嚴(yán)重度評分以及腦外傷是否行開顱手術(shù)治療。②PDT前后各項時間指標(biāo)， 包括經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間、PDT時間、PDT后機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間、在PDT后住ICU時間、ICU住院時間、總住院時間。③預(yù)后指標(biāo)， 包括ICU住院病死率和住院病死率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson法進(jìn)行分析；危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組PDT前后各時間指標(biāo)與預(yù)后指標(biāo)比較 早期氣切組經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間為（5.16±1.33）d、PDT時間為（5.16±1.33）d、PDT后機(jī)械通氣時間為（15.16±1.05）d、總機(jī)械通氣時間為（18.02±2.03）d、在PDT后住ICU時間為（16.05±1.25）d、ICU住院時間為（21.13±0.25）d、總住院時間為（62.08±2.05）d、ICU住院病死14例（17.3%）、住院病死18例（22.2%）；晚期氣切組經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間為（11.64±4.25）d、PDT時間為（11.64±4.25）d、PDT后機(jī)械通氣時間為（17.18±1.23）d、總機(jī)械通氣時間為（26.02±3.03）d、在PDT后住ICU時間為（21.08±1.55）d、ICU住院時間為（32.25±1.35）d、總住院時間為（63.05±3.05）d、ICU住院病死12例（14.0%）、住院病死21例（24.4%）。早期氣切組經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間、PDT時間、PDT后機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間、在PDT后住ICU時間、ICU住院時間均明顯短于晚期氣切組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 兩組患者總住院時間、ICU住院病死率以及住院病死率比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 單因素及多因素分析 單因素回歸分析顯示， 總機(jī)械通氣時間與PDT時間呈正相關(guān)（r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）。損傷嚴(yán)重度評分、PDT后機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間與延長ICU住院時間均具有相關(guān)性（P<0.05）；年齡、APACHEⅡ評分和GCS評分與延長ICU住院時間無明顯相關(guān)性（P>0.05）。見表1。多因素方差分析顯示， 總機(jī)械通氣時間是ICU住院時間延長的獨立危險因素[OR=4.700， 95%置信區(qū)間=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]。

3 討論

氣管切開術(shù)已被廣泛應(yīng)用于世界各級醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室， 應(yīng)用于需長期機(jī)械通氣患者的救治， 并作為重要的治療手段被廣泛的接納， 然而關(guān)于具體氣管切開時間的選擇， 在臨床上始終存在爭議[6-8]。近年來， 更多的研究試驗也對精確的氣管切開時機(jī)做了大量的臨床研究和定義。相關(guān)氣管切開時機(jī)對ICU患者機(jī)械通氣時間影響的meta分析報道中， 前瞻性的分析了五個因素， 早期氣管切開對患者的死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率基本沒有影響， 但是對患者進(jìn)行早期氣管切開， 可以有效縮短患者的機(jī)械通氣時間和住院時間[9]。這與以前有關(guān)氣管切開時機(jī)的研究不同， 明顯不足之處表現(xiàn)在對患者的診斷， 缺乏對不同疾病種類的通氣指征不同的考慮， 也忽略了患者手術(shù)中獲得益處的觀察指標(biāo)也不統(tǒng)一的問題， 而未從根本上解決何種類型的患者需要進(jìn)行長時間機(jī)械通氣。endprint

通過本次臨床調(diào)查研究顯示， 早期氣切組明顯縮短患者經(jīng)口氣管插管的機(jī)械通氣時間、氣管切開后的機(jī)械通氣時間以及總機(jī)械通氣時間， 而且縮短患者氣管切開后住ICU的時間以及患者的總ICU住院時間。本研究證明， 對急危重癥患者的ICU住院病死率以及住院病死率都沒有很大的影響。本次研究中， PDT時間與總機(jī)械通氣時間呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系， 損傷嚴(yán)重度評分、氣管切開后機(jī)械通氣時間以及總機(jī)械通氣時間對延長ICU住院時間均具有重要作用， 但是只有總機(jī)械通氣時間是延長ICU住院時間的獨立危險因素（P<0.05）。這一結(jié)果表明， 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時間的長短對總機(jī)械通氣時間有直接影響， 而總機(jī)械通氣時間則是影響ICU住院時間的主要原因。與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符[10]。

綜上所述， 7 d內(nèi)行氣管切開治療可以縮短急危重癥患者經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的時間， 也可以縮短氣管切開后機(jī)械通氣時間和總機(jī)械通氣時間， 同時還可以有效縮短患者的ICU住院時間， 從而大幅度的提高重癥監(jiān)護(hù)室的治療效率。

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[收稿日期：2017-06-06]endprint