厲兵+薛云+董增勝+劉小翠

【摘要】 目的 評價氣管切開時機對需長期機械通氣患者的影響。方法 167例日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護室（ICU）收治的進行經(jīng)皮擴張氣管切開術（PDT）的急危重癥患者作為研究對象， 依據(jù)經(jīng)口氣管插管機械通氣時間將患者分成兩組， 其中≤7 d行PDT的患者81例為早期氣切組， >7 d行PDT的患者86例為晚期氣切組， 對兩組經(jīng)口氣管插管機械通氣時間、PDT時間、PDT后機械通氣時間、總機械通氣時間、在PDT后住ICU時間、ICU住院時間、總住院時間以及病死率進行比較， 并進行相關分析。結(jié)果 早期氣切組經(jīng)口氣管插管機械通氣時間為（5.16±1.33）d、PDT時間為（5.16±1.33）d、PDT后機械通氣時間為（15.16±1.05）d、總機械通氣時間為（18.02±2.03）d、在PDT后住ICU時間為（16.05±1.25）d、ICU住院時間為（21.13±0.25）d優(yōu)于晚期氣切組的（11.64±4.25）、（11.64±4.25）、（17.18±1.23）、（26.02±3.03）、（21.08±1.55）、（32.25±1.35）d， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者總住院時間、ICU住院病死率以及住院病死率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單因素回歸分析顯示， 總機械通氣時間與PDT時間呈正相關（r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）。損傷嚴重度評分、PDT后機械通氣時間、總機械通氣時間與延長ICU住院時間均具有相關性（P<0.05）；年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分和格拉斯哥昏迷評分（GCS）與延長ICU住院時間無明顯相關性（P>0.05）。多因素方差分析顯示， 總機械通氣時間是ICU住院時間延長的獨立危險因素[OR=4.700， 95%置信區(qū)間=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]。結(jié)論 急危重癥患者行早期氣切可縮短機械通氣時間和ICU住院時間， 但不影響患者的預后， 對需長期機械通氣患者氣管切開時機宜采用7 d內(nèi)進行。

【關鍵詞】 氣管切開；機械通氣；時機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.003

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of timing of tracheotomy on patients with long - term mechanical ventilation. Methods A total of 167 critically ill patients with percutaneous dilatation tracheotomy （PDT） admitted to the intensive care unit （ICU） of Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital as study subjects were divided by oral tracheal intubation mechanical ventilation time into two groups， with 81 patients undergoing PDT less 7 d as early tracheostomy group， and 86 patients undergoing PDT more than 7 d as late tracheostomy group. Comparison were made on oral tracheal intubation mechanical ventilation time， PDT time， mechanical ventilation time after PDT， total mechanical ventilation time， ICU stay time after PDT， ICU hospitalization time， total hospitalization time and fatality rate in two groups for correlation analysis. Results The early tracheostomy group had oral tracheal intubation mechanical ventilation time as （5.16±1.33） d， PDT time as （5.16±1.33） d， mechanical ventilation time after PDT as （15.16±1.05） d， total mechanical ventilation time as （18.02±2.03） d， ICU stay time after PDT as （16.05±1.25） d， ICU hospitalization time as （21.13±0.25） d， which were all better than （11.64±4.25）， （11.64±4.25）， （17.18±1.23）， （26.02±3.03）， （21.08±1.55） and （32.25±1.35） d in the late tracheostomy group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in total hospitalization time， ICU hospital fatality rate and hospital fatality rate （P>0.05）.Single factor regression analysis showed that the total mechanical ventilation time was positively correlated with PDT time （r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）. The injury severity score， mechanical ventilation time after PDT， total mechanical ventilation time were correlated with prolonged ICU hospitalization time （P<0.05）. Age， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score and Glasgow coma scale （GCS） were not significantly associated with prolonged ICU hospitalization （P>0.05）. Multivariate analysis of variance showed that the total mechanical ventilation time was an independent risk factor for prolonged ICU hospitalization time [OR=4.700， 95%CI=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]. Conclusion Early tracheostomy for critically ill patients can shorten mechanical ventilation time and ICU hospitalization time， and it does not affect the prognosis of patients. Tracheotomy should be performed with 7 d for patients with long - term mechanical ventilation.endprint

【Key words】 Tracheotomy； Mechanical ventilation； Timing

伴隨著現(xiàn)代科學技術的長足發(fā)展， 醫(yī)學各領域相應技術也取得了重大的進步， 現(xiàn)代ICU病房的發(fā)展也相應隨之改變。臨床許多重癥患者經(jīng)氣管插管接呼吸機輔助通氣治療已成為不可或缺的治療手段[1-3]。而對于需要長時間氣管插管接呼吸機通氣治療的患者， 后期均需進行氣管切開， 這已成為了現(xiàn)代ICU治療的重要手段。近年來， 許多研究充分的證據(jù)證明氣管切開時機， 以早期的氣管切開對患者最為有利[4， 5]。本文回顧性分析日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科167例ICU患者經(jīng)氣管切開的情況， 從而為氣管切開時機對需長期機械通氣ICU患者的影響提供必要的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科ICU 2009年9月～2016年11月收治的174例進行PDT的急危重癥患者。其中， 有7例患者年齡<14歲（本次研究予以排除）。在本研究中所有急危重癥患者GCS評分均<9分。依據(jù)經(jīng)口氣管插管機械通氣時間將納入研究的167例患者分成兩組， 其中≤7 d行PDT的患者81例為早期氣切組， >7 d行PDT的患者86例為晚期氣切組。

1. 2 方法 患者仰臥， 保持在正中位置， 頭部盡量后仰， 肩下墊高， 從而使額部、喉、胸骨柄三點一線， 顯露頸前部。術區(qū)常規(guī)皮膚消毒， 鋪無菌手術單， 在氣管軟骨環(huán)2～3間隙進行穿刺， 采用復方利多卡因進行常規(guī)局部麻醉， 將穿刺部位作為中心， 橫向切開皮膚， 長約1.5 cm左右， 將注射器抽取少量的水， 然后用套管針連接， 垂直于皮膚， 慢慢刺入氣管內(nèi)， 直到手下感覺有突破感， 并且可回抽大量氣體， 證明穿刺成功， 把穿刺針退回， 將套管針留置， 套管針頭需略指向下方， 將導絲沿套管針送入， 把套管針退出， 沿導絲用擴張器預擴， 再用擴張鉗由內(nèi)到外逐步把氣管前組織擴開， 直至可容納所選氣管套管， 整個過程需反復經(jīng)過2～4次的擴張， 然后把氣管套管沿導絲放入， 迅速拔除套管的內(nèi)芯及導絲、充氣囊， 并對氣管套管進行固定， 最后連接呼吸機[2]。

1. 3 觀察指標 ①患者基礎特征， 包括患者的年齡、性別、入住ICU 24 h APACHEⅡ評分、GCS評分、損傷嚴重度評分以及腦外傷是否行開顱手術治療。②PDT前后各項時間指標， 包括經(jīng)口氣管插管機械通氣時間、PDT時間、PDT后機械通氣時間、總機械通氣時間、在PDT后住ICU時間、ICU住院時間、總住院時間。③預后指標， 包括ICU住院病死率和住院病死率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；相關性采用Pearson法進行分析；危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組PDT前后各時間指標與預后指標比較 早期氣切組經(jīng)口氣管插管機械通氣時間為（5.16±1.33）d、PDT時間為（5.16±1.33）d、PDT后機械通氣時間為（15.16±1.05）d、總機械通氣時間為（18.02±2.03）d、在PDT后住ICU時間為（16.05±1.25）d、ICU住院時間為（21.13±0.25）d、總住院時間為（62.08±2.05）d、ICU住院病死14例（17.3%）、住院病死18例（22.2%）；晚期氣切組經(jīng)口氣管插管機械通氣時間為（11.64±4.25）d、PDT時間為（11.64±4.25）d、PDT后機械通氣時間為（17.18±1.23）d、總機械通氣時間為（26.02±3.03）d、在PDT后住ICU時間為（21.08±1.55）d、ICU住院時間為（32.25±1.35）d、總住院時間為（63.05±3.05）d、ICU住院病死12例（14.0%）、住院病死21例（24.4%）。早期氣切組經(jīng)口氣管插管機械通氣時間、PDT時間、PDT后機械通氣時間、總機械通氣時間、在PDT后住ICU時間、ICU住院時間均明顯短于晚期氣切組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 兩組患者總住院時間、ICU住院病死率以及住院病死率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 2 單因素及多因素分析 單因素回歸分析顯示， 總機械通氣時間與PDT時間呈正相關（r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）。損傷嚴重度評分、PDT后機械通氣時間、總機械通氣時間與延長ICU住院時間均具有相關性（P<0.05）；年齡、APACHEⅡ評分和GCS評分與延長ICU住院時間無明顯相關性（P>0.05）。見表1。多因素方差分析顯示， 總機械通氣時間是ICU住院時間延長的獨立危險因素[OR=4.700， 95%置信區(qū)間=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]。

3 討論

氣管切開術已被廣泛應用于世界各級醫(yī)院重癥監(jiān)護室， 應用于需長期機械通氣患者的救治， 并作為重要的治療手段被廣泛的接納， 然而關于具體氣管切開時間的選擇， 在臨床上始終存在爭議[6-8]。近年來， 更多的研究試驗也對精確的氣管切開時機做了大量的臨床研究和定義。相關氣管切開時機對ICU患者機械通氣時間影響的meta分析報道中， 前瞻性的分析了五個因素， 早期氣管切開對患者的死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率基本沒有影響， 但是對患者進行早期氣管切開， 可以有效縮短患者的機械通氣時間和住院時間[9]。這與以前有關氣管切開時機的研究不同， 明顯不足之處表現(xiàn)在對患者的診斷， 缺乏對不同疾病種類的通氣指征不同的考慮， 也忽略了患者手術中獲得益處的觀察指標也不統(tǒng)一的問題， 而未從根本上解決何種類型的患者需要進行長時間機械通氣。endprint

通過本次臨床調(diào)查研究顯示， 早期氣切組明顯縮短患者經(jīng)口氣管插管的機械通氣時間、氣管切開后的機械通氣時間以及總機械通氣時間， 而且縮短患者氣管切開后住ICU的時間以及患者的總ICU住院時間。本研究證明， 對急危重癥患者的ICU住院病死率以及住院病死率都沒有很大的影響。本次研究中， PDT時間與總機械通氣時間呈現(xiàn)正相關的關系， 損傷嚴重度評分、氣管切開后機械通氣時間以及總機械通氣時間對延長ICU住院時間均具有重要作用， 但是只有總機械通氣時間是延長ICU住院時間的獨立危險因素（P<0.05）。這一結(jié)果表明， 經(jīng)口氣管插管機械通氣時間的長短對總機械通氣時間有直接影響， 而總機械通氣時間則是影響ICU住院時間的主要原因。與相關文獻結(jié)果相符[10]。

綜上所述， 7 d內(nèi)行氣管切開治療可以縮短急危重癥患者經(jīng)口氣管插管機械通氣的時間， 也可以縮短氣管切開后機械通氣時間和總機械通氣時間， 同時還可以有效縮短患者的ICU住院時間， 從而大幅度的提高重癥監(jiān)護室的治療效率。

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[收稿日期：2017-06-06]endprint