陳國(guó)強(qiáng)，單越偉，孫 輝，宋玉佩

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽困難療效觀察

陳國(guó)強(qiáng)，單越偉，孫 輝，宋玉佩

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

目的：觀察針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽困難的效果。方法： 104例隨機(jī)分為兩組各52例。對(duì)照組單用吞咽訓(xùn)練治療，聯(lián)合組用針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療。結(jié)果：總有效率聯(lián)合組96.15%、對(duì)照組80.77%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后VFSS吞咽難度評(píng)分、Barthel指數(shù)、QOL生活質(zhì)量評(píng)分聯(lián)合組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均無(wú)不良反應(yīng)。結(jié)論：針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽困難效果較好。

腦梗死后吞咽困難；針灸；吞咽訓(xùn)練；對(duì)照治療觀察

腦梗死后吞咽困難是腦梗死嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥之一，其發(fā)生和雙側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干損傷等相關(guān)，可出現(xiàn)吞咽困難、發(fā)音障礙和飲水嗆咳等［1］。本研究用針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽困難效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共104例，均為2015年8月至2016年7月我院診治患者，隨機(jī)分為兩組各52例。對(duì)照組男31例，女21例；年齡43～78歲，平均（58.73±5.28）歲；病程12小時(shí)～3個(gè)月，平均（1.61±0.23）個(gè)月；體質(zhì)量42～81kg，平均（58.99±1.25）kg。聯(lián)合組男32例，女20例；年齡42～78歲，平均（58.34±5.13）歲；病程1天～3.5個(gè)月，平均（1.75±0.16）個(gè)月；體質(zhì)量42～81kg，平均（58.91±1.27）kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，確診為吞咽困難。生命體征穩(wěn)定，有清醒神志，可配合檢查和治療。發(fā)病時(shí)間3個(gè)月內(nèi)。

排除存在認(rèn)知障礙或言語(yǔ)障礙，患有腫瘤，基本生命指標(biāo)（血壓、脈搏、呼吸、體溫等）不穩(wěn)定，合并嚴(yán)重心肝肺脾腎器官功能障礙、感染、糖尿病等，合并神經(jīng)肌肉疾病、帕金森等疾病。

2 治療方法

兩組均給予降壓降脂、抗血小板凝集等常規(guī)治療，并給予吞咽訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練時(shí)給予舌肌、口輪匝肌動(dòng)作訓(xùn)練、聲帶和咀嚼訓(xùn)練等。①咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。②屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)和屏氣，然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。③唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練：口腔周圍和舌肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。④頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。⑤咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。訓(xùn)練2周后吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。⑥攝食訓(xùn)練：患者取軀干300仰臥位，頭部屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè)。這樣食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。本著先易后難原則，根據(jù)吞咽障礙程度及階段，選擇密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留、吞咽的食物。掌握最適于吞咽的每次攝食一口量（正常人約為20mL）。一口量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致食物從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽，過(guò)少會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠、難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之（3～4mL），然后酌情增加。另外，開始以采用薄而小的匙子為宜。⑦綜合訓(xùn)練：包括肌力訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、上肢的進(jìn)食功能訓(xùn)練、輔助工具的選擇與使用、食物的調(diào)配，進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持、助手的協(xié)助與監(jiān)護(hù)方法等，凡是與攝食有關(guān)的細(xì)節(jié)都應(yīng)該考慮在內(nèi)。每天訓(xùn)練1h，連續(xù)訓(xùn)練4周。

聯(lián)合組加用針灸治療［3］。取風(fēng)府、啞門、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、金津、玉液、廉泉、翳風(fēng)（雙）?；颊呷∽?，用30號(hào)2寸毫針。風(fēng)府穴針尖對(duì)向印堂刺入0.5～1.0寸，行捻、轉(zhuǎn)、補(bǔ)、瀉手法；啞門穴針尖對(duì)向人中刺入0.5～1.0寸，行捻、轉(zhuǎn)、補(bǔ)、瀉手法；風(fēng)池穴向鼻尖方向輕捻緩進(jìn)直刺0.8～1.2寸，行捻、轉(zhuǎn)、補(bǔ)、瀉手法，有向四肢輕微電傳感時(shí)，施小幅度高頻率補(bǔ)法；完骨、翳風(fēng)均向舌根方向?qū)Υ?.5～0.8寸，施捻、轉(zhuǎn)、平補(bǔ)、平瀉，以咽喉麻脹感為宜；廉泉朝向舌根部斜刺0.5～0.8寸，宜輕捻緩進(jìn)，施捻、轉(zhuǎn)、瀉法，舌根部出現(xiàn)麻脹感為宜；金津、玉液點(diǎn)刺2～3次。每隔5min行針1次，留針20min，每天1次，治療4周。

3 觀察指標(biāo)

治療前后行VFSS吞咽難度評(píng)分（總分為10分，7～9分為吞咽輕度異常，2～6分為吞咽中度異常，低于2分為吞咽重度異常）［4］、Barthel指數(shù)、QOL生活質(zhì)量評(píng)分。

用SPSS215.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：吞咽功能恢復(fù)正常，發(fā)音清楚，吐字清晰，語(yǔ)言表達(dá)良好。顯效：吞咽功能基本恢復(fù)，飲食偶有嗆咳，聲音嘶啞，吐字尚清，語(yǔ)言表達(dá)尚可。有效：吞咽功能有改善，可進(jìn)流食，聲音嘶啞，輕度構(gòu)音障礙。無(wú)效：吞咽困難癥狀、體征均無(wú)明顯改善。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VFSS吞咽難度評(píng)分、Barthel指數(shù)、QOL生活質(zhì)量評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 （分）

兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

6 討 論

由于中樞神經(jīng)具備結(jié)構(gòu)和功能可塑性和重組作用，經(jīng)早期吞咽訓(xùn)練治療可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，促進(jìn)新運(yùn)動(dòng)投射區(qū)建立，促進(jìn)病灶周圍組織或未完全凋亡組織代償或重組，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)［5-6］。針灸對(duì)舌咽、舌下和喉返神經(jīng)等進(jìn)行刺激，可緩解神經(jīng)元麻痹，促使麻痹神經(jīng)功能恢復(fù)正常，促進(jìn)吞咽肌群運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，緩解廢用性萎縮的發(fā)生，促進(jìn)咽喉部血流的改善和吞咽反射弧重建［7-8］。

針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽困難效果較好。

［1］林茹.功能訓(xùn)練聯(lián)合針灸早期介入對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（23）：270-271.

［2］潘先明.腦卒中早期實(shí)施功能訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療的體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（3）：571-573.

［3］李晶.早期針灸配合功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（1）：85-86.

［4］馬國(guó)良.針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在老年腦卒中偏癱治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（18）：461-467.

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［7］周惠婷，邵宇祺，江仁榮，等.DPNS冰刺激療法聯(lián)合針灸治療腦卒中吞咽障礙患者的療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（6）：1075-1076.

［8］袁夢(mèng)郎，楊拯，咼金海，等.針刺結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床療效的Meta分析［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）：467-470.

R246.633 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B ［文章編號(hào)］1004-2814（2017）09-1082-02

2017-04-11