陳文堅, 林 陽

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院, 湖北 武漢, 430022)

美洛昔康聯(lián)合氨甲環(huán)酸對腰椎骨折手術患者隱性失血和深靜脈血栓的影響

陳文堅, 林 陽

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院, 湖北 武漢, 430022)

美洛昔康; 氨甲環(huán)酸; 腰椎; 骨折; 隱性失血; 深靜脈血栓

美洛昔康是一類烯醇酸類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對于骨科術后疼痛具有良好的緩解作用，且無顯著不良反應[1]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶類藥物，在臨床的應用中具有明確的止血效果[2]。腰椎骨折手術是下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的高危手術[3-4]。本研究探討美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應用對減少腰椎骨折術后術后出血量及凝血功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月—2017年3月收治的60例腰椎骨折的患者，其中男33例，女27例，年齡32～67歲，平均年齡(45.6±7.3)歲。全部患者隨機分為觀察組30例和對照組30例。觀察組男19例，女11例，年齡32～62歲，平均年齡(41.2±5.9)歲。對照組男14例，女16例，年齡38～67歲，平均年齡(46.7±7.1)歲。入選標準: 全部患者均診斷為腰椎骨折，其他各項檢查指標均正常；術前2周均未服用抗凝藥物或影響凝血功能的藥物；術前經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查無明顯異常。排除標準: 嚴重肝腎功能異常患者; 既往合并潰瘍病史; 有凝血功能障礙性疾病和血管栓塞史的患者; 對氨甲環(huán)酸和美洛昔康過敏的患者。

1.2 處理方法

對照組患者于麻醉后、切皮前10 min, 靜脈輸入氨甲環(huán)酸注射液10 mg/kg。觀察組在給予氨甲環(huán)酸注射液的基礎上聯(lián)合應用美洛昔康注射液15 mg ,肌肉注射, 1次/d, 術后開始連用5 d。全部患者均在手術前、后檢查血常規(guī)，檢查指標有纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)。患者術后的失血情況以總失血量、術中失血量和隱性失血量來表示。隱性失血量的計算方法為: 隱性失血量為理論失血量與機體輸入血量之和，并扣除顯性失血量[5]。

1.3 評價標準

2組患者的術后疼痛情況均應用視覺模擬疼痛程度評分(VAS)進行評估: 評分從0分至10分疼痛程度依次加深。記錄全部患者術后6、12、24、48和72 h的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，采用配對t檢驗比較2組患者手術前后凝血指標及深靜脈血栓發(fā)生率的比較，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

與對照組相比，觀察組患者的術后各時間點的VAS評分均顯著下降，提示美洛昔康用于胸腰骨折術后患者能顯著改善疼痛癥狀。見表1。觀察組患者的總失血量、術中失血量和隱性失血量丟失依次為(1 735.8±263.5)、(535.26±87.35)、(432.6±63.5) mL, 與對照組的(1 813.6±206.7)、(546.75±72.69)、(438.7±59.6) mL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應用對患者失血情況無顯著影響。2組患者術前和術后的纖維蛋白原、PT和APTT均無顯著差異，提示美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應用對患者凝血功能無顯著影響。見表2。觀察組DVT發(fā)生率為6.67%, 對照組DVT發(fā)生率為3.33%, 2組比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者術后各時間點的VAS評分 分

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組手術前后凝血指標及深靜脈血栓發(fā)生情況比較

3 討 論

手術后疼痛是一種常見的臨床疼痛類型，手術本身和手術器械造成的組織損傷使機體釋放大量的前列腺素，并刺激發(fā)生炎癥反應，釋放炎性因子和致痛物質[6], 同時由于機體外周感受器大量疼痛信號的傳入，影響到患者的循環(huán)、呼吸、消化和免疫等機體功能，易造成術后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者會發(fā)生關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥[7]，甚至增加深靜脈血栓的發(fā)生率。

相關研究[8]顯示，非選擇性的非甾體抗炎藥(NSAIDs), 除具有抗炎鎮(zhèn)痛作用外，還能不同程度地影響血小板功能，延長出血時間，增加出血量。美洛昔康對COX-2具有一定的選擇性，是其對COX-1的選擇性的約10倍[9]，顯著高于其他常用的非甾體類藥物，如布洛芬，阿司匹林等。因此推測美洛昔康比其他類非選擇性 NSAIDs藥物的安全性更好，對體內(nèi)血小板功能抑制作用更小[10]。

腰椎部位依靠豐富的肌肉韌帶組織保護，發(fā)生的骨折常為高能量性損傷，再經(jīng)手術進一步創(chuàng)傷，會造成較大的隱性失血量，其發(fā)生隱性失血的機制推測為血液能夠由微小血管滲入周圍組織間隙和皮下等部位。此外，脊柱的生理腔隙和椎體間腔隙等部位會發(fā)生血液滯留，以上多個原因均能導致隱性失血的發(fā)生。若手術時間較長，機體受到的創(chuàng)傷更多，會同時增加機體的隱性失血量。隱性失血雖具有一定的隱蔽性，但不能被忽視，以防止術后患者出現(xiàn)紅細胞壓積及血紅蛋白明顯下降的現(xiàn)象，防止影響機體的愈合和修復[11]。因此術后的鎮(zhèn)痛用藥應盡量減少對隱性失血的影響。本研究比較了兩組患者的失血情況，觀察組和對照組患者的總失血量、術中失血量和隱性失血量丟失均無顯著性差異(P>0.05), 提示將美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應用于腰椎骨折術后的抗凝止痛治療，對患者失血情況無顯著影響，未增加患者的隱性失血。

本研究通過對血小板計數(shù)和凝血指標觀察, 2組患者的纖維蛋白原、PT和APTT水平相比差異無統(tǒng)計學意義，提示美洛昔康對于腰椎骨折術后應用氨甲環(huán)酸抗凝的患者的凝血功能無顯著影響，未增加失血風險。Rinder HM[12]研究顯示，通過對患者出血時間和凝血酶原時間觀察，美洛昔康能阻斷TXA2的形成，且不影響血小板功能，該特點有異于其他非甾體類藥物，本研究結果與之相似。纖維蛋白原是凝血反應過程中的關鍵凝血因子，患者在術中血液凝血系統(tǒng)被激活，機體處于高凝狀態(tài)[13], 2組患者的纖維蛋白原水平相比無明顯差異，提示美洛昔康未顯著影響術后患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)。

術中的器械和操作能造成骨折部位的血管和內(nèi)皮細胞的損傷，凝血過程啟動，循環(huán)系統(tǒng)中由于術中組織因子的進入，且大量炎癥因子的釋放，共同作用使血液呈高凝狀態(tài)，造成下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生[14]。DVT能引起靜脈回流障礙，如血栓脫落后有引發(fā)肺栓塞的危險，從而成為圍術期常見的一種并發(fā)癥。本研究結果顯示，美洛昔康和氨甲環(huán)酸的聯(lián)合用藥組與單用氨甲環(huán)酸組相比的DVT的發(fā)生率無顯著性差異，提示美洛昔康未顯著增加DVT的發(fā)生率，在圍術期應用安全有效。

[1] Altman R, Hochberg M, Gibofsky A, et al. Efficacy and safety of low-dose SoluMatrix meloxicam in the treatment of osteoarthritis pain: a 12-week, phase 3 study[J]. Current medical research and opinion, 2015, 31(12): 2331-2343.

[2] 王浩洋, 康鵬德, 裴福興,等. 氨甲環(huán)酸減少全髖關節(jié)置換術圍術期失血的有效性及安全性研究[J]. 中國骨與關節(jié)雜志, 2015(8):649-654.

[3] 王浩洋, 康鵬德, 楊靜,等. 氨甲環(huán)酸減少全髖關節(jié)翻修術圍術期失血的安全性及有效性研究[J]. 中華關節(jié)外科雜志:電子版, 2013, 7(5):11-15.

[4] Rappold J F, Pusateri A E. Tranexamic acid in remote damage control resuscitation[J]. Transfusion,2013,53(Suppl 1): 96S-99S.

[5] 杜紹良, 張錫光, 滕兆偉,等. 腰椎骨折手術相關隱性失血[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2013, 12(19):1575-1575.

[6] 姚紅. 骨科患者術后疼痛護理干預[J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2012, 21(12):141-141.

[7] 張婧. 骨科圍術期超前鎮(zhèn)痛及護理干預的療效觀察[J]. 實用藥物與臨床, 2013, 16(6):501-503.

[8] Moore N, Pollack C, Butkerait P. Adverse drug reactions and drug-drug interactions with over-the-counter NSAIDs [J]. Therapeutics & Clinical Risk Management, 2015, 11:1061-1075.

[9] Park J H, Park Y S, Lee J B, et al. Meloxicam inhibits fipronil-induced apoptosis via modulation of the oxidative stress and inflammatory response in SH-SY5Y cells[J]. Journal of Applied Toxicology, 2016, 36(1):10-7.

[10] Aurini L, Borghi B, White P F, et al. Treatment of chronic cervicobrachial pain with periradicular injection of meloxicam[J]. Minerva anestesiologica, 2016, 82(4): 411-418.

[11] 杜紹良, 張錫光, 滕兆偉,等. 腰椎骨折手術相關隱性失血[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2013, 12(19):1575-1575.

[12] Rinder H M, Tracey J B, Souhrada M, et al.Effects of meloxicam on platelet function in healthy adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J].J Clin Pharmacol, 2002,42(8):881- 886.

[13] Takami Y, Eguchi S, Tateishi M, et al. A randomised controlled trial of meloxicam, a Cox-2 inhibitor, to prevent hepatocellular carcinoma recurrence after initial curative treatment[J]. Hepatology International, 2016, 10(5):799-806.

[14] Yoon Y C, Sim J A. Prophylaxis and Management of Deep Vein Thrombosis in Trauma Patients[J]. Journal of the Korean Fracture Society, 2015, 28(1):82-8.

R 683

A

1672-2353(2017)19-172-02

10.7619/jcmp.201719060

2017-05-22

湖北省自然科學基金(2012FFB02405、2016CFB659)