高 翔, 朱劍飛, 劉 意, 胡玉霆, 朱春富

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

腹腔鏡微創(chuàng)治療對(duì)肝膽結(jié)石患者的臨床療效及安全性

高 翔, 朱劍飛, 劉 意, 胡玉霆, 朱春富

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

腹腔鏡; 肝切除; 肝內(nèi)膽管結(jié)石; 療效; 安全性

隨著人們的生活節(jié)奏加快，生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肝膽結(jié)石的發(fā)生率逐年上升[1]。肝膽結(jié)石依照發(fā)病部位可分為膽內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石等。肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者病情最為復(fù)雜，治療難度較大，治療后并發(fā)癥多且易復(fù)發(fā)[2-3]。本院采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實(shí)施治療，效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年2月本院收治的肝膽管結(jié)石患者78例。術(shù)前經(jīng)B超、CT或磁共振等檢查確診?；颊呔懦中g(shù)禁忌。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組(n=45)和開(kāi)放手術(shù)組(n=33)。2組患者的一般資料無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 肝功能 Child-Pugh 分級(jí)為 A 或 B 級(jí); ② 手術(shù)前均經(jīng) B 超、CT 或 MRI確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石; ③ 可合并膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石等; ④ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并重要臟器功能障礙的患者; ② 肝功能Child-Pugh 分級(jí)為 C 級(jí); ③ 術(shù)前懷疑膽管惡變或術(shù)后病理學(xué)證實(shí)存在惡變。

1.2 方法

術(shù)前應(yīng)用超聲、CT等檢查以確定結(jié)石的數(shù)量以及分布位置。術(shù)前禁食、置導(dǎo)尿管、使用抗生素。氣管內(nèi)插管全麻，消毒鋪巾。腹腔鏡微創(chuàng)治療組，構(gòu)建氣腹，氣壓控制為12～15 mmHg, 常規(guī)5孔法操作，根據(jù)不同結(jié)石位置確定穿孔位置。根據(jù)不同手術(shù)解剖或不解剖第一、第二肝門(mén)，阻斷或不阻斷第一肝門(mén)。常規(guī)采用超聲刀切肝，雙極電凝止血，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)予以?shī)A閉，近肝門(mén)處主干膽管開(kāi)放便于膽道鏡探查。根據(jù)情況可打開(kāi)膽總管行探查并放置T管引流。所有病例常規(guī)放置腹腔引流管。開(kāi)腹手術(shù)治療組，術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組。根據(jù)情況采用右側(cè)肋緣下或正中切口進(jìn)腹，保護(hù)切口并探查腹腔，根據(jù)不同手術(shù)解剖或不解剖第一、第二肝門(mén)，阻斷或不阻斷第一肝門(mén)。采用鉗夾法分離肝組織并結(jié)扎管道結(jié)構(gòu)，近肝門(mén)處主干膽管開(kāi)放便于膽道鏡探查。根據(jù)情況可打開(kāi)膽總管行探查并放置T管引流。所有病例常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后予以監(jiān)護(hù)、輸液、支持等治療，密切觀察病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)中指標(biāo): 手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血率、肝門(mén)阻斷時(shí)間; ② 治療效果指標(biāo): 并發(fā)癥(傷口感染、切口感染、腹腔出血、膽漏、術(shù)后肝功能不全)、結(jié)石殘留率、腹腔引流管放置時(shí)間、T管放置、鎮(zhèn)痛泵使用率、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn); 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

78例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)后病理提示所有患者均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷, 2組患者除1例死亡外，其余術(shù)后均痊愈出院。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間及肝門(mén)阻斷時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05), 術(shù)中出血量及輸血率顯著優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05), 2組的手術(shù)方式無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

與開(kāi)放手術(shù)組比較, *P<0.05。

腹腔鏡組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腹腔引流管放置時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用率均顯著低于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05)。2組切口感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其余的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。2組手術(shù)后SIRS的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而結(jié)石殘留率及手術(shù)死亡率無(wú)顯著差異。見(jiàn)表3。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是中國(guó)常見(jiàn)的肝臟良性病變，約占全部肝膽結(jié)石患者的16.1%[4]。目前病因仍不完全清楚，病情復(fù)雜多變，治療上仍以外科手術(shù)為主。其基本治療原則為: ① 取凈結(jié)石; ② 解除梗阻; ③ 祛除病灶; ④ 通暢引流[5]。目前主要的治療方法有: ① 肝葉切除術(shù); ② 膽管空腸吻合術(shù); ③ 膽管切開(kāi)膽道鏡取石術(shù)。其中肝葉切除的療效最為確切。傳統(tǒng)的肝葉切除多采用開(kāi)腹進(jìn)行，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)理念的提出，腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展和完善，現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)已在肝膽外科得到廣泛應(yīng)用。

表3 2組患者治療效果比較

與開(kāi)放手術(shù)組比較, *P<0.05。

腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量及輸血率均低于開(kāi)放手術(shù)組。就術(shù)后恢復(fù)而言，腹腔鏡組患者的平均術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、平均術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均術(shù)后住院時(shí)間、平均腹腔引流管放置時(shí)間、手術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用率都低于開(kāi)放手術(shù)組患者。這是因?yàn)楦骨荤R切口小，手術(shù)后切口疼痛感輕，可早期下床活動(dòng)。腹腔鏡可避免腸管的長(zhǎng)時(shí)間外露和刺激，所以手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間要早于開(kāi)放手術(shù)組。經(jīng)腹腔鏡的放大作用可使術(shù)者更好地掌握術(shù)中情況，便于微小血管及膽管的處理，減少了手術(shù)的出血量，縮短了腹腔引流管放置時(shí)間，降低了手術(shù)后膽漏及SIRS的發(fā)生率，從而縮短了患者的住院時(shí)間。

肝葉切除術(shù)后的并發(fā)癥眾多，主要有手術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染、切口感染、急性肝功能不全等。本研究顯示腹腔鏡組的手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.89%, 顯著低于開(kāi)放手術(shù)組的36.36%。這與腹腔鏡創(chuàng)傷小，操作精細(xì)有直接關(guān)系。另外手術(shù)后有無(wú)結(jié)石殘留也是衡量治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)。有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，開(kāi)腹肝切除的結(jié)石清除率為81.7%, 而腹腔鏡肝切除的結(jié)石清除率為86.4%～89.7%, 要高于開(kāi)腹手術(shù)。本研究中顯示開(kāi)放手術(shù)組有1例發(fā)生結(jié)石殘留，而腹腔鏡組未發(fā)生結(jié)石殘留，可能與病例數(shù)小有關(guān)。但就總體的發(fā)生率腹腔鏡組要小于開(kāi)放手術(shù)組。由此可見(jiàn)腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石更為可靠。

本研究顯示腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間和肝門(mén)阻斷時(shí)間上都要長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組。但也有的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間和肝門(mén)阻斷時(shí)間與開(kāi)放手術(shù)組相差無(wú)幾，甚至少于開(kāi)放手術(shù)組[8-10]。作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的原因在于術(shù)中需要超聲刀精細(xì)解剖分離，減少出血量，保證有清晰的手術(shù)視野，否則操作會(huì)很困難。而開(kāi)放手術(shù)可以用手協(xié)助，快速切肝。但隨著術(shù)者腹腔鏡操作的熟練，團(tuán)隊(duì)配合的默契，可相對(duì)縮短手術(shù)的操作時(shí)間。

綜上所述，與開(kāi)腹手術(shù)相比腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少。

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R 364.2

A

1672-2353(2017)19-138-03

10.7619/jcmp.201719044

2017-05-20

朱春富