劉 輝, 胡亞立, 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 血管外科, 江蘇 無錫, 214000)

腔內(nèi)隔絕術(shù)對(duì)StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者近中期的療效分析

劉 輝, 胡亞立, 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 血管外科, 江蘇 無錫, 214000)

主動(dòng)脈夾層; Stanford B型; 腔內(nèi)隔絕術(shù); 療效

主動(dòng)脈夾層(AD)屬兇險(xiǎn)性心血管危重癥，系由不同原因所致主動(dòng)脈壁內(nèi)膜裂口，導(dǎo)致主動(dòng)脈血液涌入破口，引起內(nèi)膜撕裂，動(dòng)脈中膜分離，引起夾層病變[1-2]。Stanford B型AD系指破口位于胸降主動(dòng)脈的AD類型，其病變尚未累及升主動(dòng)脈，約占所有AD病例的33.3%[3]。外科手術(shù)是目前治療AD的金標(biāo)準(zhǔn)，早期常采用主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)干預(yù)，其可徹底修復(fù)撕裂主動(dòng)脈，但對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。腔內(nèi)隔絕術(shù)則為Stanford B型AD腔內(nèi)修復(fù)常用手段[5]。本研究探討腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型AD患者的近中期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2014年1月本院收治的80例Stanford B型AD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 均伴胸背部陣發(fā)性疼痛; 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Stanford B型AD, 發(fā)病時(shí)間<2周，伴持續(xù)性原始內(nèi)膜撕裂口; 滿足手術(shù)指征; 臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): 主動(dòng)脈瘤者; 合并嚴(yán)重心肝腎肺功能障礙者; 髂動(dòng)脈迂回且伴夾層者; 合并嚴(yán)重精神疾病者; 無法配合治療者; 臨床及隨訪資料不全者。其中男58例，女22例; 年齡38～76歲，平均(61.5±15.2)歲; 合并糖尿病5例，高血壓38例，冠心病7例，腦血管病5例; 其中吸煙37例; 疼痛部位: 胸背部32例，胸背腹部10例，腹部10例，胸背腰部9例，胸部9例。

1.2 方法

患者術(shù)前均監(jiān)測(cè)生命體征，予對(duì)癥處理，接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，仰臥，局部麻醉，股動(dòng)脈穿刺，做橈動(dòng)脈造影明確AD破口位置、形態(tài)及范圍，測(cè)定主動(dòng)脈直徑、左側(cè)鎖骨下開口與破口距離、夾層瘤體直徑及累及長(zhǎng)度，選擇覆膜支架。腹股溝韌帶下緣穿刺股動(dòng)脈分叉，建立股動(dòng)脈入路，置入動(dòng)脈鞘管，插入導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位于夾層真腔，送入支架輸送系統(tǒng)，控制性降壓處理后釋放支架，固定于主動(dòng)脈正常血管，遠(yuǎn)端固定于夾層破口外側(cè)，封堵破口，造影確定手術(shù)滿意后，采用壓迫止血器作橈動(dòng)脈壓迫止血處理，退出支架輸送系統(tǒng)，縫合股動(dòng)脈、腹股溝切口。術(shù)后均進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，行心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗感染處理。術(shù)后1個(gè)月、1年、2年、3年均進(jìn)行隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

① 近期手術(shù)效果及并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)成功率及術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率。② 手術(shù)前后主動(dòng)脈真、假腔各平面直徑測(cè)定。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月均進(jìn)行影像學(xué)檢查，測(cè)定患者降主動(dòng)脈近端、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端、腹腔干平面真腔、假腔直徑的變化。③ 隨訪觀察。所有患者均以電話隨訪、門診復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪調(diào)查，隨訪截止日為2017年1月30日，統(tǒng)計(jì)隨訪不同時(shí)間生存率，觀察假腔血栓形成及吸收情況，觀察主動(dòng)脈分支血管供血變化，觀察支架移位、塌陷或內(nèi)漏情況，統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例患者中, 79例影像學(xué)復(fù)查均證實(shí)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口封閉，手術(shù)成功率為98.75%, 1例股動(dòng)脈較細(xì)者轉(zhuǎn)右髂總動(dòng)脈入路后手術(shù)成功?；颊咝g(shù)后30 d均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，術(shù)后2例出現(xiàn)股動(dòng)靜脈瘺，穿刺點(diǎn)見波動(dòng)性包塊，予外科修補(bǔ)術(shù)后改善。術(shù)后6個(gè)月，患者降主動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端與腹腔干平面真腔直徑均增加(P<0.05)，降主動(dòng)脈近端、主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端假直徑均顯著縮短(P<0.05), 見表1。80例患者中期(隨訪1個(gè)月～3年)手術(shù)并發(fā)癥為2例內(nèi)漏，均予封堵器隔絕后好轉(zhuǎn); 1例術(shù)區(qū)感染，予抗感染處理后好轉(zhuǎn); 1例腎功能不全，予保守藥物治療后病情改善; 1例下肢缺血，予保守治療后改善。無截癱及血管堵塞患者。80例患者術(shù)后1個(gè)月、1年、2年、3年生存率分別為100.0%、87.5%、78.1%、68.8%。術(shù)后隨訪，所有患者均無移植物移位表現(xiàn)，假腔未見增大，其中88例近端假腔均見血栓形成，且患者主動(dòng)脈血供均基本恢復(fù)正常。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月主動(dòng)脈各平面直徑比較 mm

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

AD系主動(dòng)脈常見危重癥，患者起病急，病情兇險(xiǎn)，且進(jìn)展速度快，且常見于男性群體，中老年多見[5-6]。急性AD患者常表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈性撕裂樣疼痛，以胸背部及腹部疼痛為主。邢麗等[7]發(fā)現(xiàn)，高血壓是AD關(guān)鍵致病原因，同時(shí)動(dòng)脈炎、結(jié)締組織疾病、醫(yī)源性損傷等均可誘發(fā)AD。Stanford B型AD屬AD常見分型，其治療方式包括內(nèi)科藥物保守治療、外科常規(guī)開胸人工血管置換術(shù)及腔內(nèi)介入治療等。一般認(rèn)為急性期A型AD患者其主動(dòng)脈夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)大，多主張采用外科手術(shù)干預(yù)，重建人工血管，確保患者度過危險(xiǎn)期。B型AD患者急性期內(nèi)尚有保守治療的可能，但部分患者進(jìn)入慢性期后主動(dòng)脈直徑仍繼續(xù)擴(kuò)張，可能增加主動(dòng)脈夾層相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，引起夾層破裂，影響患者預(yù)后[8-9]。

常規(guī)外科手術(shù)可徹底清除主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口，消除假腔，避免主動(dòng)脈夾層破裂，是目前搶救主動(dòng)脈夾層破裂患者的有效方案，主要適用于頑固性疼痛、急性心包填塞、持續(xù)性高血壓及胸膜后破裂、主動(dòng)脈夾層破裂病例。莫為春等[10]指出, Stanford B型AD患者采用常規(guī)開放性手術(shù)操作較為繁瑣，通常需在體外循環(huán)保護(hù)的基礎(chǔ)上實(shí)施開胸手術(shù)，操作難度大，且圍術(shù)期病死率較高。同時(shí)有研究者[11-12]指出，人工血管置換術(shù)對(duì)患者機(jī)體耐受性要求較高，部分合并心臟功能不全或肺功能不全的患者可能增加呼吸衰竭、心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)中出血量，引起腎功能衰竭，且手術(shù)病死率較高。本研究中，開放組術(shù)后30 d無1例死亡，且術(shù)后30 d基本上無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可能與本組納入病例身體素質(zhì)較好，未合并心肝腎肺等嚴(yán)重原發(fā)病有關(guān)。

相對(duì)而言，腔內(nèi)隔絕術(shù)屬于介入治療手段，較常規(guī)開放性手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，患者耐受程度高，其主要通過將覆膜支架預(yù)裝于輸送裝置內(nèi)，通過股動(dòng)脈導(dǎo)入于主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，封閉假腔破口，降低血管壁壓力，避免主動(dòng)脈夾層破裂，在降低假腔容積的基礎(chǔ)上恢復(fù)真腔供血，改善患者臟器官及四肢供血，降低缺血性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道顯示，對(duì)Stanford B型AD患者采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率低于5%, 手術(shù)成功率高達(dá)98%, 且近中期療效均肯定。陳麗等[16]、李娜等[17]將腔內(nèi)隔絕術(shù)與保守藥物治療進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后，前者主動(dòng)脈各分支假腔直徑均明顯假腔鏡縮小，且真腔直徑顯著擴(kuò)大，同時(shí)腔內(nèi)介入治療的患者其遠(yuǎn)期生存率明顯高于保守治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)Stanford B型AD患者采用腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)成功率較高，與早期報(bào)道的開放手術(shù)成功率相近[18], 提示腔內(nèi)手術(shù)可獲取與開放手術(shù)相同的療效。同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈各平面真腔、假腔直徑測(cè)定發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后真腔直徑均明顯擴(kuò)大，假腔直徑縮短，主動(dòng)脈血供均基本恢復(fù)，且患者假腔內(nèi)伴血栓形成?；颊咝g(shù)后30 d無死亡病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)進(jìn)行近中期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)漏、腎功能不全、術(shù)區(qū)感染、截癱、血管堵塞、下肢缺血等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，證實(shí)了腔內(nèi)隔絕術(shù)的可行性。采用腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者術(shù)后3年生存率超過60%, 與張志斌等[19]、Zhu J等[20-24]結(jié)論相符。

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R 543.1

A

1672-2353(2017)19-129-03

10.7619/jcmp.201719040

2017-03-25

江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才資助項(xiàng)目(RC201134)

盧輝俊