郭 力，陳 旋，胡 燕，鄒 旋

(貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院麻醉科 550004)

羅哌卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的最低運(yùn)動(dòng)阻滯濃度分析

郭 力，陳 旋，胡 燕，鄒 旋

(貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院麻醉科 550004)

羅哌卡因；臂叢；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；最低運(yùn)動(dòng)阻滯濃度

上肢手術(shù)需保持患者上肢自主運(yùn)動(dòng)，以評估神經(jīng)功能，設(shè)計(jì)肌腱長度。因此，要求臂叢神經(jīng)阻滯在鎮(zhèn)痛的同時(shí)需保持一定的運(yùn)動(dòng)能力[1]。羅哌卡因作為新型長效酰胺類局部麻醉藥，具有心血管毒性低、阻滯時(shí)程長等優(yōu)勢，是臂叢神經(jīng)阻滯的常用麻醉藥[2]。羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯相對較輕，較低濃度時(shí)可表現(xiàn)出“感覺-運(yùn)動(dòng)”分離阻滯的現(xiàn)象，有利于患者早期自主功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但是，目前羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的最低運(yùn)動(dòng)阻滯濃度(motor-block minimum local-anaesthetic concentration，MMLAC)尚不明確[5]。本研究選取本院收治的創(chuàng)傷后行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)的患者作為研究對象，旨在探討羅哌卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的MMLAC，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年9月在本院行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的患者60例，均為創(chuàng)傷致肘關(guān)節(jié)僵硬，其中男36例，女24例；年齡20～60歲，平均(42.23±10.74)歲；體質(zhì)量48.5～79.3 kg，平均(60.24±10.18)kg；手術(shù)時(shí)間1.00～3.50 h，平均(2.17±0.65)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)上肢手術(shù)；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間小于4 h；(4)凝血功能正常；(5)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)損傷，術(shù)前手部感覺運(yùn)動(dòng)異常者；(2)患肢伴有感染或術(shù)后要求制動(dòng)者；(3)藥物依賴，嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；(4)有局部麻醉藥物過敏史者；(5)依從性較差，不能清晰表達(dá)癥狀者。本研究方案通過本院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法 患者入手術(shù)室后給予開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼吸等生命體征。取平臥位，頭偏向健側(cè)45°，常規(guī)消毒，將Terason 2000型彩色超聲探頭置于鎖骨下方靠近鎖骨處以矢狀面切出圖像，確定鎖骨下動(dòng)靜脈及神經(jīng)束。局部麻醉開皮后進(jìn)針，使用平面內(nèi)技術(shù)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)入神經(jīng)血管鞘內(nèi)。注入0.6%羅哌卡因25 mL為首次劑量，并向頭端置管2～3 cm，留置導(dǎo)管；輔助靜脈藥物完成手術(shù)。術(shù)后，將留置的導(dǎo)管接入止痛泵(河南駝人醫(yī)療器械有限公司)Ⅰ型275 mL輸注，以5 mL/h進(jìn)行連續(xù)鎖骨下臂叢止痛。采用上下序貫法，止痛泵中羅哌卡因(75 mg/10 mL，阿斯利康制藥有限公司)起始濃度為操作者主觀確定的0.200%，以0.005%為等差間隔，配合罌粟堿0.062 5 mg/mL[6]。若運(yùn)動(dòng)阻滯陽性，則下一例羅哌卡因濃度降低0.005%，反之則升高0.005%；若術(shù)后觀察患者患肢同健側(cè)對比正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)全無差別則視為穿刺失敗，排除此病例。下一例患者重復(fù)該濃度。藥物配制醫(yī)生按上一例患者的觀察記錄進(jìn)行下一例患者藥物濃度的配置。所有隨訪觀察數(shù)據(jù)的收集專門指定1名醫(yī)生完成，但藥物劑型同濃度不對隨訪觀察醫(yī)生公開。

1.3觀察指標(biāo) 給藥后6、12、24、48 h時(shí)囑患者以肘關(guān)節(jié)為軸屈曲前臂，采用James評分法評估肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)阻滯情況。Ⅰ級：運(yùn)動(dòng)完全阻滯，前壁不能自主活動(dòng)；Ⅱ級：運(yùn)動(dòng)部分阻滯，前臂能水平運(yùn)動(dòng)，但不能完成屈伸動(dòng)作；Ⅲ級：運(yùn)動(dòng)無阻滯，前臂活動(dòng)自如。設(shè)定運(yùn)動(dòng)阻滯陽性的標(biāo)準(zhǔn)：各觀測時(shí)間點(diǎn)上有1次或1次以上James評分Ⅰ～Ⅱ級則視為阻滯陽性。

2 結(jié) 果

所有患者均完成研究，阻滯效果良好。未見氣胸，大出血等并發(fā)癥；60例患者羅哌卡因濃度與相應(yīng)運(yùn)動(dòng)阻滯情況見圖1。通過概率單位回歸分析法得出羅哌卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的MMLAC，即運(yùn)動(dòng)阻滯的EC50為0.191%，95%CI為0.189%～0.192%，見表1。

表1 序貫法計(jì)算羅哌卡因EC50與標(biāo)準(zhǔn)誤結(jié)果

續(xù)表1 序貫法計(jì)算羅哌卡因EC50與標(biāo)準(zhǔn)誤結(jié)果

圖1 羅哌卡因與24 h運(yùn)動(dòng)阻滯情況

3 討 論

肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)后要求次日開始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)大屈伸度功能鍛煉，但早期關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，是影響手術(shù)效果的決定因素之一[7]。以往對于肘關(guān)節(jié)的術(shù)后止痛多以靜脈止痛泵為主，雖可在一定時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，但并不理想，且靜脈藥物并發(fā)癥多。近年來，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，對肘關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛下功能鍛煉的要求也日益增高，這促使麻醉醫(yī)師在以局部麻醉藥物持續(xù)神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中不斷地探索和研究。

3.1濃度對早期自主功能鍛煉的影響 羅哌卡因作為長效酰胺類局部麻醉藥物，已廣泛應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛，低濃度時(shí)對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響較小，產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的現(xiàn)象。羅哌卡因可以用在血管吻合等長時(shí)間鎮(zhèn)痛要求較高的手術(shù)中，用于手部肌腱松解、修復(fù)與重建等手術(shù)時(shí)更具優(yōu)勢。在連續(xù)感覺運(yùn)動(dòng)分離的狀態(tài)下可以行早期主動(dòng)的功能鍛煉，以防止再次粘連。超過MMLAC時(shí)羅哌卡因可完全阻滯各種神經(jīng)傳導(dǎo)，患者不能自主運(yùn)動(dòng)，舒適度降低，長時(shí)間阻滯甚至有丟失手臂的錯(cuò)覺，嚴(yán)重時(shí)患者可產(chǎn)生焦慮、憂郁等心理問題。在較高濃度阻滯遠(yuǎn)端血管過度擴(kuò)張后也有增加骨筋膜綜合征發(fā)生的可能。本研究所探討的羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯中的MMLAC是患者進(jìn)行術(shù)后止痛的最舒適濃度，可以更好地指導(dǎo)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在術(shù)后止痛中的藥物運(yùn)用，提高創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的治療效果[8]。本研究中為防止靜脈藥物干擾患者術(shù)后的感覺運(yùn)動(dòng)，未加入芬太尼等中樞止痛藥物，而在實(shí)際的運(yùn)用中配伍適量的芬太尼等可以達(dá)到更佳的術(shù)后止痛效果。

3.2穿刺路徑選擇 鎖骨下臂叢神經(jīng)血管鞘內(nèi)放入導(dǎo)管進(jìn)行阻滯在肘關(guān)節(jié)及手部手術(shù)中有著顯著的優(yōu)勢[9]。因?yàn)楸蹍采窠?jīng)在鎖骨與第1肋骨之間最為集中，此段神經(jīng)血管鞘位置可在B型超聲下借助鎖骨下動(dòng)脈準(zhǔn)確定位。穿刺針斜跨穿過兩層肌肉，出現(xiàn)兩層突破感：(1)胸大肌筋膜同肋喙膜；(2)到達(dá)鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)鞘內(nèi)。因針在體內(nèi)行程較長，且鎖骨下有相對疏松的脂肪結(jié)構(gòu)，有利于導(dǎo)管放置及藥物擴(kuò)散，漏液情況少。此穿刺路徑上沒有關(guān)節(jié)活動(dòng)，不易脫出。進(jìn)針不需要改變患肢體位，固定導(dǎo)管也更加方便。穿刺進(jìn)針點(diǎn)附近汗腺較少，在無菌操作下放置導(dǎo)管，感染機(jī)會(huì)小。若無神經(jīng)阻滯導(dǎo)管針時(shí)，可以使用硬膜外針進(jìn)行穿刺[10]。因使用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺時(shí)準(zhǔn)確跟蹤針尖位子，氣胸、出血等并發(fā)癥并不多見。

3.3數(shù)據(jù)分析 上下序貫法是一種確定EC50的經(jīng)典方法，其優(yōu)勢在于所應(yīng)用的濃度均圍繞EC50，每個(gè)濃度(第1個(gè)濃度由操作者主觀確定)均是根據(jù)上一例患者的反應(yīng)調(diào)整所得，可以用較少的樣本量得到比較準(zhǔn)確的EC50[11]。本研究通過概率單位回歸分析法得出羅哌卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的EC50為0.191%，其95%CI為0.189%～0.192%。劉瑩等[12]研究表明，羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的MMLAC為0.3%，與本研究結(jié)果差異較大，原因可能是：(1)入路不一致，進(jìn)入神經(jīng)血管鞘的部位不同可能使藥物擴(kuò)散不一樣，這就使控制肘關(guān)節(jié)屈伸的肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)阻滯程度不同；(2)麻醉藥劑量不同，本研究中的初始計(jì)量(完成術(shù)中麻醉量)為0.6%羅哌卡因25 mL，而劉瑩等[12]采用含腎上腺素1∶20萬的1%利多卡因20 mL；(3)使用藥物不同，本研究應(yīng)用鹽酸羅哌卡因配伍罌粟堿進(jìn)行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，而劉瑩等[12]單純應(yīng)用羅哌卡因。

綜上所述，筆者采用概率單位回歸分析法得出鹽酸羅哌卡因配伍罌粟堿應(yīng)用于鎖骨下入路臂叢運(yùn)動(dòng)阻滯的MMLAC為0.191%，在此濃度下患者可以達(dá)到最舒適、早期無痛自主的功能鍛煉。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.033

貴州省貴陽市科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目[筑科合同(20151001)社4號]；貴州省貴陽市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)計(jì)劃基金資助項(xiàng)目[(2015)筑科衛(wèi)計(jì)科技合同第048號]。

郭力(1977-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉研究。

目的確定羅哌卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的最低運(yùn)動(dòng)阻滯濃度(MMLAC)，使患者獲得無痛狀態(tài)下的早期自主功能鍛煉。方法選取2014年6月至2016年9月創(chuàng)傷后在該院行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)的患者60例，術(shù)中在B型超聲引導(dǎo)下行鎖骨下入路置管，術(shù)后以羅哌卡因配伍罌粟堿進(jìn)行術(shù)后止痛。采用上下序貫法，羅哌卡因起始濃度0.200%，間隔濃度0.005%，通過概率單位回歸分析法計(jì)算MMLAC。結(jié)果采用概率單位回歸分析法得出羅哌卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的MMLAC，即運(yùn)動(dòng)阻滯的半數(shù)有效濃度(EC50)為0.191%，其95%CI為0.189%～0.192%。結(jié)論鹽酸羅哌卡因配伍罌粟堿應(yīng)用于鎖骨下入路臂叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯的MMLAC為0.191%，在此濃度下患者可以達(dá)到最舒適、早期無痛自主的功能鍛煉。

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1671-8348(2017)29-4142-03

2017-03-13

2017-06-16)