文燕青,楊曉煜,文亞玲

(重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科 400010)

·短篇集病例報(bào)道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.048

反復(fù)漏診的子宮內(nèi)膜黏液性腺癌1例報(bào)道

文燕青,楊曉煜△,文亞玲

(重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科 400010)

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年升高。子宮內(nèi)膜癌包括兩種類型，Ⅰ型是雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌的90%；Ⅱ型是非膜雌激素依賴型，這類子宮內(nèi)膜癌的病理形態(tài)屬少見類型，如子宮內(nèi)膜漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、黏性腺癌。子宮內(nèi)膜黏液性腺癌臨床上較為少見，約占子宮內(nèi)膜癌的5%[1]，目前國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道，國外對其診斷、預(yù)后報(bào)道亦很少?，F(xiàn)將本院1例反復(fù)陰道流液，多次漏診的子宮內(nèi)膜黏液型腺癌病例報(bào)道如下，同時(shí)通過對國外相關(guān)報(bào)道的學(xué)習(xí)，希望對子宮內(nèi)膜黏液腺癌的診斷手段及認(rèn)識(shí)能更深一步。

1 臨床資料

患者，42歲，因“陰道流液3年”于2014年8月27日入院。2011年無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清亮，無異味，伴經(jīng)期延長，周期、經(jīng)量無改變，無發(fā)熱，無腹痛，無陰道流血，于東莞市人民醫(yī)就診，行宮腔鏡檢查，自訴醫(yī)生告知宮腔形態(tài)、內(nèi)膜未見異常；后陰道流液反復(fù)于第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院及本院就診，查彩色超聲反復(fù)提示宮腔積液，間期多次查癌胚抗原125(CA125)均正常；2013年第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院行分段診刮術(shù)，結(jié)果回示：少量宮內(nèi)膜顯示分泌期改變，另見宮頸管組織顯示慢性炎癥，按子宮內(nèi)膜炎治療效果不佳；2014年8月26日于本院就診，查體：陰道內(nèi)見大量蛋清樣液體，無異味，宮體前位，飽滿，如1+孕大小， 余婦科檢查均為陰性，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：良性反應(yīng)性改變；查彩色超聲示：宮體大小約6.7 cm×6.4 cm×5.8 cm，前壁肌層厚約3.5 cm，見大小約4.1 cm×3.3 cm異常不均質(zhì)回聲，無明顯包膜，彩色多普勒超聲(CDFI)：血流信號(hào)分布較多，呈星點(diǎn)狀，宮腔內(nèi)見條形無回聲區(qū)，最寬處約1.8 cm，雙附件區(qū)未見異常。入院考慮診斷：(1)子宮內(nèi)膜病變；(2)輸卵管癌；(3)子宮腺肌瘤。入院后行宮腔鏡檢查，控制膨?qū)m壓力小于100 mm Hg,術(shù)中見：宮腔內(nèi)未見占位性病變，前壁呈白色蜂窩組織狀內(nèi)膜，質(zhì)硬，雙輸卵管開口可見，術(shù)中因蜂窩組織內(nèi)膜質(zhì)硬，鉗夾取活檢困難，遂行診刮術(shù)，刮出少許內(nèi)膜組織，術(shù)后病檢結(jié)果顯示：(宮腔刮出物)少量破碎的黏液柱狀上皮組織，顯示輕度非典型增生(圖1)，月經(jīng)第15天予黃體酮10 mg，口服，每天1次，服用15 d，用藥1個(gè)月后因癥狀無好轉(zhuǎn)，患者自行停藥，來本院再次住院(2014年10月10日)，考慮不能排除輸卵管癌遂行腹腔鏡檢查術(shù)，因患者無生育要求，要求行雙輸卵管切除術(shù)，術(shù)中盆腔內(nèi)見淡黃色液體約30 mL，吸出積液送細(xì)胞學(xué)檢查，超聲刀切除雙輸卵管，送冰凍切片。腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查示：(腹腔積液)未見癌細(xì)胞(圖2，切除輸卵管前腹腔積液)，冰凍切片報(bào)告:(左、右輸卵管)慢性炎癥；7 d后病檢結(jié)果回示：(左、右輸卵管)慢性炎癥。隨訪患者陰道流液癥狀無改善，考慮前次宮腔鏡檢查提示宮腔前壁非正常內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，前次宮腔鏡檢查內(nèi)膜組織取材不滿意。患者于經(jīng)后再次入院(2014年11月24日)，此次入院取患者陰道后窟窿積液約3 mL送細(xì)胞學(xué)檢查，提示鱗狀上皮細(xì)胞，未查見癌細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)挖空細(xì)胞，不排除病毒感染、宮頸病變可能；行宮腔鏡檢查術(shù)加宮內(nèi)膜活檢術(shù)，術(shù)中先經(jīng)陰道刮出少量宮頸組織，宮腔鏡檢所見如前述，電切前壁及后壁內(nèi)膜組織送病檢，結(jié)果回示：(宮頸刮出物)慢性炎癥；(宮腔前壁、后壁切除物)高分化黏液腺癌，侵犯肌壁(圖3)，病檢結(jié)果回示后立即通知患者返院行磁共振成像(MRI)檢查示子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜及內(nèi)膜下肌層呈軟組織信號(hào)，較大者位于前壁，結(jié)合帶消失，增強(qiáng)后病灶明顯不均勻強(qiáng)化，提示子宮內(nèi)膜癌，子宮漿膜面尚完整，盆腔及腹股溝區(qū)小淋巴結(jié)，盆腔積液，診斷子宮內(nèi)膜高分化腺癌Ⅰ期，腹腔鏡下行筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)卵巢切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，術(shù)中取腹腔積液送細(xì)胞檢查，(腹腔積液)查見大量癌細(xì)胞(圖2，切除輸卵管后腹腔積液)，術(shù)后病檢結(jié)果回示：子宮內(nèi)膜高分化黏液腺癌(圖4A)，侵犯宮壁淺肌層(圖4B)，宮頸內(nèi)口及宮頸管未見癌侵犯，(左右髂總、 左右髂外及腹股溝深、左右髂內(nèi)及閉孔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))未見癌轉(zhuǎn)移，(闌尾)慢性炎癥。術(shù)后患者恢復(fù)良好，定期本院隨訪，術(shù)后2年，陰道殘端未見腫塊，CA125正常，MRI：盆腔內(nèi)未見包塊，未見腫大淋巴結(jié)。

A:切除輸卵管前(蘇木精-伊紅染色，×40)；B：切除輸卵管后(蘇木精-伊紅染色，×100)

圖2切除輸卵管前后腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查

圖3 宮腔鏡術(shù)后高分化黏液腺癌(蘇木精-伊紅染色，×100)

A:高分化黏液腺癌(×40)；B:侵犯淺肌層(×100)

圖4腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜高分化黏液腺癌(蘇木精-伊紅染色，×40)

2 討 論

子宮內(nèi)膜癌患者多以絕經(jīng)后陰道流血為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀早，診斷容易，預(yù)后較好，宮腔檢查近年來成為診斷子宮內(nèi)膜病變的新技術(shù)，其集檢查和定位活檢于一體，能直視病變部位、形態(tài)、大小，頸管是否受累，其檢出率、診斷符合率明顯高于傳統(tǒng)分段診刮術(shù)。Cutillo等[2]報(bào)道宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌的檢出率可達(dá)97.2%,宮腔鏡檢查已被認(rèn)為是現(xiàn)代診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于膨?qū)m介質(zhì)流動(dòng)性，腫瘤細(xì)胞可能通過輸卵管播散至盆腹腔，Chang等[3]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行宮腔檢查能顯著增加內(nèi)膜腫瘤細(xì)胞播散入盆腹腔，尤其以0.9%的氯化鈉為膨?qū)m介質(zhì)時(shí)。本例患者當(dāng)膨?qū)m壓力小于100 mm Hg時(shí)，未切除輸卵管且使用糖水膨?qū)m時(shí)腹腔積液中腫瘤細(xì)胞為陰性，當(dāng)切除輸卵管并換用生理鹽水后，腹腔積液中腫瘤細(xì)胞為陽性。另有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查并不改變宮腔鏡檢查患者的總體生存率和無病生存率[4]。本例患者術(shù)后2年，腹腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)包塊、腹腔積液，腫瘤標(biāo)記物仍為陰性，但腹腔積液脫落細(xì)胞陽性是否影響患者預(yù)后也仍需更深入研究證實(shí)，對高度懷疑子宮內(nèi)膜癌患者行宮腔鏡檢查時(shí)應(yīng)注意膨?qū)m壓力及膨?qū)m介質(zhì)的選擇，如患者已切除輸卵管，應(yīng)降低膨?qū)m壓力，雖然膨?qū)m壓降至多少毫米汞柱仍待進(jìn)一步研究討論，但無可置疑，宮腔鏡在子宮內(nèi)膜病診斷中地位及作用是無可取代的，尤其是對診刮取材不滿意的患者，宮腔鏡直視下電切取材就成為診斷子宮內(nèi)膜病變最有效的手段。本例患者反復(fù)漏診的子宮內(nèi)膜黏液性腺癌就是在宮腔鏡下得到最終且正確的診斷。

子宮內(nèi)膜黏液性腺癌半數(shù)以上由細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿黏液的細(xì)胞組成，大多腺體結(jié)構(gòu)分化良好，發(fā)病率約占子宮內(nèi)膜癌的1%～5%,由于屬罕見的組織學(xué)類型，國內(nèi)外文獻(xiàn)對子宮內(nèi)膜黏液性腺癌臨床病例報(bào)道非常少。2012年Randa等[5]報(bào)道31例子宮內(nèi)膜黏液性腺癌，年齡從43～91歲不等，平均年齡63歲，其中2例患者月經(jīng)周期不規(guī)則,27例患者經(jīng)后陰道流血,2例患者無癥狀,腹腔細(xì)胞學(xué)檢查:陽性1例,陰性28例,2例患者未行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查,高分化腺癌(G1)27例,中分化(G2)4例,無低風(fēng)化(G3)患者,7例患者伴有子宮下段浸潤，3例患者伴有淋巴轉(zhuǎn)移，31例患者均行筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)，28例患者同時(shí)行主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)，26例(86.9%)患者診斷為ⅠA期，2例(6.5%)為ⅢA期，3例(9.7%)為ⅢC1期，無1例患者接受聯(lián)合輔助化療，4例患者術(shù)后復(fù)發(fā),均為中分化(G2)腺癌患者，包括3例ⅢC1期和1例ⅡA1期的患者，復(fù)發(fā)時(shí)間8～30個(gè)月不等,平均復(fù)發(fā)時(shí)間為13.5個(gè)月。研究表明子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)通常發(fā)生在初始治療后2～3年，目前認(rèn)為影響子宮內(nèi)膜黏液性腺癌的預(yù)后主要包括：腫瘤分級(jí)，肌層浸潤深度及有無病灶轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜黏液腺癌多呈高分化，無病生存率及總生存期與子宮內(nèi)膜樣腺癌相似，但子宮內(nèi)膜黏液腺癌淋巴轉(zhuǎn)移率較子宮內(nèi)膜樣腺癌更高[1]。因此，針對子宮內(nèi)膜黏液性腺癌建議在初次手術(shù)時(shí)行筋膜外全子宮切除術(shù)+雙輸卵管、雙卵巢切除術(shù)，同時(shí)切除盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。本院該例患者42歲，雖從出現(xiàn)臨床癥狀到術(shù)后確診共歷時(shí)3年,但術(shù)后診斷ⅠA期高分化(G1)子宮內(nèi)膜黏液性腺癌，僅浸及淺肌層，無淋巴脈管轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已術(shù)后2年，患者一般情況好，盆腔無復(fù)發(fā)證據(jù)，因此筆者相信早期高分化子宮內(nèi)膜黏液腺癌預(yù)后是良好的，將進(jìn)一步對該患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪跟蹤報(bào)道。

通過對此病例的總結(jié)，在以后的臨床工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)對于反復(fù)陰道流液且高度懷疑子宮內(nèi)膜病變的患者，如診刮取材不滿意時(shí)應(yīng)及早行宮腔鏡下電切術(shù)取材；(2)對于懷疑子宮內(nèi)膜病變，超聲影像學(xué)陰性者盡早行MRI檢查或可以發(fā)現(xiàn)病變；(3)對于切除輸卵管患者懷疑子宮內(nèi)膜病變?nèi)缧袑m腔檢查或治療，則需進(jìn)一步降低膨?qū)m壓力，但需降低至多少毫米汞柱，尚需一步研究探討；本例患者在切除輸卵管前如先行輸卵管峽部行結(jié)扎術(shù)，在其后的宮腔鏡檢查中或許可以阻斷癌癥細(xì)胞進(jìn)入腹腔。

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[3]Chang YN，Zhang Y，Wang YJ，et al．Effect of hysteroscopy on the peritoneal dissemination of cancer cells:a meta-analysis[J]．Fertil Steril，2011，96：957-961．

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文燕青(1985-)，住院醫(yī)師， 碩士，主要從事臨床婦產(chǎn)科工作?！?/p>

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