梁其志

（江門市江海區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 江門529080）

顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關(guān)危險因素分析

梁其志

（江門市江海區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 江門529080）

目的分析顱腦損傷開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者術(shù)后院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素。方法選取2011年1月至2016年1月我院顱腦損傷開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者96例為研究對象，根據(jù)術(shù)后患者的生存情況分為存活組和死亡組，分析患者術(shù)后院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素。結(jié)果96例患者中59例死亡，死亡率為61.46%；37例存活，存活率為38.54%。死亡原因：7例為顱內(nèi)感染，35例為腦干功能衰竭，17例為多器官功能衰竭。死亡組與存活組患者在性別方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）；死亡組與存活組在年齡、受傷至開顱時間、術(shù)前及術(shù)后GCS評分、術(shù)前及術(shù)后IC P評分、術(shù)前血糖及凝血功能、術(shù)后并發(fā)癥、腦膨出原因等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡可能與年齡、手術(shù)時機(jī)、血糖及凝血功能、腦膨出原因等因素相關(guān)，GCS、ICP評分越低，預(yù)后效果越差。

顱腦損傷；開顱術(shù)；急性腦膨出；院內(nèi)死亡；危險因素

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平、生活水平的不斷提高，人們組織戶外活動增多，加上交通工具的多樣化，各類創(chuàng)傷發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。其中顱腦損傷最為常見，重者致命，據(jù)臨床統(tǒng)計，顱腦損傷患者的致殘率及致死率均顯著高于其他創(chuàng)傷，致死率達(dá)到70%[1]。開顱手術(shù)是目前顱腦損傷患者的主要治療措施，但手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)中容易并發(fā)急性腦膨出，多數(shù)并發(fā)腦出血、腦干傷、腦腫脹及手術(shù)遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)骨折的患者，處理極為困難，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，患者預(yù)后較差，術(shù)后院內(nèi)死亡率高達(dá)73.5%[2]。因此，選擇可有效評估顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者術(shù)后預(yù)后的指標(biāo)具有重要的臨床意義。當(dāng)前，多數(shù)研究主要關(guān)注患者急性腦膨出的原因分析及術(shù)中應(yīng)急處理措施，極少對預(yù)后危險因素展開研究。本研究探討顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2016年1月我院神經(jīng)外科顱腦損傷開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者96例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合 《外科學(xué)》中關(guān)于顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為顱腦損傷；均明確手術(shù)指征行開顱手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)急性腦實質(zhì)膨出，超過骨窗2～4 cm；均在高年資神經(jīng)外科醫(yī)師指導(dǎo)下了解本研究及治療方法，并自愿簽署知情告知書后參與治療；通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；合并有嚴(yán)重其他重要臟器損傷者；合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如自身免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病者；合并有嚴(yán)重術(shù)前感染者；因存在臨床資料不齊全等因素影響結(jié)果準(zhǔn)確性者。96例患者中，男54例， 女42例； 年齡18～79歲， 平均 （51.52±12.31） 歲。

1.2 治療方法 所有患者急診入院后積極完善相關(guān)檢查，術(shù)前均予以降顱壓、激素沖劑、止血等對癥處理，嚴(yán)格監(jiān)測并控制顱內(nèi)壓。同時，術(shù)前通過急診頭顱CT了解顱內(nèi)情況，并實施骨瓣開顱行血腫清除術(shù)，術(shù)中邊探查邊緩慢減壓，出現(xiàn)部分腦膨出者需積極與麻醉醫(yī)師聯(lián)手行有效、安全降壓，待解除腦膨出后進(jìn)行關(guān)顱，必要時適當(dāng)置管引流，采取持續(xù)緩慢降壓。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、受傷至開顱時間等。同時，記錄患者術(shù)前及術(shù)后的格拉斯哥昏迷評分 （GCS）、術(shù)前及術(shù)后的顱內(nèi)壓 （ICP）、術(shù)前血糖及凝血功能、術(shù)后并發(fā)癥、腦膨出原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，P＜α則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)預(yù)后情況 96例顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者中，術(shù)后59例死亡，死亡率為61.46%；37例存活，存活率為 38.54%。 死亡原因：7例 （11.86%） 為顱內(nèi)感染，35例（59.32%） 為腦干功能衰竭，17例 （28.81%） 為多器官功能衰竭 （MODS）。 見表 1。

表1患者的手術(shù)預(yù)后情況

2.2 急性腦膨出患者預(yù)后的影響因素 死亡組與存活組患者在性別方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）；死亡組與存活組在年齡、受傷至開顱時間、術(shù)前及術(shù)后GCS評分、術(shù)前及術(shù)后IC P評分、術(shù)前血糖及凝血功能、術(shù)后并發(fā)癥、腦膨出原因等方面比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 急性腦膨出患者的預(yù)后影響因素 [±s，n，n（%）]

表2 急性腦膨出患者的預(yù)后影響因素 [±s，n，n（%）]

項目 死亡組（n=59）存活組（n=37） χ2／t值 P 值年齡 （歲） 54.35±3.42 49.28±2.41 7.8683 0.0000性別 34 20 0.1180 0.7312 25 17受傷至開顱時間 （h） 2.33±1.07 1.26±0.78 5.2643 0.0000 3.46±2.37 7.66±1.65 9.4325 0.0000 4.26±2.54 8.28±1.33 8.8819 0.0000 ICP 評分 （分） 34.26±4.29 43.27±5.41 9.0448 0.0000 35.66±4.36 56.75±5.94 20.0172 0.0000術(shù)前血糖 （mmol/L） 18.42±5.46 13.42±2.83 5.1467 0.0000 13 17 6.0519 0.0139 46 20術(shù)后并發(fā)癥 15（25.42） 3 （8.11） 4.4754 0.0344腦膨出原因男 女GCS評分 （分） 術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前凝血功能 正常異常遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 41（69.49） 17（45.95）急性彌漫性腦腫脹 10（16.95） 14（37.84） 6.1655 0.0458休克合并缺氧 8（13.56） 6（16.22）

3 討論

急性腦膨出是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，是指腦組織由缺損骨窗向外膨出，并嵌頓于骨窗外，引起進(jìn)行性腦挫傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，是患者死亡的主要原因。急性腦膨出是顱腦損傷的特殊情況，在開顱術(shù)中勢必會縮小手術(shù)的操作空間，延長手術(shù)時間，加大手術(shù)難度，因此，明確其死亡危險因素對臨床治療有指導(dǎo)性意義，同時可判斷患者的術(shù)后預(yù)后情況[4]。本研究中，96例顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者中59例術(shù)后死亡，死亡率達(dá)到61.46%；37例存活，存活率僅為38.54%。死亡原因：7例 （11.86%） 為顱內(nèi)感染，35例 （59.32%） 為腦干功能衰竭，17例 （28.81%） 為多器官功能衰竭 （MODS）， 與何建青等[5]的報道基本一致。同時，死亡組在年齡、受傷至開顱時間、術(shù)前及術(shù)后GCS評分、術(shù)前及術(shù)后IC P評分、術(shù)前血糖及凝血功能、術(shù)后并發(fā)癥、腦膨出原因等方面與存活組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），表明急性腦膨出患者的預(yù)后可能與年齡、手術(shù)時機(jī)有關(guān)。年齡越大，開始手術(shù)時間越遲，均會影響患者術(shù)后大腦恢復(fù)能力，器官呈多功能衰竭，療效較差。術(shù)前血糖異常升高、凝血功能異常提示術(shù)后恢復(fù)效果差。顱腦損傷患者神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，血糖應(yīng)激性升高，導(dǎo)致血腦屏障受損，腦水腫加重；同時，血液黏滯，血液動力學(xué)改變，凝血功能異常，均使顱腦損傷加重。臨床上，顱腦神經(jīng)損傷程度可通過GCS及IC P評分客觀反映，評分越低，損傷程度越重[6]。本研究中，術(shù)前及術(shù)后的GCS及IC P評分均與急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關(guān)。李旭[7]的研究中指出，GCS評分高者其院內(nèi)死亡率相對較低，與本研究結(jié)果一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是急性腦膨出患者最常見的影響因素，死亡組中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率高達(dá)69.49%，而存活組為45.95%，均明顯高于急性彌漫性腦腫脹、休克合并缺氧兩種，此結(jié)果與盧娜等[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡可能與年齡、手術(shù)時機(jī)、血糖及凝血功能、腦膨出原因等因素相關(guān)，格拉斯哥昏迷評分 （GCS）、顱內(nèi)壓 （ICP）評分越低，預(yù)后效果越差，具有較高的臨床指導(dǎo)意義。

[1]顧昕,朱偉一,郭俊,等.顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關(guān)危險因素分析 [J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2017,16(6):563-566.

[2]陳晨,趙龍詳,陳旭仁,等.顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的形成原因初步探討 [J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2017,44(1):20-23.

[3]陳孝平,汪建平.外科學(xué) [M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[4]孫瑾,張俊卿,黃延林,等.外傷后急性彌漫性腦腫脹術(shù)中急性腦膨出相關(guān)危險因素分析 [J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科 (電子版),2016,2(4):215-219.

[5]何建青,王玉海,陳進(jìn)艷,等.顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的相關(guān)危險因素分析 [J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(11):1141-1144.

[6]程勇,秦加新,戢翰升,等.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的相關(guān)因素分析 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21(6):374-375.

[7]李旭.重型顱腦損傷患者開顱術(shù)中急性腦膨出的危險因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(17):3922-3924.

[8]盧娜,龐業(yè)光,薛曉曉.顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關(guān)因素的Logistic回歸分析 [J].中國基層醫(yī)藥雜志,2016,23(4):581-582.

Analysis on the Risk Factors of Hospitalized Death of Patients with Acute Encephalocele During Craniotom y for Craniocerebral Injury

//LIANGQizhi(Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Jianghai District,Jiangmen 529080,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of postoperative hospitalized death of patients with acute encephalocele during craniotomy for craniocerebral injury.Methods96 cases of patients with acute encephalocele during craniotomy for craniocerebral injury in ourhospital from January 2011 to January 2016were selected as research objects.According to the postoperative survival situation,all cases were divided into the survival group and the death group,and the related risk factors of postoperative hospitalized death of patients were analyzed.ResultsAmong 96 cases of patients,59 cases died,with the death rate of 61.46%;37 cases survived,with the survival rate of 38.54%.The causes of death included 7 cases of intracranial infection,35 cases of brain stem failure,and 17 cases of multiple organ failure.No statistical difference was found between the survival group and the death group in the gender(P＞0.05),while the survival group and the death group had statistical differences in the age,duration from injury to craniotomy,preoperative and postoperative GCS scores and ICP scores,preoperative blood glucose and coagulation function,postoperative complications,and causes of encephalocele(P＜0.05).Conclusions The hospitalized death of patients with acute encephalocele during craniotomy for craniocerebral injury may relate to the age,operation timing,blood glucose and coagulation function,and causes of encephalocele.The lower the GCS score or ICP score,the poorer the prognosis.

Craniocerebral injury;Craniotomy;Acute encephalocele;Hospitalized death;Risk factors

R651.1+1

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1469

2017－06－28

梁其志 （1964－），男，副主任醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷。

（責(zé)任編輯：張普）