梁其志

（江門市江海區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 江門529080）

顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關危險因素分析

梁其志

（江門市江海區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 江門529080）

目的分析顱腦損傷開顱術中出現(xiàn)急性腦膨出患者術后院內(nèi)死亡的相關危險因素。方法選取2011年1月至2016年1月我院顱腦損傷開顱術中出現(xiàn)急性腦膨出患者96例為研究對象，根據(jù)術后患者的生存情況分為存活組和死亡組，分析患者術后院內(nèi)死亡的相關危險因素。結果96例患者中59例死亡，死亡率為61.46%；37例存活，存活率為38.54%。死亡原因：7例為顱內(nèi)感染，35例為腦干功能衰竭，17例為多器官功能衰竭。死亡組與存活組患者在性別方面比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）；死亡組與存活組在年齡、受傷至開顱時間、術前及術后GCS評分、術前及術后IC P評分、術前血糖及凝血功能、術后并發(fā)癥、腦膨出原因等方面比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結論顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡可能與年齡、手術時機、血糖及凝血功能、腦膨出原因等因素相關，GCS、ICP評分越低，預后效果越差。

顱腦損傷；開顱術；急性腦膨出；院內(nèi)死亡；危險因素

隨著社會經(jīng)濟水平、生活水平的不斷提高，人們組織戶外活動增多，加上交通工具的多樣化，各類創(chuàng)傷發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。其中顱腦損傷最為常見，重者致命，據(jù)臨床統(tǒng)計，顱腦損傷患者的致殘率及致死率均顯著高于其他創(chuàng)傷，致死率達到70%[1]。開顱手術是目前顱腦損傷患者的主要治療措施，但手術風險較高，術中容易并發(fā)急性腦膨出，多數(shù)并發(fā)腦出血、腦干傷、腦腫脹及手術遠隔部位出現(xiàn)骨折的患者，處理極為困難，嚴重影響手術進程，患者預后較差，術后院內(nèi)死亡率高達73.5%[2]。因此，選擇可有效評估顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者術后預后的指標具有重要的臨床意義。當前，多數(shù)研究主要關注患者急性腦膨出的原因分析及術中應急處理措施，極少對預后危險因素展開研究。本研究探討顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡的相關危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2016年1月我院神經(jīng)外科顱腦損傷開顱術中出現(xiàn)急性腦膨出患者96例作為研究對象，納入標準：所有患者均符合 《外科學》中關于顱腦損傷的診斷標準[3]，并經(jīng)影像學檢查明確診斷為顱腦損傷；均明確手術指征行開顱手術，術中出現(xiàn)急性腦實質(zhì)膨出，超過骨窗2～4 cm；均在高年資神經(jīng)外科醫(yī)師指導下了解本研究及治療方法，并自愿簽署知情告知書后參與治療；通過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：不符合入選標準者；合并有嚴重其他重要臟器損傷者；合并有嚴重內(nèi)科疾病如自身免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病者；合并有嚴重術前感染者；因存在臨床資料不齊全等因素影響結果準確性者。96例患者中，男54例， 女42例； 年齡18～79歲， 平均 （51.52±12.31） 歲。

1.2 治療方法 所有患者急診入院后積極完善相關檢查，術前均予以降顱壓、激素沖劑、止血等對癥處理，嚴格監(jiān)測并控制顱內(nèi)壓。同時，術前通過急診頭顱CT了解顱內(nèi)情況，并實施骨瓣開顱行血腫清除術，術中邊探查邊緩慢減壓，出現(xiàn)部分腦膨出者需積極與麻醉醫(yī)師聯(lián)手行有效、安全降壓，待解除腦膨出后進行關顱，必要時適當置管引流，采取持續(xù)緩慢降壓。

1.3 觀察指標 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、受傷至開顱時間等。同時，記錄患者術前及術后的格拉斯哥昏迷評分 （GCS）、術前及術后的顱內(nèi)壓 （ICP）、術前血糖及凝血功能、術后并發(fā)癥、腦膨出原因。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗標準α＝0.05，P＜α則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的手術預后情況 96例顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者中，術后59例死亡，死亡率為61.46%；37例存活，存活率為 38.54%。 死亡原因：7例 （11.86%） 為顱內(nèi)感染，35例（59.32%） 為腦干功能衰竭，17例 （28.81%） 為多器官功能衰竭 （MODS）。 見表 1。

表1患者的手術預后情況

2.2 急性腦膨出患者預后的影響因素 死亡組與存活組患者在性別方面比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）；死亡組與存活組在年齡、受傷至開顱時間、術前及術后GCS評分、術前及術后IC P評分、術前血糖及凝血功能、術后并發(fā)癥、腦膨出原因等方面比較， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 急性腦膨出患者的預后影響因素 [±s，n，n（%）]

表2 急性腦膨出患者的預后影響因素 [±s，n，n（%）]

項目 死亡組（n=59）存活組（n=37） χ2／t值 P 值年齡 （歲） 54.35±3.42 49.28±2.41 7.8683 0.0000性別 34 20 0.1180 0.7312 25 17受傷至開顱時間 （h） 2.33±1.07 1.26±0.78 5.2643 0.0000 3.46±2.37 7.66±1.65 9.4325 0.0000 4.26±2.54 8.28±1.33 8.8819 0.0000 ICP 評分 （分） 34.26±4.29 43.27±5.41 9.0448 0.0000 35.66±4.36 56.75±5.94 20.0172 0.0000術前血糖 （mmol/L） 18.42±5.46 13.42±2.83 5.1467 0.0000 13 17 6.0519 0.0139 46 20術后并發(fā)癥 15（25.42） 3 （8.11） 4.4754 0.0344腦膨出原因男 女GCS評分 （分） 術前術后術前術后術前凝血功能 正常異常遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 41（69.49） 17（45.95）急性彌漫性腦腫脹 10（16.95） 14（37.84） 6.1655 0.0458休克合并缺氧 8（13.56） 6（16.22）

3 討論

急性腦膨出是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，是指腦組織由缺損骨窗向外膨出，并嵌頓于骨窗外，引起進行性腦挫傷，嚴重影響患者預后，是患者死亡的主要原因。急性腦膨出是顱腦損傷的特殊情況，在開顱術中勢必會縮小手術的操作空間，延長手術時間，加大手術難度，因此，明確其死亡危險因素對臨床治療有指導性意義，同時可判斷患者的術后預后情況[4]。本研究中，96例顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者中59例術后死亡，死亡率達到61.46%；37例存活，存活率僅為38.54%。死亡原因：7例 （11.86%） 為顱內(nèi)感染，35例 （59.32%） 為腦干功能衰竭，17例 （28.81%） 為多器官功能衰竭 （MODS）， 與何建青等[5]的報道基本一致。同時，死亡組在年齡、受傷至開顱時間、術前及術后GCS評分、術前及術后IC P評分、術前血糖及凝血功能、術后并發(fā)癥、腦膨出原因等方面與存活組比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），表明急性腦膨出患者的預后可能與年齡、手術時機有關。年齡越大，開始手術時間越遲，均會影響患者術后大腦恢復能力，器官呈多功能衰竭，療效較差。術前血糖異常升高、凝血功能異常提示術后恢復效果差。顱腦損傷患者神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，血糖應激性升高，導致血腦屏障受損，腦水腫加重；同時，血液黏滯，血液動力學改變，凝血功能異常，均使顱腦損傷加重。臨床上，顱腦神經(jīng)損傷程度可通過GCS及IC P評分客觀反映，評分越低，損傷程度越重[6]。本研究中，術前及術后的GCS及IC P評分均與急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關。李旭[7]的研究中指出，GCS評分高者其院內(nèi)死亡率相對較低，與本研究結果一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是急性腦膨出患者最常見的影響因素，死亡組中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率高達69.49%，而存活組為45.95%，均明顯高于急性彌漫性腦腫脹、休克合并缺氧兩種，此結果與盧娜等[8]的研究結果一致。

綜上所述，顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡可能與年齡、手術時機、血糖及凝血功能、腦膨出原因等因素相關，格拉斯哥昏迷評分 （GCS）、顱內(nèi)壓 （ICP）評分越低，預后效果越差，具有較高的臨床指導意義。

[1]顧昕,朱偉一,郭俊,等.顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關危險因素分析 [J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2017,16(6):563-566.

[2]陳晨,趙龍詳,陳旭仁,等.顱腦損傷手術中急性腦膨出的形成原因初步探討 [J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,2017,44(1):20-23.

[3]陳孝平,汪建平.外科學 [M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[4]孫瑾,張俊卿,黃延林,等.外傷后急性彌漫性腦腫脹術中急性腦膨出相關危險因素分析 [J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科 (電子版),2016,2(4):215-219.

[5]何建青,王玉海,陳進艷,等.顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的相關危險因素分析 [J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(11):1141-1144.

[6]程勇,秦加新,戢翰升,等.顱腦損傷術中急性腦膨出的相關因素分析 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21(6):374-375.

[7]李旭.重型顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出的危險因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(17):3922-3924.

[8]盧娜,龐業(yè)光,薛曉曉.顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者院內(nèi)死亡相關因素的Logistic回歸分析 [J].中國基層醫(yī)藥雜志,2016,23(4):581-582.

Analysis on the Risk Factors of Hospitalized Death of Patients with Acute Encephalocele During Craniotom y for Craniocerebral Injury

//LIANGQizhi(Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Jianghai District,Jiangmen 529080,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of postoperative hospitalized death of patients with acute encephalocele during craniotomy for craniocerebral injury.Methods96 cases of patients with acute encephalocele during craniotomy for craniocerebral injury in ourhospital from January 2011 to January 2016were selected as research objects.According to the postoperative survival situation,all cases were divided into the survival group and the death group,and the related risk factors of postoperative hospitalized death of patients were analyzed.ResultsAmong 96 cases of patients,59 cases died,with the death rate of 61.46%;37 cases survived,with the survival rate of 38.54%.The causes of death included 7 cases of intracranial infection,35 cases of brain stem failure,and 17 cases of multiple organ failure.No statistical difference was found between the survival group and the death group in the gender(P＞0.05),while the survival group and the death group had statistical differences in the age,duration from injury to craniotomy,preoperative and postoperative GCS scores and ICP scores,preoperative blood glucose and coagulation function,postoperative complications,and causes of encephalocele(P＜0.05).Conclusions The hospitalized death of patients with acute encephalocele during craniotomy for craniocerebral injury may relate to the age,operation timing,blood glucose and coagulation function,and causes of encephalocele.The lower the GCS score or ICP score,the poorer the prognosis.

Craniocerebral injury;Craniotomy;Acute encephalocele;Hospitalized death;Risk factors

R651.1+1

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1469

2017－06－28

梁其志 （1964－），男，副主任醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷。

（責任編輯：張普）