趙一丁，閆小寧

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安710003）

復(fù)方磷酸可待因口服溶液致Steven-Johnson綜合征1例

趙一丁，閆小寧

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安710003）

1例患者口服復(fù)方磷酸可待因口服溶液后出現(xiàn)Steven-Johnson綜合征（SJS），停藥并給予甲潑尼龍琥珀酸鈉，同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)液，保持電解質(zhì)平衡，抗感染，保護(hù)胃黏膜，積極防治眼部、肛周及外生殖器黏膜損害，經(jīng)治療10 d痊愈出院。本文通過(guò)對(duì)該病例資料進(jìn)行分析，并對(duì)復(fù)方磷酸可待因口服溶液導(dǎo)致藥疹進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提示臨床使用該藥物時(shí)要警惕SJS的發(fā)生。

復(fù)方磷酸可待因口服溶液；Steven-Johnson綜合征；重癥藥疹

2 討論

圖1 ～3（入院當(dāng)日）：口唇糜爛、結(jié)痂，伴滲液；球結(jié)膜充血，少量分泌物，畏光流淚；軀干部紅斑或瘀斑，斑丘疹，中央可見(jiàn)水皰、大皰，尼氏征（±）。

圖4 、5（入院后5 d）：軀干、四肢紅斑色暗，水皰干涸，結(jié)膜充血明顯減輕，口唇黏膜滲出減少，干燥結(jié)痂，舌黏膜壞死物質(zhì)脫落。圖6（入院后11 d/出院后1 d）：基本痊愈。

圖7 （HE染色×4）、圖8（HE染色×10）：皮膚組織病理表現(xiàn)為表皮脫落，真皮淺層小血管充血水腫，血管周圍散在淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

SJS是一種重癥多形紅斑，1922年由Stevens-Johnson首先報(bào)道，以皮膚出現(xiàn)典型或不典型靶形損害和廣泛的黏膜損害為主要特征，伴有發(fā)熱、內(nèi)臟損害的綜合征[1]，它與中毒性表皮壞死松解癥（Toxic epidermal necrolysis,TEN）作為重癥藥疹中同一疾病譜的不同階段，其發(fā)病率低而死亡率高，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，常由藥物或感染等引起，與角質(zhì)形成細(xì)胞的壞死與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。

復(fù)方磷酸可待因口服溶液是常用的鎮(zhèn)咳祛痰藥，每100 mL含馬來(lái)酸溴苯那敏4 mg，磷酸可待因9 mg，鹽酸麻黃堿10 mg，愈創(chuàng)木酚甘油醚200 mg，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為口干、嗜睡、胃部不適、輕微呼吸困難、乏力、頭暈和心悸等[2]，本藥物組分中磷酸可待因[3]、麻黃堿[4-5]、馬來(lái)酸氯苯那敏[6]均有報(bào)道可發(fā)生藥疹，但引起重癥藥疹者鮮有報(bào)道[7]。本例患者既往健康，曾有解熱鎮(zhèn)痛類藥物過(guò)敏史，發(fā)病前有非特異性上呼吸道感染史，服用后24 h內(nèi)出現(xiàn)皮疹及廣泛的黏膜損害，癥狀出現(xiàn)與服藥有明確的時(shí)間關(guān)系，且實(shí)驗(yàn)室檢查不支持病毒及支原體感染，考慮此次發(fā)病由致敏藥物復(fù)方磷酸可待因口服溶液引起，SJS一般于用藥4～28 d出現(xiàn)，本病例潛伏期短可能與患者非初次接觸該致敏藥物成分有關(guān)。

治療上停用所有可疑藥物，早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可控制病情發(fā)展，同時(shí)重視支持治療，加強(qiáng)黏膜護(hù)理，積極控制感染，預(yù)防并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道免疫球蛋白的使用會(huì)降低死亡率[8]，對(duì)于糖皮質(zhì)激素療效不佳者還可選擇血漿置換療法[9]。嚴(yán)重的黏膜損害可引起食管狹窄、肛門(mén)攣縮、陰道、尿道狹窄等后遺癥，所以SJS的及早識(shí)別與診斷，積極的治療，對(duì)改善預(yù)后和減少并發(fā)癥及后遺癥具有重要意義。

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R969.3

B

1672－0709（2017）04-0356－03

1 臨床資料

患者男，18歲，因全身紅斑水皰、口唇糜爛、結(jié)膜充血伴發(fā)熱5 d，于2013年11月19日入院?；颊? d前口服“復(fù)方磷酸可待因口服溶液”后出現(xiàn)結(jié)膜充血，口唇腫脹，胸背部紅斑，中央可見(jiàn)水皰，自覺(jué)瘙癢，隨后出現(xiàn)口腔水皰、血皰，自覺(jué)疼痛，至多家醫(yī)院按“水痘”、“急性結(jié)膜炎”等治療無(wú)效，皮損延及四肢，水皰增多，軀干部出現(xiàn)大皰，口唇水皰破潰，糜爛結(jié)痂，肛周及尿道口黏膜糜爛，間斷發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，體溫最高達(dá)39.5℃，遂入我院?；颊甙l(fā)病前12 d因發(fā)熱、咽痛、咳嗽咯痰，靜脈滴注“頭孢噻肟鈉”、“利巴韋林”、“阿奇霉素”治療（患者自幼多次使用此3種藥物），療效不佳，咳嗽劇烈，于外院予“復(fù)方磷酸可待因口服溶液”鎮(zhèn)咳祛痰，口服20 mL后次日出現(xiàn)上述癥狀，患者既往體健，有解熱鎮(zhèn)痛類藥物過(guò)敏史。

查體：體溫為38.8℃，脈搏為92次/min，呼吸為23次/min，血壓為120/70 mmHg，神志清楚，急性面容，精神差，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：胸背及四肢散在0.5 cm×0.5 cm～1 cm×1 cm大小紅斑或瘀斑，斑丘疹，中央可見(jiàn)水皰、大皰，尼氏征（±），雙眼結(jié)膜充血，少量分泌物，畏光流淚，口唇黏膜糜爛，結(jié)褐色痂，伴滲液，口腔黏膜壞死剝脫，張口困難，肛周及尿道口黏膜糜爛，伴疼痛，見(jiàn)圖1～3。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.77×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.23×109/L，淋巴細(xì)胞百分比為13.24%，超敏C反應(yīng)蛋白為11.3 mg/L，肝功、腎功、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、肺炎支原體、呼吸道病毒系列、輸血8項(xiàng)、尿液分析、糞便常規(guī)、心電圖、胸部正位片、腹部B超均未見(jiàn)明顯異常，皮膚組織病理檢查：表皮脫落，真皮淺層小血管充血水腫，血管周圍散在淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖7、8。診斷：Steven-Johnson綜合征（SJS）。入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d靜脈滴注1次/d，同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)液，保持電解質(zhì)平衡，抗感染，保護(hù)胃黏膜，積極防治眼部及黏膜損害，外用更昔洛韋滴眼液、復(fù)方妥布霉素滴眼液、紅霉素眼膏、硫酸軟骨素滴眼液等治療結(jié)膜炎，慶大霉素、生理鹽水、碳酸氫鈉溶液等沖洗肛周及外生殖器黏膜，金銀花水、表皮生長(zhǎng)因子、小蘇打等漱口，治療5 d后軀干、四肢紅斑色暗，水皰干涸，無(wú)新發(fā)皮損，結(jié)膜充血明顯減輕，口唇黏膜滲出減少，干燥結(jié)痂，舌黏膜壞死物質(zhì)脫落，肛周及外生殖器黏膜輕度潮紅，無(wú)分泌物，見(jiàn)圖4、5，甲潑尼龍用量減至60 mg/d，靜脈滴注3 d，改為甲潑尼龍片口服，15片/d，多次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均無(wú)明顯異常，病情穩(wěn)定出院，出院后定期復(fù)診調(diào)整激素用量，見(jiàn)圖6。

閆小寧，E-mail：yanxiaon2005@126.com

2016-12-06）