馬 帥 胡雪艷 王 列

1沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110003 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽(yáng) 110032

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.03.001

·臨床研究·

△通信作者，Corresponding author，E-mail：mashuai_skyy@163.com

交替針刺法治療卒中偏癱臨床療效的研究

馬 帥1胡雪艷1王 列2△

1沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 1100032遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽(yáng) 110032

目的觀察巨刺聯(lián)合常規(guī)針刺交替使用治療卒中偏癱的臨床療效。方法選取本院神經(jīng)內(nèi)科卒中后偏癱患者60例，隨機(jī)分成交替針刺組和常規(guī)針刺組。2組均予以腦血管病常規(guī)及對(duì)癥治療，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。交替針刺組予以巨刺法+常規(guī)針刺法，隔日交替針刺，常規(guī)針刺組僅予以常規(guī)針刺癱瘓一側(cè)穴位的治療。觀察2組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分及簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，并以神經(jīng)功能缺損評(píng)分結(jié)合療效指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與治療前比較，均顯著改善(P<0.05)，且交替針刺組各項(xiàng)評(píng)分的改善及總有效率均顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組(P<0.05)。結(jié)論交替針刺法治療卒中后偏癱療效顯著，可明顯改善患者癥狀及體征，臨床值得推廣。

巨刺法；卒中；偏癱；臨床療效

卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的三大疾病之一，隨著人民生活水平及膳食營(yíng)養(yǎng)水平的提高，我國(guó)每年新增卒中患者約200萬(wàn)人。卒中可致言語(yǔ)不利、半身不遂等一系列功能障礙，是成人致殘的首要原因[1-2]，給家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，故積極改善患者肢體功能障礙意義重大。卒中、偏枯作為古代四大癥(風(fēng)、癆、臌、膈)之一，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)，其中針灸療法歷史悠久，效果顯著。近年來(lái)，巨刺法治療卒中的療效受到廣泛肯定，巨刺法與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中聯(lián)合反應(yīng)機(jī)制有異曲同工之妙，針對(duì)卒中后肢體癱瘓的康復(fù)治療尤為適用，筆者采用巨刺法與常規(guī)針刺法交替針刺，治療卒中患者30例取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例入選卒中病例均為2014年1月—2016年1月本院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院患者，按順序?qū)⑵潆S機(jī)分為交替針刺組和常規(guī)針刺組。2組患者在性別、年齡、病程、病變部位及伴隨癥狀等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1～2。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者臨床癥狀比較(n=30，例)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合中醫(yī)卒中、西醫(yī)腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《腦卒中的分型分期治療(建議草案)》[5]，病程處于急性期第二階段，即3～14 d，至6個(gè)月以?xún)?nèi)；均以肢體偏癱為主要表現(xiàn)，無(wú)其他伴隨癥狀或癥狀較輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，既往有腦卒中病史，經(jīng)治療無(wú)肢體功能障礙殘留，本次再次發(fā)病者；患者生命體征平穩(wěn)，腦血管病病情不再進(jìn)展；患者腦血管病病情不影響其智力，意識(shí)清楚，言語(yǔ)功能不影響醫(yī)患交流；均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及雙側(cè)癱瘓者；非急性腦血管病引起的偏癱，如腦囊蟲(chóng)病、顱內(nèi)占位、顱腦外傷者；伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；心臟疾病(心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛)近期頻繁發(fā)作者；腦血管病所致意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙者；個(gè)人或工作原因不能配合治療和檢查者；嚴(yán)重的高血壓，收縮壓≥180 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg者；血液疾病或有出血傾向者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

病程未結(jié)束，因暈針或其他不良反應(yīng)而終止治療者；試驗(yàn)期間，出現(xiàn)血壓過(guò)高(>180/120 mm Hg)，降壓治療控制不佳者；合并其他并發(fā)癥者，如感染、心律失常等；失訪或未及時(shí)復(fù)診者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》[6]和《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[7]，2組均予以腦血管病常規(guī)及對(duì)癥治療，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)半身不遂或失語(yǔ)等癥狀予以中醫(yī)疏通經(jīng)絡(luò)等對(duì)癥治療，針刺手法和取穴以《針灸學(xué)》[8]為參照。

1.6.2 常規(guī)針刺組 予以常規(guī)針刺治療，取穴以陽(yáng)明經(jīng)腧穴為主，其余穴位辨證施治、對(duì)癥加減。頭針取百會(huì)、頂顳前斜線等；體針，上肢癱取合谷、外關(guān)、曲池、手三里、肩髃、后溪；下肢癱取環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、陽(yáng)陵泉、解溪、太沖等，以上穴位均為患側(cè)肢體穴位。

頭針取百會(huì)穴，常規(guī)消毒后，沿頭皮快速平刺，進(jìn)針角度為針體與皮膚呈15°角，深度以針體進(jìn)入帽狀腱膜下為宜，針用平補(bǔ)平瀉，下肢癱者，取對(duì)側(cè)頂顳前斜線上1/5段，從上向下沿線平刺1.5寸；上肢癱者，取對(duì)側(cè)頂顳前斜線中2/5段，從上向下沿線平刺1.5寸。

體針根據(jù)體形胖瘦，采用0.30 mm×25.00 mm、0.35 mm×40.00 mm或0.35 mm×50.00 mm的華佗牌針灸針?；颊呷⊙雠P位，局部皮膚消毒，捻轉(zhuǎn)手法進(jìn)針，曲池、手三里、肩髃、足三里、陽(yáng)陵泉直刺1.0～1.5寸，后溪直刺0.5～0.8寸，解溪、太沖直刺0.3～0.5寸，肩髃向臂臑透刺1.5寸，合谷向三間透刺0.8～1.0寸。針用平補(bǔ)平瀉，待醫(yī)者手下有沉、澀、緊的感覺(jué)，患者穴位有酸、麻、脹、熱的感覺(jué)為宜，每15 min行捻、轉(zhuǎn)、提、插手法1次，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。以上操作每日1次，每周治療6次，2周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6.3 交替針刺組 予以交替針刺法，巨刺+患側(cè)常規(guī)穴位針刺，隔日交替進(jìn)行，即患側(cè)穴位與健側(cè)穴位交替針刺，間隔時(shí)間需>12 h，取穴和操作方法同常規(guī)針刺組。針刺每日1次，每周治療6次，2周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.7 觀察指標(biāo)

采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[9]、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，對(duì)2組患者治療前后神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況、運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以功能缺損程度評(píng)分結(jié)合療效指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]擬定，基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；有效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組神經(jīng)功能缺損程度的比較

2組治療后與治療前比較，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均顯著降低(均P<0.05)，且交替針刺組評(píng)分的改善優(yōu)于常規(guī)針刺組(P<0.05)，提示交替針刺與常規(guī)針刺均能改善神經(jīng)功能缺損程度，但交替針刺法的改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。見(jiàn)表3。

表3 2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的比較 (n=30，分

與治療前比較*P<0.05；與常規(guī)針刺組比較△P<0.05

2.2 2組運(yùn)動(dòng)功能的比較

2組治療后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前明顯升高(均P<0.05)，且交替針刺組運(yùn)動(dòng)能力的改善程度顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的比較 (n=30，分

與治療前比較*P<0.05；與常規(guī)針刺組比較△P<0.05

2.3 2組臨床療效的比較

交替針刺組痊愈3例，顯效16例，有效9例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%，常規(guī)針刺組痊愈2例，顯效12例，有效11例，無(wú)效5例，總有效率為83.33%。交替針刺組總有效率明顯高于常規(guī)針刺組(P<0.05)，提示在治療卒中后偏癱的療效方面，交替針刺優(yōu)于常規(guī)針刺。見(jiàn)表5。

表5 2組患者臨床療效比較(n=30，例，%)

與常規(guī)針刺組比較△P<0.05

3 討論

巨刺法是《內(nèi)經(jīng)》記載的一種左病取右，右病取左，左右交叉施治的方法，是中醫(yī)經(jīng)典九刺針?lè)ㄖ?，始?jiàn)于《靈樞·官針》。至《針灸甲乙經(jīng)》則單獨(dú)提出巨刺法治療偏癱：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之”。

巨刺法治療卒中偏癱與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念有關(guān)。人體的五臟六腑、四肢百骸是一個(gè)有機(jī)整體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)緊密聯(lián)系，形成有機(jī)整體，人體經(jīng)脈作為聯(lián)系的紐帶，大都左右交會(huì)，首尾相接，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無(wú)端，使脈氣能夠左右交貫，不斷流注五官九竅、皮肉筋骨等組織。一方面因?yàn)槊}氣互貫互通，另一方面經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及，故左經(jīng)有病取右經(jīng)的經(jīng)穴也能治療，右經(jīng)有病常取左經(jīng)的腧穴而有效。另外，凡邪氣客于經(jīng)脈者，左側(cè)邪氣盛則右側(cè)發(fā)病，右側(cè)邪氣盛則左側(cè)發(fā)病。即表現(xiàn)在左經(jīng)上的癥狀體征，可以是右側(cè)的病脈氣所致，而且當(dāng)一側(cè)經(jīng)脈出現(xiàn)病變時(shí)必累及另一側(cè)經(jīng)脈，健側(cè)經(jīng)脈雖暫無(wú)病變表現(xiàn)，但實(shí)已受累，此時(shí)針刺發(fā)病對(duì)側(cè)經(jīng)脈，可以針對(duì)病因病灶直接治療，使針感直達(dá)病所，效果更佳，起到標(biāo)本兼治的作用。

具體到卒中患者，當(dāng)一側(cè)經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)病變時(shí)，此處經(jīng)脈閉塞，氣血阻滯不通，患肢的經(jīng)絡(luò)處于氣滯血瘀狀態(tài)，其生理功能也隨之減弱，而健側(cè)氣血仍如滔滔江水，若采用瀉法針刺健側(cè)腧穴更易激發(fā)經(jīng)氣，疏通兩側(cè)的經(jīng)脈氣血，左病右治，使氣血調(diào)和，起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)及糾正左右氣血偏盛偏衰的作用。

從神經(jīng)解剖學(xué)看，大腦皮層、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)，不僅存在雙側(cè)聯(lián)系、雙側(cè)投射、雙側(cè)支配的特點(diǎn)，而且是廣布彌漫的，與四通八達(dá)的經(jīng)絡(luò)相似，而經(jīng)絡(luò)是“巨刺”產(chǎn)生療效的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[10]。有學(xué)者[11]早已證實(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)與肢體是雙側(cè)聯(lián)系的，中央前回發(fā)出的錐體束大部分交叉至對(duì)側(cè)，但還有一小部分直接下行支配同側(cè)運(yùn)動(dòng)。錐體系的交叉與中醫(yī)理論中經(jīng)脈左右交會(huì)、相互影響相似。

另外，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)經(jīng)常利用聯(lián)合反應(yīng)刺激健側(cè)殘余的肌肉功能進(jìn)行活動(dòng)來(lái)誘發(fā)癱瘓側(cè)肌肉收縮及肌張力的提高，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，是癱瘓肌肉收縮以抑制痙攣、拮抗共同運(yùn)動(dòng)模式，是腦功能重塑與建立腦功能代償功能的有效途徑與手段。這與巨刺法利用針刺健側(cè)經(jīng)脈而治療患側(cè)有異曲同工之妙[12]。即通過(guò)健側(cè)用力收縮，主動(dòng)利用低位中樞的聯(lián)合反應(yīng)，收縮健側(cè)肌肉產(chǎn)生相應(yīng)的、一定效應(yīng)的患側(cè)肌肉收縮，足以說(shuō)明，巨刺法療效的生理機(jī)制在于健側(cè)對(duì)患側(cè)的促進(jìn)、帶動(dòng)作用，刺激健側(cè)從而對(duì)癱瘓肢體產(chǎn)生治療作用。陳立典等[13]同樣運(yùn)用巨刺法在偏癱早期介入，發(fā)現(xiàn)巨刺法能快速提高偏癱早期肢體肌張力，恢復(fù)大腦皮層對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制。因此，巨刺法適用于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疼痛性疾病及卒中引起的偏癱有其理論基礎(chǔ)及科學(xué)依據(jù)。

巨刺法療效確切，但本研究并未單獨(dú)采用巨刺法治療，而是與常規(guī)針刺聯(lián)合使用，一方面常規(guī)針刺療效早已被臨床證實(shí)，其次腧穴的近治作用不能忽視，即腧穴最基本的特質(zhì)——“腧穴所在，主治所在”，因此針刺癱瘓肢體穴位效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)針刺組相比，交替針刺組對(duì)患者神經(jīng)功能的改善、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)均有明顯優(yōu)勢(shì)。聯(lián)合交替針刺具有兼顧施治、標(biāo)本同治、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)等功效，臨床效果肯定，值得臨床推廣使用。

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ResearchoftheCurativeEffectsoftheTreatmentofAlternateAcupunctureonStrokeHemiplegia

MA Shuai1，HU Xueyan1，WANG Lie2△

1DepartmentofNeurology，TheSeventhPeople’sHospitalinShenyang，Shenyang110003，China2InstituteofAcupunctureandMassage，LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shenyang110032，China

ObjectiveTo observe the curative effect of alternative treatment of opposing needling and conventional acupuncture on stroke hemiplegia.MethodsSixty patients with stroke hemiplegia randomly divided into treatment group and control group.The treatment group was given opposing needling and conventional acupuncture alternatively.The control group was given conventional acupuncture.Neuro-functional defect scores and simplified Fugl-Meyer motion scores were observed.The curative effect was evaluated by neuro-functional defect scores in combination with curative effect index.ResultsAfter the treatment，neuro-functional defect scores and simplified Fugl-Meyer motion scores of two groups were significantly improved when compared with those before treatment(bothP<0.05).After the treatment，neuro-functional defect scores，simplified Fugl-Meyer motion scores and total effective rate of treatment group were significantly superior to those of control group(allP<0.05).ConclusionAlternative treatment of opposing needling and conventional acupuncture has a significant role in treating hemiplegia after stroke，and obviously improve the patient’s symptoms and signs，which is worth promoting in clinic.

opposing needling；stroke；hemiplegia；clinical effect

2017-04-12)