高昆+周立華+閆士平+馬芊+趙長學

摘要：目的 應用平腕立指針法治療膝痹病60例的臨床療效觀察。方法 用平腕立指針法對60例膝痹病患者進行針灸治療，并觀察其療效。結(jié)果 治愈25例，顯效20例，有效10例，無效5例，總有效率9167%。結(jié)論 平腕立指針法治療膝痹病療效肯定，為臨床針灸治療本病提供一種可靠方法。

關(guān)鍵詞：平腕立指針法；膝痹病；針灸治療

中圖分類號：R2556 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）10-0059-02

膝痹病屬中醫(yī)學“骨痹”、“痹癥”的范疇，以膝關(guān)節(jié)疼痛、灼熱、重著、腫脹、屈伸不利或功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。主要因感受風、寒、濕、熱等外邪入侵，閉阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)至局部氣血不通，不通則痛，發(fā)為本病。《素問· 痹癥》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。勞損與慢性損傷亦是膝痹的主要致病因素。如《素問· 宣明五氣篇》云：“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”。另外年老體衰、肝腎不足或脾胃虛損也是膝痹的發(fā)病原因?！端貑枴?痿論》提出：“肝主身之筋膜……腎主身之骨髓”。肝腎不足或脾胃虛損至精血虧少，筋骨失濡養(yǎng)，不榮則痛。膝痹病屬于現(xiàn)代醫(yī)學的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，包括退行性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。常見于40歲以上的中老年人，女性居多。以膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，關(guān)節(jié)間隙變窄、破壞為主要病理性改變，繼發(fā)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、滑膜急慢性改變。

現(xiàn)代醫(yī)學對膝痹病的治療方法主要有：①非藥物療法：患者教育、物理療法、行動支持、改變負重力線；②藥物治療：局部藥物治療、全身鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔注射、改善病情類藥物及軟骨保護劑；③外科治療：游離體摘除術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。然而，從患者的健康、經(jīng)濟等角度來看，目前西醫(yī)治療本病尚缺乏理想的療法。中醫(yī)治療膝痹病主要有針灸、推拿、湯劑、中藥熱敷等。平腕立指針刺手法是筆者在繼承傳統(tǒng)針法的基礎(chǔ)上，總結(jié)近30年從事刺法灸法學教學及針灸臨床醫(yī)療的經(jīng)驗所創(chuàng)立，在長期的臨床實踐中，用于治療膝痹病具有較好的療效，為本病治療提供一種可靠方法。

1 資料與方法

11 一般資料 60例均為2014年7月— 2016 年 10月在云南中醫(yī)學院門診部接受治療的患者，其中女45例，男15例，；年齡最小的36歲，最大的87歲；病程最短半月，最長為30余年。

12 診斷標準 參照中華骨科學會 2007 年制定《骨關(guān)節(jié)炎診治標準》[1]：（1）近1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復疼痛；（2）X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少檢查2次）清亮、黏稠，WBC<2×106個/L；（4）患者年齡（≥36歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）關(guān)節(jié)活動時有摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及x線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

13 方法 應用平腕立指針刺手法針刺，操作方法如下：術(shù)者站立姿勢，體態(tài)放松，聚精會神，呼吸均勻，沉肩垂肘，貫氣于指，刺手（右手）如毛筆狀持針，拇食指指腹呈直立75°-90°執(zhí)針柄，中指抵住針身上段，無名指和小指自然彎曲呈半握拳狀，前臂和手腕與地面呈水平。進針時，右上臂和前臂放松，手腕自然順勢向下發(fā)力，同時拇食指微捻針柄迅速將毫針刺入穴位。行針時，中指、無名指和小指自然彎曲呈半握拳狀，拇食指指腹與針柄仍呈75°-90°直立執(zhí)針柄，腕部仍與地面呈水平，借助腕力自然上下均勻運動提插針體（幅度、快慢一致、頻率60次/min），同時均勻捻轉(zhuǎn)針柄，左右來回捻轉(zhuǎn)針柄（幅度、快慢一致、頻率60次/min）。平腕立指針刺手法將進針和提插捻轉(zhuǎn)針法有機銜接，腕指力并用，使提插捻轉(zhuǎn)融為一體，協(xié)同作用于毫針，發(fā)揮組合針刺效應；其補法將提插補法和捻轉(zhuǎn)補法融為一體，復合運針，指力均勻一致，具體操作在針刺得氣的基礎(chǔ)上，重插輕提3～5 min，頻率60次/min，同時以拇食指捻轉(zhuǎn)針柄，拇指向前食指向后（左）捻針用力重，拇指向后食指向前（右）捻針用力輕，頻率60次/min，捻轉(zhuǎn)角度180°～360°，出針時按壓針孔。其瀉法將提插瀉法和捻轉(zhuǎn)瀉法相互銜接，組合運針，指力均勻一致，具體操作在針刺得氣的基礎(chǔ)上，輕插重提3～5 min，頻率60次/min，同時以拇食指捻轉(zhuǎn)針柄，拇指向后食指向前（右）捻針用力重，拇指向前食指向后（左）捻針用力輕，頻率60次/min，捻轉(zhuǎn)角度180°～360°，出針時不按壓針孔。其平補平瀉法則在提插、捻轉(zhuǎn)同時進行的過程中，保持力度、幅度和頻率的一致。

14 治療方法 患者取平臥位或坐位，充分暴露病患膝部。用75%酒精嚴格消毒后取患側(cè)穴位。取穴：內(nèi)膝眼（加灸）、外膝眼（加灸）、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。方義：膝痹病的治療以局部取穴為主，以疏通局部氣血，通經(jīng)活絡(luò)止痛，此方為筆者治療膝痹病的經(jīng)驗組穴“膝八針”。其中，內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂為經(jīng)外奇穴，均為治療膝痹病的重要穴位。內(nèi)膝眼祛濕活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；外膝眼清熱消腫，疏通經(jīng)絡(luò)；鶴頂清熱化濕，通利關(guān)節(jié)。梁丘、足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴。梁丘為胃經(jīng)郄穴，具有寧神定痛的作用，主治膝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利；足三里為胃經(jīng)合穴，主治膝痛，下肢痿痹，腳氣，水腫。血海、陰陵泉為足太陰脾經(jīng)腧穴。血海具有祛風除濕，疏經(jīng)活血之功效，主治膝痛及血病等；陰陵泉具有健脾滲濕，益腎固精作用，主治膝痛、水腫等。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴，又為筋會穴，具有疏肝利膽，舒經(jīng)活絡(luò)之效，主治下肢痿痹。膝髕腫痛，腳氣……。以上諸穴配伍共奏疏經(jīng)活絡(luò)止痛，達通則不痛之效。配合艾灸，則助以溫經(jīng)通絡(luò)、活血行瘀以止痛。

操作：分別備30號15寸、30號2寸毫針及長2 cm艾條。以上諸穴經(jīng)75%酒精嚴格消毒后應有平腕立指針刺手法操作。內(nèi)、外膝眼及鶴頂用30號15寸毫針，內(nèi)、外膝眼向膝中刺入05-1寸，鶴頂直刺05-08寸；余穴用30號2寸毫針直刺1-15寸。刺入穴位后，陰、陽陵泉及足三里行平腕立指針刺手法之補法，余穴行平腕立指針刺手法之瀉法，直至出現(xiàn)酸、麻、重、脹等得氣感后，留針30 min。同時內(nèi)、外膝眼用長2 cm艾條加灸。每日 1 次，10 次為1個療程。

14 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2] 治愈：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常；顯效：臨床癥狀不明顯，關(guān)節(jié)功能明顯改善，能參加日常生活及工作；有效：臨床癥狀緩解，關(guān)節(jié)屈伸活動可，參加日常生活及工作能力有提高；無效：臨床癥狀及體征無改善。

2 結(jié)果

臨床療效 治愈25 例，顯效 20 例，有效10 例，無效 5 例，總有效率917%。

3 典型病例

郭某，女，45歲，2014年7月10日初診。雙膝關(guān)節(jié)反復疼痛1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)脹痛不適，上下樓梯時明顯。患者經(jīng)自行熱敷、貼膏藥后覺癥狀減輕。13年12月患者因受涼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，屈伸不利，夜間痛甚?；颊咦孕袩岱?、貼膏藥后癥狀稍有緩解。后每遇冷天或勞累后癥狀加重?，F(xiàn)患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走困難。以右膝明顯。查體：雙膝關(guān)節(jié)周圍組織腫脹，以內(nèi)外膝眼明顯。關(guān)節(jié)間隙壓痛。雙膝關(guān)節(jié)活動受限。雙膝關(guān)節(jié)X線示：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。診斷：膝痹病。針刺膝八針并內(nèi)外膝眼加灸治療1個療程（10次）后患者雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，疼痛感明顯減輕，屈伸自如。

4 討論

平腕立指針刺手法重在強調(diào)提插捻轉(zhuǎn)針刺手法的組合操作，突破了單一提插、捻轉(zhuǎn)手法的局限，使運針流暢，動作優(yōu)美，控針自如，更將針法與效應相結(jié)合，較好地解決了進針、針下得氣、針端調(diào)氣、單式及復式補瀉針刺手法操作，促使氣至病所，補虛瀉實，獲得良好的針刺效應[3]。另外，在“平腕立指”針刺手法在對健康成人痛閾的影響的研究[4]中，發(fā)現(xiàn)該手法能夠激活鎮(zhèn)痛物質(zhì)、阻斷痛覺，從而減輕疼痛并提高痛閾，具有顯著的鎮(zhèn)痛效應，因此對治療痛證具有優(yōu)勢。而在針灸臨床實踐中，應用該手法治療頸椎病療效肯定，能明顯改善臨床癥狀[5]。

“膝痹病”是以關(guān)節(jié)灼熱、疼痛、重著、屈伸不利或腫大為主要臨床表現(xiàn)。主要因風、寒、濕、熱之邪侵襲，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛，或年老體衰、肝腎不足、脾胃虛損，關(guān)節(jié)筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛；同時也與長期勞損及外傷后遺留有關(guān)。針灸治療膝痹病具有療效佳、節(jié)約經(jīng)濟的優(yōu)勢而越來越受到人們的關(guān)注?！跋グ酸槨睘楣P者治療膝痹病的驗方，膝八針中內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂為經(jīng)外奇穴，其中內(nèi)膝眼祛濕活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；外膝眼清熱消腫，疏通經(jīng)絡(luò)，《圣惠方》：“治膝冷，疼痛不已”；《勝玉歌》：“兩膝無端腫如斗，膝眼三里艾當施”；鶴頂清熱化濕，通利關(guān)節(jié)，主治膝關(guān)節(jié)酸痛，腿足無力。梁丘、足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴。梁丘為胃經(jīng)郄穴，具有寧神定痛的作用，主治膝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，《針灸大成》：“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸，足寒……”；足三里為胃經(jīng)合穴，主治膝痛，下肢痿痹，腳氣，水腫，《通玄指要賦》指出：“三里卻五勞之贏瘦”；“冷痹腎敗，取足陽明之上。血海、陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之腧穴。血海具有祛風除濕，疏經(jīng)活血之功效，主治膝痛及血病等；陰陵泉具有健脾滲濕，益腎固精作用，主治膝痛、水腫等。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴，又為筋會穴，具有疏肝利膽，輸經(jīng)活絡(luò)之功效，主治下肢痿痹，膝髕腫痛，腳氣……，《銅人》云：“治膝伸不得屈，冷痹腳不仁，偏風半身不遂，腳冷無血色”。以上諸穴配伍共奏疏經(jīng)活絡(luò)止痛，達通則不痛之效。配合艾灸，則助以溫經(jīng)通絡(luò)、活血行瘀以止痛。大部分膝痹病患者病久體虛，而邪氣仍潴，總屬虛中夾實，故在針刺操作時補陰、陽陵泉及足三里，而瀉其余局部穴，在祛邪的同時顧護肝脾腎之正氣。

經(jīng)本臨床觀察證實，運用平腕立指針刺手法，取穴“膝八針”，補足三里及陽陵泉、陰陵泉，其余局部穴采用瀉法，治療膝痹病療效肯定，作用迅速，值得推廣。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會骨科學分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28-30

[2]衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：127

[3]高昆，廖映曄，張運等平腕立指直刺手法探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35（3）：11-12

[4]高昆，廖映燁“平腕立指針刺手法”對健康成人痛閾的影響[J].云南中醫(yī)學院學報，2015，38（2）：50-52

[5]高昆，周立華，閆士平平腕立指針刺手法治療頸椎病60例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（4）：57-58