危艷青+向希雄

摘要：明代萬全自古提出小兒“三有余，四不足”，小兒肺脾腎常不足，肺脾不足無以固表則多汗，腎不足則可致遺尿，二癥又皆與心肝有余相關(guān)，且就診患兒逐年增多，故二癥之醫(yī)案有記載之義，向希雄教授長期從事兒科醫(yī)學教研及臨床工作，臨證思路清晰且新穎獨特，辨證準確，用藥靈活，知通經(jīng)典，從醫(yī)30余年來，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其汗證、遺尿醫(yī)案各選1則，與同道共勉。

關(guān)鍵詞：汗證；三有余，四不足；小兒遺尿

中圖分類號：R249 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）10-0102-02

向希雄教授現(xiàn)任湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科主任，碩士研究生導師，從醫(yī)30余年，善于中西醫(yī)結(jié)合治療兒科各種疾病，尤其擅長小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病。對小兒反復咳喘、厭食、腹瀉、汗證、遺尿、腎病綜合征以及紫癜等疾病有自己獨到的見解和方法。筆者有幸追隨向希雄教授學習，現(xiàn)選取向教授兒科醫(yī)案2則作如下闡述，以饗讀者。

1 病案1

患兒李某，男，5歲10個月。2014年4月16日就診。盜汗2年余。2年來患兒夜間汗出較多，以剛?cè)胨瘯r為主，家長訴患兒剛?cè)胨膬扇齻€小時內(nèi)大汗淋漓，伴磨牙、躁動不安，后半夜出汗量減少，喜俯臥位睡覺，另患兒平素大便2日1行，質(zhì)干，呈羊屎狀，偶予開塞露以助通便，小便可，無發(fā)熱、咳嗽、腹痛等不適，納食尚可。舌稍紅，苔白稍膩，脈滑數(shù)。診斷為汗證。治以益氣止汗通便。處以：太子參15 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，云苓15 g，陳皮10 g，法半夏6 g，薏苡仁15 g，白扁豆10 g，浮小麥15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，決明子15 g，火麻仁15 g，五味子6 g，柏子仁15 g，水煎劑5劑，日1劑。2014年4月23日復診，患兒夜間汗出減輕，以前胸、后背為主，磨牙明顯好轉(zhuǎn)，大便較前好轉(zhuǎn)，日1行，質(zhì)軟，小便可，納食欠佳，晨起偶伴噴嚏，流少量黃涕，余無不適。繼用上方加防風6 g，神曲10 g，山楂10 g，連服2周以鞏固療效。

按：盜汗本屬陰虛，然向教授認識到小兒多肺脾常不足，自古明代萬全根據(jù)錢乙的五臟虛實證治，提出小兒“三有余，四不足”之說，即“肝常有余；脾常不足；腎常虛；心常有余；肺常不足。”又在朱丹溪理論的影響下，提出“陽常有余，陰常不足”的觀點。脾為后天之本，生化之源，小兒生機旺盛，發(fā)育迅速，且臟腑功能不足，脾胃負擔比成人相對較重，加之乳食不知自節(jié)，擇食不辨優(yōu)劣[1]，因此小兒脾胃功能易于紊亂，而出現(xiàn)脾胃病，案中患兒大便干結(jié)，2日1行，當辨病位于脾胃而非大腸也。肺為華蓋，外合皮毛，開竅于鼻[2]，小兒肺臟嬌嫩，肌膚不密，加之“脾常不足”，脾虛則不能散精于肺，而肺氣亦弱，衛(wèi)外不顧，故汗出較多。夜間磨牙、躁動不安，責之于心肝，小兒陰常不足，木火同氣，心肝之火易亢，腎陰之水不足，水不制火，心火炎上的生理狀態(tài)，則表現(xiàn)為夜間磨牙、躁動不安。故本案患兒病位主要責之于肺脾，但與心、肝、大腸相關(guān)。方取六君子湯健脾益氣之意，又取參苓白術(shù)散補脾養(yǎng)肺之要，且以太子參取代原方之黨參，清補之意，滋而不燥，取其生津潤肺之功，并加用黃芪既可助參補氣健脾，又可益衛(wèi)固表而止汗。太子參、黃芪、白術(shù)補肺脾益氣而達到止汗之功，五味子、浮小麥斂汗，半夏、白扁豆、薏苡仁燥濕健脾，以防濕困脾胃而大便粘滯不爽，柏子仁、火麻仁、決明子潤腸通便，煅龍骨、煅牡蠣斂汗平肝安神，諸藥合用共奏益氣斂汗通便兼以安神之功，故此案患兒藥到病除，后加防風固表，神曲、山楂健脾胃消食，繼服2周，病愈。

2 病案2

患兒夏某，女，7歲5個月。2015年5月7日就診。遺尿1年余。家長訴經(jīng)常遺尿，每日均遺，夜間難喚醒，白天小便正常，不伴尿痛，納尚可，余無不適。舌紅，苔中部黃膩，脈滑。診斷為遺尿，腎虛兼濕型。治以調(diào)補心腎，固澀止遺。處以：益智仁15 g，烏藥10 g，桑螵蛸10 g，炙麻黃6 g，菟絲子15 g，金櫻子15 g，枸杞子15 g，黃柏10 g，滑石15 g，通草6 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，水少濃煎，服藥均應在睡前2 h以上，服藥期間，囑患兒白天不宜過度玩耍，以免夜間疲勞貪睡，晚飯后注意控制飲水量，并囑家長臨睡前提醒患兒排尿，入睡后按時喚醒1或2次，從而逐步養(yǎng)成自行排尿的習慣[3]。服3劑，患兒舌苔轉(zhuǎn)為薄黃，夜間遺尿頻次減少，再服4劑，家長訴夜間喚醒患兒自行小便1次，方可入睡至天明不再遺尿，后來復診，加用茯神10 g，連服1周后，患兒遺尿病瘥，后隨訪未再復發(fā)。

按：遺尿是指5歲以上小兒睡中小便自遺，醒后方覺的一種疾病，為小兒常見病，輕重不一，病程不一，部分患兒纏綿難愈，治療困難，也有持續(xù)多年至青春期自愈者[4]。臨床反復發(fā)作，中醫(yī)治療本病有較好的療效[5]。小兒遺尿癥屬“遺尿范疇”，《素問·宣明五氣論》中已有“膀胱不約為遺尿”的記載。歷代醫(yī)家認為本病發(fā)生為先天稟賦不足，素體虛弱，腎氣不足，下元不固；或因后天失于調(diào)養(yǎng)，肺脾氣虛，氣虛及腎，導致腎虛；或因肝主疏泄功能失調(diào)所致，肝主疏泄，可調(diào)暢氣機，通利水道，且足厥陰肝經(jīng)繞陰器，至少腹，若肝經(jīng)熱下注，可使決瀆開合失司從而引起遺尿；或心腎不交，水火不濟，心志不能下達于腎，腎虛不能主水，則膀胱不能固其水液[6]。綜上可見，遺尿一證，不僅與腎和膀胱相關(guān)，同時涉及肺、脾、肝、心、三焦、小腸等臟腑[7]。正如《素問·經(jīng)別別論篇》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵8]向教授認為遺尿一病本虛標實，且以虛證居多，本案患兒病程已久當屬本虛，而苔中部黃膩，脈滑乃實證之征象，故本案即為本虛標實之證，治當虛實兼顧。方取桑螵蛸散交通心腎之義，縮泉丸溫腎止遺之要，桑螵蛸補腎助陽，固精縮尿；枸杞子滋補肝腎，金櫻子固精縮尿，益智仁溫腎暖脾，固精縮尿[9]，烏藥溫振脾腎氣化，使腎氣足，膀胱固，氣化復常，菟絲子補腎固精，遠志、石菖蒲、茯神開心竅、安心神與上列補腎藥同用，有交通心腎的作用[10]；黃柏、滑石、通草清下焦?jié)駸幔焦沧嘟煌ㄐ哪I，固精止遺兼清濕熱之效。另有學者認為小兒遺尿是因為神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力下降所致，因此治療可以刺激神經(jīng)中樞為主導。麻黃所含的麻黃堿有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，如大劑量使用能興奮大腦皮質(zhì)層和皮層下中樞，從而加強膀胱三角肌和括約肌的張力，使主動抑制排尿成為可控。此外，麻黃還能延緩睡眠深度，使其神經(jīng)活動處于激勵的狀態(tài)，提高大腦對夜尿警覺點的興奮性，這同樣能增加膀胱三角肌和括約肌的張力，最終聯(lián)合作用強制神經(jīng)系統(tǒng)加強控制，避免遺尿的發(fā)生[11]。

3 結(jié)語

汗證、小兒遺尿均屬兒科常見病，且近年來患病率呈增高的趨勢，逐漸受到廣大家長和醫(yī)護人員的重視。向希雄教授認為汗證、小兒遺尿的發(fā)生皆與肺、脾、腎相關(guān)，又與心、肝有著密切的聯(lián)系，其中汗證以肺脾為主導，小兒遺尿以腎為主導，這些也體現(xiàn)了小兒“三有余，四不足”的理論，向教授臨床在“小兒肺脾腎常不足，心肝有余”理論的指導下，根據(jù)每個患兒的具體病情，從補肺健脾益腎兼顧調(diào)心疏肝之法，辨治汗證與小兒遺尿，每獲奇效。

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