王麗榮+馬曉燕

摘要：通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從病因病機(jī)、辨證論治、單味藥、中藥外治法幾個(gè)方面對(duì)近些年來(lái)中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究概況進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭有可靠療效，臨床能延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，臨床效果頗佳。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；慢性腎衰；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R6925 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2017）10-0081-03

慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病（CKD）遷延不愈、不斷惡化進(jìn)展至晚期的綜合病癥。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物游留，同時(shí)伴有水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等。此病病程纏綿，死亡率高，患者的生存質(zhì)量和人類健康受到了嚴(yán)重的影響，中醫(yī)藥治療慢性腎衰具有良好的效果。

1 慢性腎衰中醫(yī)病因病機(jī)

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)慢性腎衰的病名，根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬為中醫(yī)“關(guān)格”、“水腫”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，在中醫(yī)經(jīng)典中均有論述，皆于脾腎有關(guān)，脾腎兩虛易致濁毒內(nèi)蘊(yùn)。腎主氣化，為先天之本，脾主運(yùn)化，為后天之本，由于先天稟賦不足、飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷或久病不愈等原因累及脾腎，導(dǎo)致先天與后天功能失常，水液代謝障礙，則生水濕；濕邪久蘊(yùn)則生痰；“久病入絡(luò)”則生瘀；濕、痰、瘀之邪不得祛除，久居體內(nèi)而成毒?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，故慢性腎衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證。然近代醫(yī)家對(duì)慢腎衰病因病機(jī)的理解卻不盡相同。劉渡舟[1]認(rèn)為慢性腎衰的形成，乃是脾腎兩臟清陽(yáng)不升，而濕濁之邪下注于腎，腎失氣化，濁毒內(nèi)停，最終形成慢性腎衰，變證叢生。任繼學(xué)[2]認(rèn)為慢性腎衰是因毒邪損傷腎絡(luò)，腎絡(luò)所到之處，氣血不充，隧道不暢，腎絡(luò)受阻，而致使腎失封藏，不能約束腎精之閉藏，精血反而外溢。張大寧[3]教授認(rèn)為慢性腎臟病有四大病機(jī)關(guān)鍵，即虛、瘀、濕、逆相互夾雜，以腎氣衰敗，腎虛血瘀為本；濕邪內(nèi)阻、濁毒犯逆為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。黃文政[4]老師認(rèn)為慢腎衰的病因病機(jī)是脾腎兩虛，陰陽(yáng)氣血不足，氣化升降失常而致濁邪潴留，壅塞三焦。黃師認(rèn)為中焦脾胃是其病機(jī)之關(guān)鍵。

2 辨證論治

關(guān)于慢性腎衰的辨證分型較多，缺乏客觀、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大部分應(yīng)用的是2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的“慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）診療方案”[5]，將慢性腎衰分為正虛型和邪實(shí)型。正虛型包括：脾腎氣虛：自擬補(bǔ)脾益腎方，脾腎陽(yáng)虛：方選實(shí)脾飲合腎氣丸加減，肝腎陰虛：方選參芪地黃湯加減，氣陰兩虛：方選六味地黃湯合二至丸加減，陰陽(yáng)兩虛：方選金匱腎氣丸合二至丸加減。邪實(shí)型包括：濕濁證：常推薦使用法半夏、薏苡仁等，濕熱證：常推薦大黃、竹茹、黃芩、枳實(shí)等，水氣證：推薦藥物土茯苓、酒大黃等，血瘀證：推薦藥物桃仁、川芎等，濁毒證：推薦藥物大黃、積雪草。此外，各醫(yī)家根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，對(duì)慢性腎衰的辨證論治理解不盡相同，聶莉芳[6]教授根據(jù)慢性腎衰病理演變，將其分為虛損期和關(guān)格期，虛損期注重益氣養(yǎng)陰，方用參芪地黃湯加味；關(guān)格期，突出調(diào)理脾胃，方以香砂六君子湯加減。張琪[7]將本病分為早期、中期、晚期，早期以健脾補(bǔ)腎為主，用脾腎雙補(bǔ)方（黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、何首烏、仙茅、枸杞子等）治療，中期以補(bǔ)瀉兼施為主，用扶正化濁活血湯（人參、白術(shù)、菟絲子、熟地黃、大黃、草果、半夏、桃仁、赤芍等）治療，晚期以瀉濁解毒為主，用化濁湯（大黃、黃芩、黃連、草果、陳皮、半夏、生姜等）治療。陳以平[8]認(rèn)為腎臟病應(yīng)分三焦論治，上焦證應(yīng)以辛散苦降，芳香宣化之品，重在順應(yīng)肺之宣降之性，開(kāi)胸中郁結(jié)之氣，藥用麻黃、荊芥、桑白皮、蟬蛻、杏仁、炙枇杷葉、旋覆花佩蘭、藿香、蘇葉等。中焦證以辛開(kāi)苦降，疏肝利膽之品，功在辛開(kāi)脾滯助脾運(yùn)，苦降胃逆燥濕邪，藥如半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、枳實(shí)、黃芩、黃連、黃芩、黃連等。下焦證應(yīng)以淡滲涼清，辛通溫運(yùn)之品，重在助腎與膀胱氣化，滲利下焦?jié)駸嶂?，藥用通草、茯苓皮、豬苓、車前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、山梔、烏藥、桂枝、制附子等。

3 單味

31 黃芪 黃芪是中醫(yī)治療慢性腎臟病方藥中必不可少的一味中藥，其性味甘，微溫，歸脾肺二經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，益胃固表，脫毒生肌，利水消腫之效，《珍珠囊》曰：“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！薄侗静輩R言》載其能“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也”。黃芪作為慢性腎衰治療之要藥，取其補(bǔ)中益氣之力甚之意。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、擴(kuò)張外周動(dòng)脈和血管、降壓、降低血小板的黏附力、減少血栓形成的作用[9]。

32 冬蟲(chóng)夏草 天然冬蟲(chóng)夏草具有益腎補(bǔ)肺，止血化痰的功效。用于久咳虛喘，勞嗽咯血，陽(yáng)痿遺精，腰膝酸痛?！侗静輳男隆酚涊d冬蟲(chóng)夏草“保肺益腎，止血化痰，已勞嗽”。《藥性考》記載：“秘精益氣，專補(bǔ)命門?！盵10]

33 大黃 大黃被中醫(yī)界認(rèn)為是治療慢性腎衰最有效的單味中藥，《本經(jīng)》曰其能“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，滌蕩腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃中含有大黃素，具有誘導(dǎo)腎細(xì)胞凋亡，防止腎纖維化，抗氧化、清除自由基，調(diào)節(jié)血脂異常代謝，抑制炎癥反應(yīng)，利尿等作用[11]。

4 外治法

41 灌腸 中藥灌腸法，此療法的中醫(yī)理論源于《素問(wèn)》中“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，是仿腹透原理，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱為“腸道透析”，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[11]，直腸黏膜的吸收能力較強(qiáng)，門靜脈可以將藥物吸收入血，從而發(fā)揮作用。此外，藥液在腸道內(nèi)的對(duì)流、彌散及超濾等作用，可以清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，而使腸道吸收有益物質(zhì)，中醫(yī)將其作用稱之為通腑泄?jié)?。郭恩綿[12]教授自擬降氮煎劑，藥物組成為：丹參30 g，煅牡蠣30 g，蒲公英30 g，白頭翁30 g，大黃50 g，紅花25 g，附子20 g，濃煎取汁，保留灌腸，以達(dá)通腑泄?jié)?，祛除濕濁毒邪之功，取得良好療效。陳麗巍[13]隨機(jī)平行對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，治療組降氮煎劑灌腸治療效果明顯優(yōu)于西藥前列地爾治療組（P<005）。牛立新[14]除一般治療外，對(duì)治療組加用中藥灌腸方（鍛牡頓、制附子、大黃、公英為主，隨證加減）保留灌腸治療慢腎衰，治療組有效率（860%）明顯高于對(duì)照組的有效率（6364%），且治療后血肌巧及尿素氮較對(duì)照組明顯下降。endprint

42 藥浴和熏蒸 皮膚的毛細(xì)血管非常豐富，有上百萬(wàn)個(gè)汗腺，類似于透析膜，故中藥藥浴和熏蒸又稱之為“皮膚透析”，是治療慢性腎功能衰竭的輔助療法之一，具有療效好，安全性高，無(wú)毒副作用等特點(diǎn)。對(duì)于慢腎衰皮膚瘙癢、水腫等癥有較好療效，皮膚瘙癢、水腫是因腎臟排毒能力下降，毒素不能排出體外，毒素蘊(yùn)于肌表所致。中藥藥浴和熏蒸均通過(guò)“汗”法將毒邪“攻”出體外?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“開(kāi)鬼門，潔凈府”。鬼門即為汗孔，開(kāi)鬼門就是發(fā)汗之意。劉萊萊[15]選用辛散開(kāi)泄之細(xì)辛、白芷、川芎、麻黃。以達(dá)到“其有邪者，漬形以為汗”之功效。馬進(jìn)[16]教授運(yùn)用中醫(yī)的整體觀，辨證論治，善用辛宣透散，祛濕解毒之品，如麻黃，桂枝，荊芥，防風(fēng)，地膚子，土茯苓，白鮮皮等。煎煮或熱水浸泡，囑患者浸浴約半小時(shí)，微微發(fā)汗即出，其臨床應(yīng)用效果顯著。王春芳[17]觀察88例慢性腎衰患者，將其分為觀察組和對(duì)照組，兩組均用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用中藥藥浴治療，結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。宋麗娜[18]等通過(guò)對(duì)2014年10月前發(fā)表的關(guān)于中藥藥浴治療CKD的文獻(xiàn)檢索并分析，得出結(jié)論：92篇文獻(xiàn)中共記載8856例病例，其治療有效率均較高。

43 貼敷 貼敷是將藥物貼于治療穴位，通過(guò)皮膚的滲透作用，使藥物通過(guò)穴位刺激經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療疾病的目的。劉旭生[19]采用甘遂研制成末，貼于神闕穴，具有緩下逐水之功，用于治療腎臟引起的難治性的水腫。何學(xué)紅[20]教授臨床應(yīng)用菟絲子、佩蘭、元胡等制成中藥貼劑，選取雙側(cè)三陰交、雙側(cè)腎俞等穴位，收效良多。董志剛[21]采用自制中藥貼敷劑，董師將所選中藥研制成細(xì)粉，用生姜汁和蜂蜜按一定比例調(diào)成膏劑，貼于雙側(cè)肺腧、雙側(cè)腎俞、雙側(cè)大腸腧、雙側(cè)三陰交，雙側(cè)足三里等穴位，用于臨床治療慢腎衰，其療效受到患者一致好評(píng)。張麗霞[22]等通過(guò)復(fù)元四紅散（方劑組成為丹參 50 g，乳香、沒(méi)藥各 15 g，生甘草 10 g，紅花、紅藤、赤芍，川芎、川烏、生大黃各 30 g），研末混合，貼敷于雙腎腧穴，以治療慢性腎功能衰竭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：總有效率觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

44 針灸 慢性腎衰患者多以脾腎虛損為本，且臨床多兼水濕、瘀血、濁毒之邪，針灸療法可以通過(guò)針刺相應(yīng)的穴位來(lái)達(dá)到疏通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)理臟腑，通利三焦水道及溫補(bǔ)腎氣的治療目的，臨床上通常取腎俞穴、足三里、三陰交、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等穴位針刺以補(bǔ)益脾腎、化瘀通絡(luò)、利濕泄?jié)?。同時(shí)可選關(guān)元、神闕、氣海、足三里等穴位艾灸以溫經(jīng)扶陽(yáng)，扶正以祛邪，從而改善患者腎功能和臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[23-24]。宋艷芳[25]應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法于臨床試驗(yàn)中，應(yīng)用溫針灸治療慢性腎衰竭患者，有效改善了患者上腹部不適等消化道癥狀?，F(xiàn)代研究也已證實(shí)[26]，針刺可使血管緊張素水平下降、出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而改善腎小球內(nèi)膜高壓力和高灌注狀態(tài)而減少尿蛋白的漏出，還能夠抑制腎小球系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)擴(kuò)張，從根本上延緩腎臟結(jié)構(gòu)的改變，實(shí)現(xiàn)對(duì)靶器官的保護(hù)作用，這也是針刺療法能夠改善腎功能預(yù)后的主要作用機(jī)制。

5 小結(jié)

慢性腎衰最終都會(huì)發(fā)展至尿毒癥階段，其病變是不可逆轉(zhuǎn)的，通過(guò)中醫(yī)藥治療，多途徑給藥，能夠降低肌酐、尿素氮等指標(biāo)，緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，可以延緩、推遲其進(jìn)展。大量的研究表明，中醫(yī)藥治療慢性腎衰療效顯著。臨床工作中應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，為腎臟病患者帶來(lái)福音。

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