涂滿梅，辛萍，余英，李翠

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

早產(chǎn)兒PICC兩種置管途徑的有效性及安全性分析

涂滿梅，辛萍，余英，李翠

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

目的 探討早產(chǎn)兒PICC兩種置管途徑的有效性及安全性。方法 選擇2014年1月～2015年10月本院早產(chǎn)兒病房行PICC置管的153例早產(chǎn)兒，根據(jù)其置管途徑不同進行分組，將采用上肢靜脈置管的76例早產(chǎn)兒作為對照組，采用下肢靜脈置管的77例早產(chǎn)兒作為觀察組，對比兩組患兒PICC置管時出血量、操作時間、留置時間、一次置管成功率、異位發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患兒置管時出血量、操作時間及留置時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組一次置管成功率及異位發(fā)生率分別為76.6%、6.5%，均明顯優(yōu)于對照組51.3%、39.5%（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，明顯低于對照組14.5%（P＜0.05）。結(jié)論 早產(chǎn)兒經(jīng)下肢靜脈PICC置管有效性及安全性高，值得臨床推廣。

早產(chǎn)兒；PICC；置管途徑

早產(chǎn)兒吮吸功能差，常無法通過經(jīng)口喂養(yǎng)提供所需營養(yǎng)，或者部分伴有腸梗阻、腸閉鎖等先天性消化道疾病需要禁食，為了維持營養(yǎng)必須建立有效靜脈通路，而早產(chǎn)兒血管壁薄、脆性高，臨床常采用PICC置管，在輸注藥物以及補充營養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用[l-2]。本研究對153例PICC置管早產(chǎn)兒的資料進行對比分析法，主要探討PICC上肢及下肢靜脈置管途徑的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機抽樣法選擇2014年1月～2015年10月在本院早產(chǎn)兒病房住院且行PICC置管的153例早產(chǎn)兒為研究對象。根據(jù)其置管途徑不同進行分組，將采用上肢靜脈置管的76例早產(chǎn)兒作為對照組，采用下肢靜脈置管的77例早產(chǎn)兒作為觀察組。對照組男40例，女36例，胎齡25～33周，平均胎齡（29.2±2.1）周；置管體質(zhì)量0.5～1.7 kg，平均（1.2±0.2）kg。觀察組男41例，女36例，胎齡25～34周，平均胎齡（29.6±2.2）周；置管體質(zhì)量0.76～1.65 kg，平均（1.1±0.3）kg。兩組早產(chǎn)兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 置管前，醫(yī)護人員主動與患兒家屬溝通，使其了解PICC置管的必要性。取得家屬同意簽字后，由具備PICC置管資質(zhì)的護士進行，操作中均采用新生兒專用1.9FrPICC導(dǎo)管，將患兒置于已預(yù)熱好的遠紅紅外輻射床。對照組患兒采用上肢靜脈置管，首選貴要靜脈。穿刺時，將患兒手臂外展呈90°并保持水平，測量預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再折向下0.5～1 cm的長度。按置管流程規(guī)范操作，以穿刺點為中心進行常規(guī)消毒，用預(yù)沖導(dǎo)管后根據(jù)測量長度進行切割，穿刺見回血后調(diào)整角度再進少許，按壓穿刺鞘前端血管并將針芯完全撤出，固定穿刺鞘將導(dǎo)管緩慢送入血管，在導(dǎo)管送至肩部時，助手將患兒面部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，退出導(dǎo)入鞘后用無菌紗布按壓穿刺點止血后固定封管，并予攝X線定位。觀察組患兒采用下肢靜脈置管，首選大隱靜脈。穿刺時，將患兒穿刺側(cè)下肢放平，測量預(yù)穿刺點沿靜脈走向腹股溝至臍至劍突的長度，按照操作流程穿刺并將導(dǎo)管送入預(yù)測長度，無需變換體位，其它步驟同對照組。

1.2.2 維護方法 穿刺后第1天將去除按壓止血紗布，更換透明敷貼，同時注意觀察穿刺點是否出現(xiàn)滲血、紅腫、感染等情況；每天對患兒的兩側(cè)肢體圍長進行測量，并同時注意觀察穿刺肢體是否出現(xiàn)增粗或者是靜脈炎狀況，出現(xiàn)異常要及時向醫(yī)生反饋，積極采取措施進行干預(yù)。另外每個周患者至少更換1次透明敷貼及正壓接頭，出現(xiàn)污染等現(xiàn)象時要遵照護理要求及時進行處理；靜脈輸液過程中，要根據(jù)患者對藥物的耐受情況合理進行輸液速度控制，一般以3～36 mL/h為宜；對于持續(xù)輸液患兒采用預(yù)沖式導(dǎo)管按q 8 h脈沖式?jīng)_管，在兩種藥物之間、出現(xiàn)回血等情況時須脈沖式?jīng)_管，停止輸液時用10 u/mL肝素鹽水正壓封管；嚴禁使用小于10 mL注射器進行沖封管。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄對比兩組患兒置管時出血量、操作時間以及留置時間。②統(tǒng)計兩組患兒一次置管成功率以及異位發(fā)生率。③比較兩組并發(fā)癥（導(dǎo)管斷裂、堵管、靜脈炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究中所得數(shù)據(jù)均采用SSPS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管時出血量、操作時間及留置時間對比 觀察組患兒置管時出血量、操作時間及留置時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒置管時出血量、操作時間以及留置時間對比（±s）

表1 兩組患兒置管時出血量、操作時間以及留置時間對比（±s）

P值＜0.05＜0.05＜0.05項目置管時出血量（mL）操作時間（min）留置時間(min)對照組（n=76）1.9±0.6 34.8±10.9 17.5±4.6觀察組（n=77）1.0±0.4 22.6±8.7 23.0±4.3 t值4.257 6.248 5.524

2.2 一次置管成功率以及異位發(fā)生率對比 觀察組一次置管成功率及異位發(fā)生率分別為76.6%（59/77）、6.5%（5/77），均明顯優(yōu)于對照組51.3%（39/76）、39.5%（30/76），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.054、7.935，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，較之對照組14.5%對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.024，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是臨床常見有創(chuàng)性操作，近年來隨著導(dǎo)管制作材料以及型號不斷改良，早產(chǎn)兒使用PICC置管機率逐步增長，因其可以建立可靠靜脈通路，也可有效減輕患兒反復(fù)穿刺的痛苦，是新生兒重癥監(jiān)護病房常見的治療方式[3-4]。相對傳統(tǒng)置管方法而言，PICC置管具有“操作簡單、成功率高、耐高滲”等優(yōu)勢，但是其仍屬于侵入性操作，過程中可能會產(chǎn)生疼痛等不適感，造成早產(chǎn)兒常出現(xiàn)“哭鬧不止、躁動、體位變換”的現(xiàn)象影響置管成功率，也可導(dǎo)致穿刺點出血、異位[5]。

PICC置管途徑較多，其中粗直靜脈較為常用，上肢靜脈暴露不明顯且體表位置不清晰，穿刺過程中定位較為困難，再加之鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈匯合處存在靜脈角，置管使容易誤入頸內(nèi)靜脈、胸廓內(nèi)靜脈。下腔靜脈是最粗直靜脈干，由左右髂骨靜脈匯合而成，經(jīng)研究證實，當(dāng)導(dǎo)管尖端處于腎靜脈上方或者下方，其導(dǎo)管留置時間、腸外營養(yǎng)輸注時間、并發(fā)癥發(fā)生率幾乎較為相似，因此可認為下肢靜脈置管具有可行性，與導(dǎo)管尖端在右心房以下的下腔靜脈上部置管同等安全[6]。相對上肢靜脈而言，下肢靜脈粗直且體表位置較為明顯，更利于操作者定位及穿刺。另外在操作過程中，可沿下肢靜脈即可直線注入深靜脈送至下腔靜脈中上段，簡單方便。腎門是腎動脈、靜脈以及淋巴管等出入的部位，體表投影于豎脊肌外側(cè)緣與第12肋夾角內(nèi)，一般認為，在下腔靜脈置入導(dǎo)管其尖端在除第12胸椎以及第1胸椎外的第5腰椎以上指右心房入口下腔靜脈內(nèi)均屬于安全范疇，而早產(chǎn)兒上腔靜脈長度較短，于下腔靜脈選擇大隱靜脈進行穿刺置管，其導(dǎo)管尖端定位范圍相對更大，很容易穿刺成功[7]。當(dāng)然臨床還可經(jīng)肘正中靜脈及頭靜脈進行穿刺置管，但操作過程中容易穿刺失敗、異位且送管難度較高，容易給護士造成心理壓力，也給患兒造成了極大的不適感[8]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患兒置管時出血量、操作時間以及留置時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明經(jīng)下肢靜脈置管創(chuàng)傷小、操作更為簡單，且后期留置及使用壽命長，對于護患均較有利。此外觀察組患兒一次置管成功率及異位發(fā)生率分別為76.6%、6.5%，提示下肢大隱靜脈PICC置管一次成功率較高，且不容易異位，可作為早產(chǎn)兒PICC置管的首選血管。另外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，明顯低于對照組14.5%（P＜0.05），可見下肢靜脈置管安全性好，不易造成堵管、靜脈炎等癥狀。

綜上所述，早產(chǎn)兒經(jīng)下肢靜脈PICC置管有效性及安全性高，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.083